袁精玉，林躍松

南京市六合區(qū)中醫(yī)院藥劑科，南京 211505

丹參川芎嗪注射液是由中藥丹參的提取液與鹽酸川芎嗪單體組成的復(fù)方注射液，其中丹參的有效成份丹參素與鹽酸川芎嗪協(xié)同起效，可發(fā)揮活血化瘀的作用，主要用于治療腦梗死、冠心病及血栓閉塞性脈管炎［1］。但是，丹參川芎嗪注射液并非是完全由成份明確的單體組成的復(fù)方制劑。從用藥安全角度考慮，本院將其歸為中藥注射劑一類進行管理，并納入本院重點監(jiān)控品種目錄。2019年7月，醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》［2］，丹參川芎嗪名列其中，加之筆者在日常的藥物使用監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪注射液存在較多的不合理用藥情況?；诖耍瑸檫M一步加強管理，本研究擬通過對本院丹參川芎嗪注射液臨床使用情況進行點評分析，歸納出其中存在的主要問題，為丹參川芎嗪注射液的臨床安全合理使用及監(jiān)管措施的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用PASS 2.2.11.2軟件抽取2020年1月～2020年6月本院急診和病區(qū)所有含丹參川芎嗪注射液的處方和病歷，不設(shè)排除標準。采用回顧性分析方法，參照丹參川芎嗪注射液藥品說明書、《中藥注射劑臨床使用基本原則》（2008年）［3］、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2010年）［4］、《丹參川芎嗪注射液臨床應(yīng)用專家共識》［1］等標準文件對用藥合理性進行點評，對丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥有限公司，國藥準字H52020959，規(guī)格5ml，批號20181120、20190815）的臨床使用問題進行歸類、整理和分析，包括臨床診斷書寫不全、超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)用藥、用法用量不適宜、溶媒選用不適宜和混合配伍不合理等問題。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel 2007軟件對點評數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用n（%）表示，進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

2020年上半年本院急診就診人次為17100人次，病區(qū)患者5361人次，共抽取到含丹參川芎嗪注射液的處方和病歷569份。其中，病區(qū)丹參川芎嗪注射液使用率為10.46%，而急診使用率較低，僅0.05%；給藥療程為1～14天，病區(qū)患者人均給藥療程（5.98±3.42）天。見表1。使用人群中，男性312例（54.83%），女性257例（45.17%）；年齡15～96歲，平均年齡為（58.99±14.93）歲?；颊吣挲g、性別分布情況見表2。

表1 本院丹參川芎嗪注射液使用情況

表2 使用丹參川芎嗪注射液患者的年齡、性別分布情況 n（%）

2.2 科室分布情況

丹參川芎嗪注射液的使用主要集中在骨傷科、外科和神經(jīng)內(nèi)科，其他科室使用較少。點評發(fā)現(xiàn)不合理處方和病歷共431份，不合理處方占75.75%，其中，骨傷科、泌尿外科和外科不合理處方在84.00%及以上。見表3。

表3 各科室含丹參川芎嗪注射液處方和病歷的點評結(jié)果

2.3 不合理用藥情況

本次點評共發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況503例，涉及6個不合理用藥方面，見表4。其中，突出問題是超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)用藥以及用法用量不適宜，三者共占總不合理用藥的98.21%。涉及不合理用藥情況較多的科室是骨傷科、外科和神經(jīng)內(nèi)科，同時也是丹參川芎嗪注射液使用率較高的科室。

表4 各科室丹參川芎嗪注射液不合理用藥分布情況 n（%）

3 討論

3.1 基本情況

總體上，丹參川芎嗪注射液在本院病區(qū)的使用較為普遍；男性患者較女性患者高出21.40%；年齡上主要集中在45～74歲；給藥療程為1～14天，病區(qū)患者平均療程（5.98±3.42）天，給藥療程符合《丹參川芎嗪注射液臨床應(yīng)用專家共識》［1］的推薦；科室分布方面，骨傷科、外科和神經(jīng)內(nèi)科使用較多，尤以骨傷科為主（302例，53.08%），該結(jié)果與丹參川芎嗪注射液的適應(yīng)癥和主治科室差異較大，可能與該藥普遍存在超適應(yīng)癥用藥情況有關(guān)。

3.2 超適應(yīng)癥用藥

超適應(yīng)癥用藥是本次點評中出現(xiàn)的主要問題（381例，75.75%）。根據(jù)藥品說明書，丹參川芎嗪注射液可用于閉塞性腦血管疾?。ㄈ缒X供血不全、腦血栓形成）、腦栓塞及其他缺血性心血管疾病（如冠心病的胸悶、心絞痛、心肌梗死、缺血性卒中、血栓閉塞性脈管炎）等?！兜⒋ㄜ亨鹤⑸湟号R床應(yīng)用專家共識》［1］所記載的適應(yīng)癥范圍基本同說明書，且丹參川芎嗪注射液超說明書用藥的文獻資料較少。因此，非心腦血管疾病科室使用丹參川芎嗪注射液屬于超適應(yīng)癥用藥，且臨床問題較為突出，這與文獻報道基本一致［5-11］。

3.2.1 骨傷科超適應(yīng)癥用藥

骨傷科共有302例（53.08%）患者使用了丹參川芎嗪注射液。該科室超適應(yīng)癥用藥問題共266例，占該類問題總數(shù)的69.82%，是超適應(yīng)癥用藥的主要科室。經(jīng)分析，其具體情況是用于腰椎間盤突出、各類骨折、關(guān)節(jié)脫位、軟組織挫傷等疾病的活血化瘀治療或術(shù)后血流改善治療。

