崔立有,惠斌

上海健康醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 (上海 201318)

患者在使用藥物的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種可能的結(jié)果,雖然大多數(shù)患者能從藥物治療中獲益,但有時(shí)也存在其他的可能性,這些在藥物使用過(guò)程中出現(xiàn)的偏離預(yù)期的結(jié)果即為藥物相關(guān)問(wèn)題(Drug-Related Problem,DRP),例如不合理藥物選擇、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用等[1]。藥物相關(guān)問(wèn)題可能與藥物或患者本身有關(guān),也可能是處方錯(cuò)誤或用藥錯(cuò)誤造成,最終會(huì)影響藥物的療效或用藥安全性,可能對(duì)患者造成傷害。此外,藥物相關(guān)問(wèn)題常會(huì)造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi),增加患者醫(yī)藥費(fèi)支出,增加國(guó)家為防治DRP的醫(yī)療費(fèi)用支出。

解決藥物相關(guān)問(wèn)題的判斷性服務(wù)編碼系統(tǒng)(AABBCC codes)已不能完全適用于現(xiàn)今醫(yī)藥環(huán)境。目前臨床上廣泛被使用的歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟(Pharmaceutical Care Network Europe,PCNE)分類(lèi)系統(tǒng)是當(dāng)前國(guó)際上解決藥物相關(guān)問(wèn)題的最有效方法之一。但是我國(guó)藥學(xué)服務(wù)中的藥物相關(guān)問(wèn)題的研究還比較欠缺,借鑒國(guó)外成熟的方法有助于提高國(guó)內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的水平[2],尤其是在臨床藥學(xué)教學(xué)中需要加大國(guó)際上對(duì)藥物相關(guān)問(wèn)題研究?jī)?nèi)容的教學(xué),通過(guò)銜接導(dǎo)入方式,讓學(xué)生更能了解未來(lái)在臨床上碰到的各種問(wèn)題,學(xué)會(huì)用系統(tǒng)化、科學(xué)化的方法去解決藥物相關(guān)問(wèn)題。

1 第9.1版PCNE分類(lèi)系統(tǒng)

患者的用藥管理相當(dāng)復(fù)雜,多病同治的用藥狀況更是對(duì)患者合理用藥的一大挑戰(zhàn),PCNE分類(lèi)系統(tǒng)就是為了解決這些藥物相關(guān)問(wèn)題而開(kāi)發(fā),該分類(lèi)系統(tǒng)主要關(guān)注患者行為[2],通過(guò)運(yùn)用PCNE分類(lèi)系統(tǒng)處理藥物相關(guān)問(wèn)題促進(jìn)了藥學(xué)監(jiān)護(hù)發(fā)展[3]。該分類(lèi)用于研究DRP的性質(zhì)、患病率和發(fā)病率,也可作為藥學(xué)服務(wù)相關(guān)研究的過(guò)程指標(biāo),可以幫助醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員在藥學(xué)保健過(guò)程中記錄藥物相關(guān)問(wèn)題信息[4]。1999年1月歐洲藥學(xué)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)工作會(huì)議針對(duì)藥物相關(guān)問(wèn)題制定了一個(gè)分類(lèi)方案,該分類(lèi)系統(tǒng)會(huì)定期進(jìn)行驗(yàn)證和調(diào)整,目前的版本是2020年5月公布的第9.1版(V9.1)[5],該版本與第8版相互兼容,但與之前的版本均不兼容,V9.1版本對(duì)許多部分做了較大程度的修改。第9.1版分類(lèi)系統(tǒng)共有5大模塊,包括問(wèn)題、原因、計(jì)劃干預(yù)、干預(yù)接受情形以及藥物相關(guān)問(wèn)題現(xiàn)狀。在問(wèn)題部分目前有3個(gè)初級(jí)分類(lèi)(含7個(gè)次級(jí)分類(lèi)),原因有9個(gè)初級(jí)分類(lèi)(含43個(gè)次級(jí)分類(lèi)),計(jì)劃干預(yù)有5個(gè)初級(jí)分類(lèi)(含17個(gè)次級(jí)分類(lèi))、干預(yù)接受程度有3個(gè)初級(jí)分類(lèi)(含10個(gè)次級(jí)分類(lèi))以及藥物相關(guān)問(wèn)題現(xiàn)狀有4個(gè)初級(jí)分類(lèi)[5]。

