蔡爭(zhēng)， 宋建濤， 甄文瑞， 梁樂樂， 葉映雪

肝癌是中國第四常見惡性腫瘤，也是第二大癌癥相關(guān)死亡原因，約70%的患者確診時(shí)已為晚期，因此失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[1]。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞是治療不可切除肝癌的有效方法[2]。近年來，隨著栓塞材料的不斷發(fā)展，經(jīng)動(dòng)脈載藥微球化療栓塞術(shù)(drug-eluting beads transarterial chemoembolization，DEB-TACE)在肝癌的臨床治療上得到逐步應(yīng)用[3]。然而，近期的研究表明，CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療方法并非對(duì)所有肝癌患者有效，部分患者疾病并未得到緩解，甚至出現(xiàn)了疾病進(jìn)展[4]。因此尋找與肝癌治療療效有關(guān)的標(biāo)志物對(duì)選擇治療方式及改善患者預(yù)后具有重要意義。MRI擴(kuò)散加權(quán)成像可無創(chuàng)性精準(zhǔn)測(cè)定腫瘤細(xì)微結(jié)構(gòu)和活性情況，通過測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值在肝癌診斷和療效評(píng)估等方面發(fā)揮作用[5]。外周血CD4+/CD8+比值是機(jī)體免疫系統(tǒng)狀態(tài)的一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。已有研究證實(shí)，肝癌患者的術(shù)前免疫功能會(huì)影響患者預(yù)后[7，8]。然而，目前還未有研究報(bào)道MRI擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合外周血CD4+/CD8+比值在CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療晚期肝癌療效中的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究對(duì)此進(jìn)行了探討，并報(bào)道如下。

材料與方法

1.病例資料

選擇2020年1月至2022年6月于遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診并接受CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療的晚期肝癌患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌治療規(guī)范(2017 年版)》中晚期肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)病理學(xué)確診為原發(fā)性肝癌；②未接受其他抗腫瘤治療；③無法進(jìn)行外科手術(shù)治療或患者不愿意接受手術(shù)；④無治療禁忌癥；⑤影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)性肝癌；②合并嚴(yán)重心、腦、腎功能不全；③伴有嚴(yán)重凝血功能障礙；④患有意識(shí)障礙或神志不清。本研究最終共納入40例患者，其中男23例，女17例，平均年齡(59.27±7.14)歲。病因?yàn)橐腋握?7例，丙肝者14例，酒精性者7例，其他者2例；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)21例，B級(jí)19例；卡氏評(píng)分為(69.85±4.24)分；腫瘤大小為(6.02±2.10)cm；腫瘤數(shù)量單發(fā)者31例，多發(fā)者9例；血管侵犯29例，無血管侵犯11例；有腫瘤包膜33例，無腫瘤包膜7例；臨床分期均為Ⅲ～Ⅳ期。所有患者均自愿參與研究，并簽署了知情同意書。

2.研究方法

MRI檢查方式：于治療前一周內(nèi)及術(shù)后復(fù)查時(shí)采用西門子3.0T Skyra MRI掃描儀對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行MRI檢查，先進(jìn)行常規(guī)MRI平時(shí)及增強(qiáng)掃描，然后行擴(kuò)散加權(quán)成像。其中，DWI檢查采用平面回波成像序列(echo-planar imaging,EPI)，橫軸面成像，層厚6 mm，間隔1.2 mm，TR 5500 ms，TE 62 ms，b值取50、800 s/mm2。采用MRI工作站進(jìn)行定量分析，生成標(biāo)準(zhǔn)ADC圖，記錄ADC值。

外周血CD4+/CD8+比值的檢測(cè)：采集所有患者2 mL外周靜脈血置于抗凝管中，采用熒光抗體對(duì)淋巴細(xì)胞進(jìn)行標(biāo)記，將紅細(xì)胞用溶血?jiǎng)┤芙猓捎肍ACSCalibur流式細(xì)胞儀及Cell Quest軟件(BD公司)測(cè)定和分析血樣，得到CD4+和CD8+T細(xì)胞的數(shù)值，對(duì)CD4+/CD8+比值進(jìn)行計(jì)算并記錄。

