楊輝

2022-12-07《關(guān)于進一步優(yōu)化落實新冠肺炎疫情防控措施的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機制綜發(fā)〔2022〕113號）發(fā)布，2022-12-26《關(guān)于印發(fā)對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”總體方案的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機制綜發(fā)〔2022〕144號）發(fā)布，中國的新型冠狀病毒感染疫情防控進入新階段。與此同時，中國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨嚴峻挑戰(zhàn)。感染人數(shù)突增、重癥患者數(shù)量明顯增多、醫(yī)護人員大面積感染等問題出現(xiàn)，大部分醫(yī)療資源被優(yōu)先分配給新型冠狀病毒感染者的緊急服務(wù)，大多數(shù)醫(yī)護人員和醫(yī)療設(shè)施被分配給針對感染者的臨床服務(wù)。

國際上一些國家經(jīng)歷過新型冠狀病毒感染病例數(shù)量激增的情況，并導(dǎo)致了慢性病管理的部分或完全中斷，包括對高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病的管理，特別是需要醫(yī)生當面為患者提供的診療、檢查/檢測等服務(wù)[1]。檢查、診斷、轉(zhuǎn)診、擇期手術(shù)等的延遲，導(dǎo)致患者處于長期疼痛、焦慮和病情惡化的狀態(tài)。在新型冠狀病毒感染峰期，不少國家的慢性病管理系統(tǒng)甚至處于“休克”狀態(tài)。但疫情也催生和促進了某些服務(wù)形式的發(fā)展，如各國的遠程醫(yī)療得到了長足發(fā)展，使得包括遠程醫(yī)療在內(nèi)的就診總數(shù)沒有明顯減少，電子處方的普及也讓患者用藥幾乎沒有發(fā)生變化[2-3]。但這并不代表問題得到了解決。慢性病患者因感染新型冠狀病毒而患重癥的風險增加，以往定期的“面對面”就診減少，使得原有疾病容易惡化；慢性病管理的常規(guī)篩查及預(yù)防服務(wù)等被暫停。

疫情防控期間，醫(yī)療資源從常態(tài)醫(yī)學(xué)服務(wù)向疫情相關(guān)的疾病和人群轉(zhuǎn)移。因為疫情導(dǎo)致居民行動受限、藥物供應(yīng)限制/不足、診斷和治療斷續(xù)、自我監(jiān)測中斷、患者擔心就診期間被感染等問題，各國都出現(xiàn)了不同程度的常規(guī)醫(yī)療服務(wù)減少的情況。如今，一些國家雖然已經(jīng)度過感染峰期，但基層醫(yī)療和醫(yī)院服務(wù)也許還要過一段時間才能恢復(fù)到從前，這是因為疫情防控造成了大量病例積存。疫情下的慢性病管理似乎變得更加復(fù)雜，而且居民不健康飲食和缺乏鍛煉的情況增多，疫情后的“長新冠”問題也應(yīng)該得到重視[4]。新型冠狀病毒感染疫情還沒有結(jié)束，病毒變異后感染的大多數(shù)患者是輕癥，可由基層全科醫(yī)生提供病情評估和健康管理服務(wù)，因此基層醫(yī)療的工作壓力增加。

雖然很多醫(yī)學(xué)界同仁極力尋找機會讓醫(yī)療系統(tǒng)從疫情中“康復(fù)”，但醫(yī)療系統(tǒng)回到過去似乎很難，必須要做的是醫(yī)療系統(tǒng)和服務(wù)的“翻新”。當然，這并非從零開始，而是可以借鑒以往的經(jīng)驗、國際的經(jīng)驗，在為患者提供更好的服務(wù)之前，先把醫(yī)療系統(tǒng)完善起來。從零星做法和他人經(jīng)驗中學(xué)習，最好的方式是開展科學(xué)研究和社區(qū)試驗。

◆自我管理

疫情期間和之后，慢性病自我管理比以往更重要。然而慢性病自我管理并非把責任全部推給患者，而是在醫(yī)患伙伴關(guān)系基礎(chǔ)上開展團隊工作。自我管理、醫(yī)患伙伴、團隊工作，這些都不是新概念，但需要在新的態(tài)勢下研究如何運用這些來應(yīng)對挑戰(zhàn)。新型冠狀病毒感染疫情及其防控廣泛地影響了基層健康服務(wù)工作者的身心健康，雖然既往有關(guān)于醫(yī)護身心健康（特別是職業(yè)倦怠問題）的研究[5]，但目前對基層衛(wèi)生人力的政策支持和實際支持仍不夠。

◆主動服務(wù)