藥師進(jìn)行藥物評(píng)價(jià)、記錄藥物相關(guān)問(wèn)題時(shí),可以將PCNE分類(lèi)系統(tǒng)作為記錄輔助工具來(lái)幫助藥師進(jìn)行問(wèn)題分析,便于后續(xù)的存檔與追蹤。PCNE分類(lèi)系統(tǒng)可以將碰到的藥物相關(guān)問(wèn)題,根據(jù)問(wèn)題、原因、計(jì)劃干預(yù)、干預(yù)接受情形以及藥物相關(guān)問(wèn)題現(xiàn)狀分別給予系統(tǒng)中相對(duì)應(yīng)的編碼,便于判斷問(wèn)題的前因后果,也方便將各個(gè)DRP綜合起來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,容易與國(guó)內(nèi)外的其他數(shù)據(jù)作比較,系統(tǒng)化、科學(xué)化地進(jìn)行分析,這也是PCNE分類(lèi)系統(tǒng)在全球臨床藥學(xué)體系中占有如此重要的角色原因所在。

在問(wèn)題模塊部分,PCNE分類(lèi)系統(tǒng)將問(wèn)題(編碼為P)分為治療有效性、治療安全性和其他。其中,臨床碰到的問(wèn)題屬于治療有效性類(lèi)別,其編碼又可再細(xì)分為正確使用藥物治療無(wú)效(P1.1)、藥物治療效果不理想(P1.2)、未經(jīng)治療的癥狀或適應(yīng)證(P1.3)。治療安全性類(lèi)問(wèn)題其編碼為可能發(fā)生的藥物不良事件(P2.1)。而其他類(lèi)問(wèn)題的編碼則包括不必要的藥物治療(P3.1)和問(wèn)題不明確(P3.2)。