治療方法：采用CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療，患者大腿根部行Seldinger改良血管穿刺法，穿刺股動(dòng)脈，置入血管鞘，經(jīng)股動(dòng)脈血管鞘插入導(dǎo)管至腹腔干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈行DSA，了解腫瘤供血?jiǎng)用}情況。再用同軸微導(dǎo)管盡量插入肝癌組織供血血管并造影確認(rèn)腫瘤染色情況，有無動(dòng)靜脈瘺情況。配置微球方法：使用恒瑞Callispheres 載藥栓塞微球15 mL，20 mL注射器抽取后靜置3～5 min，推出上清液后剩余5～6 mL；與吡柔比星粉針劑60～80 mg無菌注射用水溶液2ml混勻，加載時(shí)間20 min；最后再加入1:1.1劑量的造影劑；最終配備出總共約15～16 mL的栓塞混懸液。將CalliSpheres載藥栓塞微球混懸液用1 mL/min速度，以脈沖的方式經(jīng)微導(dǎo)管注射入病灶供血?jiǎng)用}，栓塞過程中予以生理鹽水沖管，保持導(dǎo)管通暢，直至血流停滯。以出現(xiàn)“腫瘤染色基本消失，血管未出現(xiàn)截?cái)嗾飨蟆睘樗ㄈK點(diǎn)。術(shù)后根據(jù)患者情況給予保肝、抑酸、鎮(zhèn)痛和抗炎等對(duì)癥治療。

療效評(píng)估：于術(shù)后3～5 d復(fù)查肝功能，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝臟MRI，明確肝內(nèi)病灶變化情況，有無殘留活性病灶或新發(fā)病灶，以制定下一步治療方案。采用美國肝病協(xié)會(huì)提出的改良實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者治療效果：完全緩解(complete remission，CR)，腫瘤增強(qiáng)掃描無活性病灶強(qiáng)化；部分緩解(partial remission，PR)，腫瘤病灶強(qiáng)化部分較基線縮小比例≥30%；疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)，病灶變化情況介于PR和PD水平之間；疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)，病灶強(qiáng)化部分較基線增加≥20%或有新的病灶出現(xiàn)。CR和PR納入有效組，SD和PD歸為無效組。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析對(duì)兩符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行相關(guān)性分析。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線和曲線下面積(area under curve，AUC)評(píng)估 ADC值和外周血CD4+/CD8+比值對(duì)肝癌治療后療效的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.不同療效肝癌患者的臨床特征比較

共26例(65.00%)患者經(jīng)CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療后有效(有效組)，14例(35.00%)患者治療后無效(無效組)。有效組與無效組患者的性別、年齡、病因、Child-Pugh分級(jí)、卡氏評(píng)分、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、有無血管侵犯、有無腫瘤包膜比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值>0.05，表1)。

表1 不同療效肝癌患者的臨床特征比較 (例)

2.不同療效肝癌患者治療前ADC值和外周血CD4+/CD8+比值的比較

有效組的ADC值為(1.31±0.16)×10-3mm2/s，顯著高于無效組[(1.05±0.20)×10-3mm2/s]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.552，P<0.001)(圖1～2)；有效組的外周血CD4+/CD8+比值為(1.29±0.18)，顯著高于無效組(1.04±0.13)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.657，P<0.001，表2)。

表2 不同療效肝癌患者治療前ADC值和外周血CD4+/CD8+比值的比較

圖1 晚期肝癌患者，女，75歲，經(jīng)CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療后有效。a) 治療前腫瘤ADC值為1.471×10-3mm2/s; b) 治療后腫瘤ADC值為1.742×10-3mm2/s。 圖2 晚期肝癌患者，男，57歲，經(jīng)CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療后無效。a) 治療前ADC值為0.942×10-3mm2/s； b) 治療后腫瘤ADC值為0.908×10-3mm2/s。

3.ADC值與外周血CD4 + /CD8 +比值的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示所有患者治療前的ADC值與外周血CD4+/CD8+比值呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.394，P=0.012，圖3)。

圖3 ADC值與外周血CD4+/CD8+比值的相關(guān)性分析。 圖4 ADC值和外周血CD4+/CD8+比值預(yù)測(cè)肝癌治療后療效的ROC曲線。

4.ADC值和外周血CD4+/CD8+比值對(duì)肝癌治療后療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

ADC值預(yù)測(cè)肝癌患者經(jīng)CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療后療效的AUC為0.876(95%CI：0.772～0.980)，敏感度為92.9%，特異度為69.2%；外周血CD4+/CD8+比值預(yù)測(cè)治療療效的AUC為0.824(95%CI：0.692～0.956)，敏感度為85.7%，特異度為76.9%；ADC值聯(lián)合外周血CD4+/CD8+比值預(yù)測(cè)治療療效的AUC為0.918(95%CI：0.831～0.995)，敏感度為85.7%，特異度為84.6%(圖4)。