在強化自我管理的同時，為復(fù)雜和高需要的慢性病患者提供主動服務(wù)是基層醫(yī)療的安全策略。血糖控制不佳的糖尿病患者、血壓控制不佳的高血壓患者、慢性阻塞性肺疾病患者、老年綜合征患者是應(yīng)提供主動服務(wù)的對象。識別復(fù)雜和高需要的慢性病患者，特別是“靜默”（缺乏感知需要和表達需要）者和弱勢（含社會剝奪、社交孤立、社會經(jīng)濟地位處于弱勢）群體是開展主動服務(wù)的第一步。應(yīng)用老年綜合評估遴選出服務(wù)對象所需的優(yōu)先項目，對分層管理和實現(xiàn)“以患者為中心”至關(guān)重要。復(fù)雜慢性病患者的管理更需要團隊工作，全科醫(yī)護、專科顧問、協(xié)療人員與患者及家屬共同制定、實施計劃，可以降低患者的病情惡化風險，維護患者生活質(zhì)量。

◆遠程醫(yī)療

國際經(jīng)驗表明，在新型冠狀病毒感染疫情防控期間，通過電話/視頻就診在保持慢性病相關(guān)服務(wù)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性上發(fā)揮了重要作用[3-4]。疫情防控期間，一些國家放寬了對遠程醫(yī)療的準入要求，并將該類服務(wù)納入醫(yī)療保險報銷范圍，從而讓遠程醫(yī)療迅速擴張。遠程醫(yī)療在今后的使用和發(fā)展值得研究：其具有明顯優(yōu)勢，如可提高服務(wù)的連續(xù)性、可實現(xiàn)對慢性病患者基本指標的監(jiān)測、智能應(yīng)用、能鏈接可穿戴/家庭醫(yī)療監(jiān)控設(shè)備等；但其也存在一定問題，其并非對每位患者都是同樣有效的，在身體檢查和醫(yī)患交流上無法取代“面對面”看診，且虛擬看診存在不公平問題[6]，而公平和溝通等正是全科醫(yī)療服務(wù)的特長。

◆社會連接

新型冠狀病毒感染疫情政策和服務(wù)的調(diào)整，對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)提出了重建社會信任和社區(qū)連接的迫切要求。疫情防控帶來的挑戰(zhàn)打破了醫(yī)學(xué)界固有的職業(yè)壁壘，使其走向與社區(qū)資源更多的融合和配合。黨群組織、社區(qū)小組、公安治安等，與基層醫(yī)療形成了更緊密的合作和協(xié)同關(guān)系。醫(yī)療資源與外部的社區(qū)資源融合，對慢性病管理來說是好消息，這在一定程度上緩解了醫(yī)療資源不足的問題，但更重要的是，這可以改善慢性病管理的社區(qū)支持和家庭支持。以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)的全科醫(yī)學(xué)，更應(yīng)該加強醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)歸屬，并強化基層服務(wù)的社區(qū)連接。

◆完善機制，特別是醫(yī)療服務(wù)的補償機制

與醫(yī)護人員不足這一壓力同時存在的，是補償機制的不健全。因為疫情造成的基層服務(wù)利用率明顯下降，加上疫情防控成本的增加、人力資源從臨床服務(wù)向疫情防控工作的應(yīng)急式轉(zhuǎn)移，使基層醫(yī)療一直承受著財務(wù)壓力，并增加了系統(tǒng)不可持續(xù)的風險[7]。在缺乏機制的情況下，慢性病管理就是機會性的。如果慢性病系統(tǒng)管理和團隊管理缺乏資金支持，或沒有明確的服務(wù)補償機制，那么出現(xiàn)危機時首先被擱置的就是慢性病管理計劃。

新型冠狀病毒感染疫情高峰終將過去，而“慢性病海嘯”則有增無減、只升不降。無論是初級預(yù)防，還是二級預(yù)防、三級預(yù)防，全科醫(yī)學(xué)始終堅守在傳染病和慢性非傳染性疾病的防線上。新型冠狀病毒感染疫情凸顯了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的不足，特別是結(jié)構(gòu)問題，只有“強基層”“重全科”才能抵御疫情、急慢兼顧。疫情對居民醫(yī)療服務(wù)需要的影響長期存在，這提示應(yīng)該比以往更大力度地加強初級保健能力、完善政策和環(huán)境支持，以確保現(xiàn)在和未來有可持續(xù)的基層慢性病管理服務(wù)。應(yīng)做好準備，避免讓慢性病管理再次受到疫情等突發(fā)事件的沖擊，并在新型冠狀病毒感染疫情長期存在的情況下，探討如何全面升級初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)。這些都需要持續(xù)的研究和試驗，通過學(xué)習和創(chuàng)新，尋找社區(qū)慢性病管理的解決方案。