臨床上在確定所碰到藥物相關(guān)問(wèn)題的分類(lèi)后,就可以分析造成問(wèn)題的原因(編碼為C),這也是這個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)中最復(fù)雜的模塊。在這個(gè)部分,PCNE分類(lèi)系統(tǒng)將原因分為藥物選擇、藥物劑型、劑量選擇、治療療程、配藥、藥物使用過(guò)程、患者相關(guān)、患者轉(zhuǎn)移相關(guān)以及其他。其中,如果引發(fā)藥物相關(guān)問(wèn)題的成因?yàn)樗幬镞x擇所導(dǎo)致,其編碼可以再細(xì)分為根據(jù)臨床指南或處方集標(biāo)準(zhǔn)使用不當(dāng)?shù)乃幬?C1.1)、無(wú)藥物適應(yīng)證(C1.2)、藥物和藥物/藥物和草藥(中藥)/藥物和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品的不當(dāng)組合(C1.3)、藥物治療類(lèi)別或有效成分的不適當(dāng)重復(fù)(C1.4)、雖然符合適應(yīng)證但未進(jìn)行或未完成藥物治療(C1.5)、為適應(yīng)證開(kāi)的不同藥物/活性成分太多(C1.6)。藥物相關(guān)問(wèn)題成因若為藥物劑型的選擇所造成,其編碼為不適當(dāng)?shù)乃幬飫┬?配方(C2.1)。藥物相關(guān)問(wèn)題其成因若為劑量選擇造成,編碼可再細(xì)分為藥物劑量過(guò)低(C3.1)、單一活性成分的藥物劑量過(guò)高(C3.2)、給藥方案不夠頻繁(C3.3)、給藥方案過(guò)于頻繁(C3.4)、劑量計(jì)時(shí)說(shuō)明錯(cuò)誤、不清楚或缺失(C3.5)。藥物相關(guān)問(wèn)題成因若為治療療程導(dǎo)致,其編碼可以分為療程太短(C4.1)和治療持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(C4.2)。藥物相關(guān)問(wèn)題成因若為調(diào)劑造成,編碼可以再分為處方藥物無(wú)法獲得(C5.1)、未提供必要信息或提供錯(cuò)誤建議(C5.2)、錯(cuò)誤的非處方藥物、強(qiáng)度或建議劑量(C5.3)、調(diào)劑使用錯(cuò)誤的藥物或規(guī)格(C5.4)。藥物相關(guān)問(wèn)題成因若為藥物使用過(guò)程所導(dǎo)致,其編碼可細(xì)分為醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員給藥時(shí)間或給藥間隔不當(dāng)(C6.1)、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員使用藥物不足(C6.2)、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員過(guò)度用藥(C6.3)、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員完全未給予藥物(C6.4)、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員給予服用/使用的錯(cuò)誤藥物(C6.5)、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員通過(guò)錯(cuò)誤途徑給藥(C6.6)。藥物相關(guān)問(wèn)題成因若與患者及其行為(有意或無(wú)意)有關(guān),其編碼可細(xì)分為患者故意使用/服用的藥物少于規(guī)定的量或出于任何原因根本不服用藥物(C7.1)、患者使用/服用的藥物超過(guò)處方(C7.2)、患者濫用藥物/不受監(jiān)管的過(guò)度使用(C7.3)、患者決定使用不必要的藥物(C7.4)、患者攝入有藥物交互作用的食物(C7.5)、患者不適當(dāng)?shù)貎?chǔ)存藥物(C7.6)、不適當(dāng)?shù)臅r(shí)間或給藥間隔(C7.7)、患者無(wú)意中以錯(cuò)誤的方式服用/使用藥物(C7.8)、患者身體無(wú)法按指示使用藥物/表格(C7.9)、患者無(wú)法正確理解說(shuō)明(C7.10)。藥物相關(guān)問(wèn)題可能與患者在初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)照護(hù)之間的轉(zhuǎn)移,或在一個(gè)照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)的轉(zhuǎn)移有關(guān),其編碼為藥物整合問(wèn)題(C8.1)。其他類(lèi)問(wèn)題的編碼則包括沒(méi)有或不適當(dāng)?shù)寞熜ПO(jiān)測(cè)/治療藥物監(jiān)測(cè)(C9.1)、其他原因(C9.2)和無(wú)明顯原因(C9.3)。與第8版相比,最新版中藥物相關(guān)問(wèn)題的成因除了細(xì)項(xiàng)的調(diào)整,最明顯的差異在于增加了患者轉(zhuǎn)移相關(guān)問(wèn)題分類(lèi)。

確認(rèn)藥物相關(guān)問(wèn)題的分類(lèi)和成因后,即可進(jìn)行計(jì)劃干預(yù)措施(編碼為I)的編碼,一個(gè)問(wèn)題可能導(dǎo)致多項(xiàng)干預(yù)。介入措施為不干預(yù),其編碼為I0.1。介入措施處于處方階段,其編碼可以再細(xì)分為僅通知原處方醫(yī)生(I1.1)、處方醫(yī)生詢(xún)問(wèn)信息(I1.2)、建議處方醫(yī)生采取干預(yù)措施(I1.3)、與處方醫(yī)生討論干預(yù)措施(I1.4)。介入措施為在患者階段,其編碼可以再分為患者藥物咨詢(xún)(I2.1)、僅限提供書(shū)面信息(I2.2)、患者轉(zhuǎn)介給處方醫(yī)生(I2.3)、與家庭成員和照護(hù)者討論(I2.4)。介入措施為在藥物階段,其編碼可以再分為更改藥物(I3.1)、更改劑量(I3.2)、更改配方(I3.3)、更改使用說(shuō)明(I3.4)、暫停用藥或停藥(I3.5)、使用藥物(I3.6)。其他干預(yù)措施包括其他干預(yù)(I4.1)和向主管機(jī)關(guān)報(bào)告的不良反應(yīng)(I4.2)。這個(gè)區(qū)塊在編碼的同時(shí),也需記錄受影響的藥物種類(lèi),最新版與第8版相比變動(dòng)不大。