3.2.2 外科超適應(yīng)癥用藥

外科共有125例患者（21.97%）使用了丹參川芎嗪注射液。統(tǒng)計超適應(yīng)癥用藥問題103例，占該類問題總數(shù)的27.03%。經(jīng)分析，其具體情況是用于囊腫包塊、腹股溝疝、脂肪瘤、闌尾炎、膽囊結(jié)石、腘窩囊腫及良性腫瘤等疾病的術(shù)后血流改善治療。

3.2.3 泌尿外科超適應(yīng)癥用藥

泌尿外科雖然使用丹參川芎嗪注射液的病例不多，僅10例，但有8例（80.00%）屬于超適應(yīng)癥用藥。經(jīng)分析，其具體情況是用于腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石等碎石術(shù)后的血流改善以及血尿、乳糜尿等疾病的活血化瘀治療。

3.3 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥情況問題共65例（12.92%），集中在骨傷科，具體問題是使用丹參川芎嗪注射液的同時開具含有丹參和（或）川芎飲片的中藥煎劑?，F(xiàn)代研究表明，川芎嗪為川芎的主要成份之一［12-13］。因此，不建議在靜脈給予丹參川芎嗪注射液的同時口服含有該類成份的中藥煎劑。此外，一些中成藥也可能含有相同或相似的成份，因此聯(lián)合用藥前應(yīng)仔細觀察是否存在重復(fù)用藥的情況，避免因此發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

3.4 用法用量不適宜

本次點評共有老年患者（≥75歲）82例，其中最大年齡96歲，主要問題是以說明書最大劑量給藥。根據(jù)藥品說明書，丹參川芎嗪注射液每次使用量為5～10ml；老年人等特殊群體應(yīng)慎用，并且應(yīng)按照老年劑量使用，而實際臨床上均以10ml給藥，劑量稍大。有研究表明，中老年患者是丹參川芎嗪注射液發(fā)生藥品不良反應(yīng)的主要群體［14-16］，對于老年患者應(yīng)適當減少劑量以保障用藥安全。此外，在這82例老年患者中，超適應(yīng)癥用藥者25例，溶媒選用不適宜者2例，重復(fù)用藥者7例，提示老年患者的用藥風(fēng)險較大，臨床應(yīng)進一步提高對老年患者用藥安全的重視。

3.5 溶媒選用不適宜

超說明書范圍選用溶媒者5例，如選用果糖注射液作為溶媒。注射劑的穩(wěn)定性是影響臨床療效及安全性的重要原因之一，不同的溶媒可能通過改變配制溶液的pH、電解質(zhì)濃度或產(chǎn)生沉淀等反應(yīng)影響中藥注射劑的穩(wěn)定性［17-20］。由于丹參川芎嗪注射液中含有丹參提取物，非單一成份，選用說明書以外的溶媒很可能會影響其化學(xué)穩(wěn)定性。因此，筆者建議選用藥品說明書推薦的溶媒［21］，即氯化鈉注射液、5%～10%葡萄糖注射液，以確保臨床療效與用藥安全。

3.6 其他不合理用藥情況

其他不合理用藥情況出現(xiàn)較少：①診斷書寫不全。如診斷僅書寫“頭部外傷” “水腫”，無腦供血不足或腦血管閉塞等診斷。②配伍禁忌或不良相互作用。如將丹參川芎嗪注射液、5%葡萄糖注射液及胰島素注射液混合配伍。

按照中藥注射劑管理要求，根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》（2008年）［3］、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2010年）［4］和藥品說明書，丹參川芎嗪注射液應(yīng)單獨使用，嚴禁混合配伍；與其他藥品聯(lián)用時，應(yīng)謹慎考慮與本品的給藥間隔時間以及藥物相互作用等問題。同時，為避免輸液管內(nèi)殘余藥液與其他藥物混合而引發(fā)不良反應(yīng)，需用適量稀釋液沖洗輸液管道。

4 小結(jié)

通過本次處方點評分析，可以看出本院丹參川芎嗪注射液臨床使用問題較多，其中，超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)用藥、用法用量不適宜等問題較為突出，亟需進行整頓和加強管理。同時，也暴露出二級醫(yī)院臨床醫(yī)師對使用含有中藥成份注射劑的潛在用藥安全風(fēng)險認識不充分、藥品不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險較大等問題。因此，作為藥學(xué)部門，特別是臨床藥學(xué)部門，應(yīng)認真分析上述點評存在的問題，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，有針對性地制定相應(yīng)措施，保障丹參川芎嗪注射液的臨床安全、合理、規(guī)范使用。建議可采取的措施有：①應(yīng)加強臨床醫(yī)師對藥品說明書、專家共識和國家相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提升辨證施治能力，減少用藥差錯的發(fā)生。②針對本院普遍存在的超適應(yīng)癥用藥情況，可制定超說明書用藥審批管理辦法［22-24］，通過查閱丹參川芎嗪注射液的其他臨床應(yīng)用文獻資料，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級的不同，對超說明書用藥進行分級管理，明確超說明書用藥風(fēng)險與職責(zé)，并保證患者知情同意。③加強臨床藥師干預(yù)和臨床藥學(xué)監(jiān)護工作，加強用藥安全性監(jiān)測。④定期開展專項檢查，加強處方點評力度，對不合理用藥且無合理依據(jù)的行為進行懲處。