討 論

大多數(shù)肝癌患者確診時(shí)即為晚期，無法進(jìn)行有效的手術(shù)治療。選擇合適的治療方案對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究結(jié)果提示MRI擴(kuò)散加權(quán)成像ADC值與外周血CD4+/CD8+比值聯(lián)合可用于預(yù)測(cè)CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療晚期肝癌的療效，這對(duì)臨床治療方案的選擇具有一定參考價(jià)值。

CalliSpheres載藥栓塞微球?yàn)閲鴥?nèi)研發(fā)的新型栓塞物，具有良好的組織相容性、親水性等優(yōu)勢(shì)，加載化療藥物后緩慢釋放，使腫瘤內(nèi)較長時(shí)間保持化療藥物的高濃度，最大程度提高了腫瘤的治療療效及減少了不良反應(yīng)的出現(xiàn)[3]。然而，由于個(gè)體差異等因素，并非所有患者都能取得較好的療效[9]。本研究結(jié)果顯示，在40例接受CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療的晚期肝癌患者中，65%的患者經(jīng)治療后有效，35%的患者治療后無效，這與劉震坤等[10]報(bào)道的結(jié)果較為一致。

擴(kuò)散加權(quán)成像具有無輻射、無創(chuàng)、成像時(shí)間短、磁場(chǎng)強(qiáng)度和位置小、后處理便捷等優(yōu)勢(shì)，近年來在臨床應(yīng)用中備受關(guān)注[11,12]。ADC值是擴(kuò)散加權(quán)成像的一個(gè)重要指標(biāo)，能從分子水平反映腫瘤組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)[13，14]。相關(guān)研究表明ADC值越小說明腫瘤的增殖活性越強(qiáng)[15]。外周血CD4+/CD8+比值是反映機(jī)體免疫功能的一個(gè)重要指標(biāo)。相關(guān)研究顯示，肝癌患者外周血CD4+/CD8+比值顯著低于正常人群，這表明肝癌患者細(xì)胞免疫功能受損，且有助于肝癌的發(fā)生和發(fā)展[16]。本研究結(jié)果顯示，治療前ADC值和外周血CD4+/CD8+比值在治療后有效患者中均顯著高于無效患者，并且ADC值與外周血CD4+/CD8+比值間有正相關(guān)趨勢(shì)。之前的研究表明，腫瘤細(xì)胞的增殖與自身免疫功能有關(guān)，當(dāng)機(jī)體的免疫功能下降時(shí)，免疫細(xì)胞不能及時(shí)將腫瘤細(xì)胞殺滅、清除，從而使腫瘤細(xì)胞生長增殖的速度加快[17]。因此，外周血CD4+/CD8+比值下降時(shí)，腫瘤細(xì)胞數(shù)量增加，也導(dǎo)致了ADC值的減小。本研究結(jié)果提示，治療前的ADC值和外周血CD4+/CD8+比值可能與患者治療療效有關(guān)，較小的ADC值和外周血CD4+/CD8+比值可能預(yù)示著患者療效不佳。姚升娟等[5]的研究表明ADC值對(duì)原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后的療效及復(fù)發(fā)情況具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。朱耿隆等[16]的研究顯示，術(shù)前外周血CD4+/CD8+比值對(duì)肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。我們進(jìn)一步進(jìn)行了ROC曲線分析以探討ADC值和外周血CD4+/CD8+比值對(duì)肝癌治療后療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，ADC值預(yù)測(cè)肝癌患者經(jīng)CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療后療效的敏感度為92.9%，特異度為69.2%；外周血CD4+/CD8+比值預(yù)測(cè)治療療效的敏感度為85.7%，特異度為76.9%，雖然敏感度較高，但特異度一般；ADC值聯(lián)合外周血CD4+/CD8+比值預(yù)測(cè)治療療效的敏感度為85.7%，特異度為84.6%。這一結(jié)果表明，ADC值聯(lián)合外周血CD4+/CD8+比值預(yù)測(cè)肝癌患者經(jīng)CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療后療效的效能較高。

本研究存在以下局限性：首先，本研究所有患者均來自于同一家醫(yī)院，且樣本量不大，因此不可避免具有選擇偏倚，在未來有條件的情況下，我們會(huì)繼續(xù)收集病例，擴(kuò)大樣本量，以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果；其次，本研究納入的可能與晚期肝癌患者治療效果有關(guān)的標(biāo)志物較少，今后我們將會(huì)選擇更多標(biāo)志物以獲得更為準(zhǔn)確的研究成果。

綜上所述，MRI擴(kuò)散加權(quán)成像ADC值聯(lián)合外周血CD4+/CD8+比值預(yù)測(cè)CalliSpheres載藥微球栓塞介入治療晚期肝癌的療效具有一定價(jià)值。