在接受干預(yù)程度(編碼為A)的模塊中,藥師將每個(gè)干預(yù)方案給予一個(gè)接受狀態(tài)的編碼,可以用來(lái)判斷提出的建議措施的接受情形。接受干預(yù)的情況下,編碼可再細(xì)分為接受并全面實(shí)施干預(yù)措施(A1.1)、接受干預(yù)但部分實(shí)施(A1.2)、接受干預(yù)但未實(shí)施(A1.3)、接受干預(yù)但實(shí)施情況未知(A1.4)。因不可行而不接受干預(yù)(A2.1)、因不認(rèn)同而不接受干預(yù)(A2.2)、因不接受干預(yù)其他原因(A2.3)、因原因不明不接受干預(yù)(A2.4)。接受干預(yù)措施的其他可能情況,其編碼可以再細(xì)分為提出干預(yù)措施但接受度未知(A3.1)和未建議干預(yù)措施(A3.2)。與第8版相比,最新版此部分編碼無(wú)改變。

最后一個(gè)模塊藥物相關(guān)問(wèn)題的現(xiàn)狀(編碼為O),這個(gè)部分具體描述了干預(yù)的結(jié)果,可用來(lái)記錄藥物相關(guān)問(wèn)題被解決的程度。一個(gè)問(wèn)題可能包含若干個(gè)干預(yù)措施的組合,但最終只會(huì)導(dǎo)致一種問(wèn)題解決現(xiàn)狀并給予編碼。問(wèn)題解決狀態(tài)為不詳,其編碼為問(wèn)題狀態(tài)未知(O0.1)。問(wèn)題解決狀態(tài)為已解決,其編碼為問(wèn)題完全解決(O1.1)。問(wèn)題狀態(tài)為部分解決,其編碼為問(wèn)題部分解決(O2.1)。問(wèn)題狀態(tài)為沒(méi)有解決,其編碼可以細(xì)分為因患者不配合問(wèn)題未解決(O3.1)、因處方醫(yī)師不配合問(wèn)題未解決(O3.2)、因干預(yù)無(wú)效而未解決(O3.3)、沒(méi)有解決問(wèn)題的必要性或可能性(O3.4)。與第8版相比,最新版此部分編碼無(wú)改變。

在整個(gè)藥物相關(guān)問(wèn)題的評(píng)估過(guò)程中,藥師最好能從藥物相關(guān)問(wèn)題類(lèi)型(編碼P),發(fā)現(xiàn)引發(fā)問(wèn)題的成因(編碼C),通過(guò)具體的介入方案(編碼I)后,判斷介入方案的接受程度(編碼A)以及問(wèn)題是否獲得解決(編碼O),并完整的記錄全部流程。在統(tǒng)計(jì)分析大量藥學(xué)監(jiān)護(hù)個(gè)案成效時(shí),能夠很容易地從不同分類(lèi)中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性的問(wèn)題并加以改善,增加藥事照護(hù)的用藥審查效率,提高藥師偵測(cè)臨床問(wèn)題的成效。目前PCNE分類(lèi)系統(tǒng)已被廣泛運(yùn)用于臨床各領(lǐng)域,包括社區(qū)慢病患者[6]、老年慢病患者[7]、腎病綜合征患者[8]、高尿酸血癥患者[9]、2型糖尿病患者者[10]和COPD和腦卒中患者[11]等。不同醫(yī)療單位根據(jù)實(shí)際需要也可將PCNE分類(lèi)系統(tǒng)稍做改良,使其更符合實(shí)際使用需求,更好地監(jiān)控藥物相關(guān)問(wèn)題,促進(jìn)患者用藥安全及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[12]。但是,修改后的版本可能無(wú)法與其他來(lái)源的原始版本數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,所以一般建議先從熟悉標(biāo)準(zhǔn)版的PCNE分類(lèi)系統(tǒng)開(kāi)始。

2 臨床藥學(xué)課程教學(xué)中導(dǎo)入PCNE-DRP分類(lèi)系統(tǒng)

在臨床藥學(xué)課程的教學(xué)時(shí),教師首先建立學(xué)生對(duì)藥物相關(guān)問(wèn)題的理解。由于學(xué)生在實(shí)習(xí)前對(duì)臨床藥學(xué)工作缺乏認(rèn)識(shí),案例的引入可讓學(xué)生理解藥師在醫(yī)院執(zhí)行藥學(xué)服務(wù)工作時(shí)可能遇到的藥物相關(guān)問(wèn)題;后續(xù)學(xué)生可以通過(guò)嘗試用自己的方法去分析這些問(wèn)題,經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的點(diǎn)評(píng)后,教師再介紹PCNE分類(lèi)系統(tǒng)。教師應(yīng)先讓學(xué)生建立PCNE分類(lèi)系統(tǒng)中有5大區(qū)塊的概念,強(qiáng)調(diào)這些區(qū)塊分別代表藥物相關(guān)問(wèn)題處理過(guò)程中的5個(gè)階段,并能理解5大區(qū)塊需要分別賦予5個(gè)相對(duì)應(yīng)的編碼。接著學(xué)生練習(xí)用PCNE分類(lèi)系統(tǒng)再次分析前面提到的案例,過(guò)程中可以讓學(xué)生自己試著選擇適合的編碼。最初無(wú)需介紹所有編碼,次編碼可留待實(shí)操后進(jìn)一步詳細(xì)說(shuō)明,避免一開(kāi)始給予大量信息導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣降低、專(zhuān)注力減弱。在分析點(diǎn)評(píng)學(xué)生所做的結(jié)果時(shí),教師可以對(duì)5大區(qū)塊的次編碼加以說(shuō)明,搭配結(jié)果一起討論比較以免讓學(xué)生混淆。課程最后可以增加一段翻轉(zhuǎn)課堂的時(shí)間,讓學(xué)生自行比較是用自己設(shè)想的方法好,還是用系統(tǒng)化、科學(xué)化的方式進(jìn)行分析能更全面地了解藥物相關(guān)問(wèn)題。

以2學(xué)時(shí)80分鐘的課程為例,在這兩堂課中最主要的2個(gè)學(xué)習(xí)目標(biāo)就是學(xué)生能建立藥物相關(guān)問(wèn)題的評(píng)估和預(yù)防的概念以及學(xué)習(xí)使用PCNE分類(lèi)系統(tǒng)。教師在開(kāi)場(chǎng)課程導(dǎo)入部分可以從藥物交互作用開(kāi)始介紹,讓學(xué)生明白使用的藥物越多,就越容易發(fā)生藥物交互作用,這就是一種很典型的藥物相關(guān)問(wèn)題。接著可以舉兩個(gè)病例請(qǐng)學(xué)生試著分析藥物相關(guān)問(wèn)題并撰寫(xiě)簡(jiǎn)單報(bào)告,通過(guò)案例教學(xué)和練習(xí)法,讓學(xué)生體會(huì)藥物相關(guān)問(wèn)題的評(píng)估和處置如何運(yùn)作。然后通過(guò)講授法介紹PCNE分類(lèi)系統(tǒng)及其編碼,列舉幾個(gè)范例讓學(xué)生理解如何正確針對(duì)藥物相關(guān)問(wèn)題的五大區(qū)塊分別給予對(duì)應(yīng)的編碼。課程最后,學(xué)生分析一次課程剛開(kāi)始練習(xí)過(guò)的兩個(gè)案例。讓學(xué)生從做中體會(huì),到底是使用文字?jǐn)⑹龊?還是使用PCNE分類(lèi)系統(tǒng)的編碼形式更能系統(tǒng)性分析問(wèn)題。過(guò)程中適當(dāng)加入課程思政的部分,促使學(xué)生注重藥物相關(guān)問(wèn)題,以患者的福祉為要?jiǎng)?wù),通過(guò)系統(tǒng)性分析藥物相關(guān)問(wèn)題并提出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施,以降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

3 PCNE分類(lèi)系統(tǒng)實(shí)踐

筆者以邵麗麗等研究者報(bào)告的內(nèi)科病例舉例,82歲患者女性因“肺部感染”入院,合并有“腦梗死后遺癥,冠心病”等慢性病,患者入院后給予1日1次口服氯吡格雷片50mg和奧美拉唑腸溶膠囊20mg,1日3次口服丙戊酸鈉片每次0.2g抗癲癇,每8h1次靜脈滴注美羅培南0.5g抗感染治療[13]。臨床藥師在查房發(fā)后發(fā)現(xiàn)2個(gè)問(wèn)題,根據(jù)第9.1版PCNE分類(lèi)系統(tǒng),由于與治療有效性有關(guān),所以第一個(gè)區(qū)塊的編碼皆為P1.2藥物治療效果不理想。上述情況經(jīng)分析認(rèn)為可能原因?yàn)樗幬镞x擇所導(dǎo)致,所以第二個(gè)區(qū)塊的編碼都應(yīng)為C1.3藥物和藥物的不當(dāng)組合。在臨床藥師查房后提出介入措施,其一是美羅培南與丙戊酸鈉之間存在藥物相互作用,美羅培南可降低丙戊酸鈉的血藥濃度,使丙戊酸鈉達(dá)不到有效濃度,促使患者癲癇發(fā)作,因此建議醫(yī)生更改丙戊酸鈉為卡馬西平抗癲癇,醫(yī)生未采納建議。其二為氯吡格雷與奧美拉唑之間存在相互作用,兩者合用時(shí)由于共同競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19的同一結(jié)合位點(diǎn),奧美拉唑通過(guò)對(duì)CYP2C19的競(jìng)爭(zhēng)性抑制從而降低氯吡格雷的抗血小板作用,因此臨床藥師建議醫(yī)生將奧美拉唑更改為泮托拉唑,醫(yī)生采納建議并執(zhí)行[13]。根據(jù)第9.1版PCNE分類(lèi)系統(tǒng),臨床藥師分別針對(duì)這兩個(gè)不當(dāng)藥物組合向原處方醫(yī)師提出建議更換藥物,所以在介入措施這個(gè)區(qū)塊給予的編碼皆為是I1.3建議處方醫(yī)生采取干預(yù)措施和I3.1更改藥物。由于2個(gè)介入措施的接受情形不同,所以編碼各為A2.4因原因不明不接受干預(yù)和A1.1接受并全面實(shí)施干預(yù)措施。假設(shè)之后患者沒(méi)有出現(xiàn)任何問(wèn)題,在問(wèn)題解決狀態(tài)的編碼皆應(yīng)為O1.1問(wèn)題完全解決。通過(guò)示范教學(xué)案例分析,學(xué)生快速理解PCNE分類(lèi)系統(tǒng)的使用方法,將遇到的藥物相關(guān)問(wèn)題整理成編碼形式,取代傳統(tǒng)的文字?jǐn)⑹?更方便分析統(tǒng)計(jì),不同病例也更容易進(jìn)行相互比較。在教學(xué)中導(dǎo)入PCNE分類(lèi)系統(tǒng),實(shí)訓(xùn)將可培養(yǎng)學(xué)生建立系統(tǒng)性、科學(xué)性分析藥物相關(guān)問(wèn)題的能力,通過(guò)編碼形式也更容易將個(gè)案匯成數(shù)據(jù)庫(kù),更符合大數(shù)據(jù)時(shí)代的需求。