赫 巖，張守琳，鄒 迪

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，長(zhǎng)春 130021）

慢性腎功能衰竭[1]（chronic renal failure，CRF），主要是由于各種類(lèi)型的慢性腎臟疾病長(zhǎng)時(shí)間難以治愈，導(dǎo)致患者腎單位受損，腎功能呈現(xiàn)為進(jìn)展性減退甚至走向衰竭狀態(tài)。臨床上，慢性腎功能衰竭的癥狀包括腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular f iltration rate，GFR）下降、代謝產(chǎn)物蓄積以及各系統(tǒng)損傷等。對(duì)于終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD），由于其致病機(jī)理總體上非常復(fù)雜，各學(xué)者對(duì)其致病機(jī)理的研究很多，但至今仍無(wú)法將其闡述清楚。西醫(yī)對(duì)慢性腎功能衰竭代償期甚至失代償期的主要治療目標(biāo)是延緩腎功能的進(jìn)一步損害[2]，多采用藥物治療手段，當(dāng)病情發(fā)展到尿毒癥階段時(shí)，只能采用腎臟替代療法，臨床上使用廣泛的是血液透析。慢性腎功能衰竭患者中血液透析的人數(shù)逐年增加，增長(zhǎng)率也隨之上升。我國(guó)尿毒癥患者中規(guī)律血液透析的病人是重要的患者群體。血液透析治療的目的不僅是為了維持生命，提高血透患者的生活質(zhì)量也是重要的目標(biāo)[3]，終末期腎病直至維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）階段后的中醫(yī)證候特征，在維持性血液透析患者中醫(yī)證候研究當(dāng)中還沒(méi)有形成一致的參考標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)方面的探討仍需深入展開(kāi)。本研究選取392 例患有尿毒癥維持性血液透析的病人作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)證候橫斷面分析，從中尋找維持性血液透析病人中醫(yī)證候呈現(xiàn)的規(guī)律，加以統(tǒng)計(jì)，旨在減少維持性血液透析患者并發(fā)癥出現(xiàn)，使維持性血液透析患者生活質(zhì)量得以改善，為未來(lái)進(jìn)一步的維持性血液透析患者中醫(yī)辨證論治的臨床研究提供依照，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 長(zhǎng)春中醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心2020 年1 月1 日-2021 年1 月1 日進(jìn)行維持性血液透析治療的392 例終末期腎病患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國(guó)腎臟病基金會(huì)公示的CKD 臨床分期標(biāo)準(zhǔn)擬定[4]。GFR 值根據(jù)在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院研發(fā)的EGFR 公式[5]計(jì)算。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]擬定慢性腎功能不全中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床診斷過(guò)程中，滿足2 個(gè)癥狀的情況，或是滿足1個(gè)主要癥狀與2 個(gè)次要癥狀的情況可被判定為某一證型。參見(jiàn)表1，表2。

表1 本虛證主要癥狀及次要癥狀

表2 標(biāo)實(shí)證主要癥狀及次要癥狀

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）滿足CKD5 期對(duì)應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的規(guī)律血液透析時(shí)間在3 個(gè)月以上；2）性別不限，年齡≥18 周歲，且意識(shí)清楚、肢體未見(jiàn)明顯殘疾者；3）病人感染、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂及心力衰竭癥狀有明顯控制；4）患者能夠配合調(diào)研，病例資料真實(shí)、完備、確鑿。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不同意加入本研究，或依從性差，未按要求接受調(diào)查者；2）患有精神疾病，聽(tīng)力和智力有嚴(yán)重阻礙，不能配合者；3）腎移植后患者；4）臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 在對(duì)本研究中的患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，血液透析（HD）是有效的治療手段。在每次進(jìn)行透析之前，先對(duì)患者的體質(zhì)量進(jìn)行記錄，并了解患者干體重計(jì)算超濾量，做好血流量速度控制，使其保持在200～300 mL/min 的區(qū)間內(nèi)開(kāi)展透析，控制透析液的流動(dòng)速度，使其在500 mL/min 左右，并做好溫度調(diào)整，使其維持在（36.5±0.5）℃。根據(jù)患者凝血功能和個(gè)體狀況決定選擇低分子肝素或普通肝素，若有出血傾向可直接采用無(wú)肝素透析治療。

1.3.2 研究方法 對(duì)于滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)病例，均參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)內(nèi)容，并參考《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)規(guī)定，結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，通過(guò)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)整合2001-2020 年相關(guān)文獻(xiàn)，制訂血液透析患者中醫(yī)證型分布臨床觀察表，結(jié)合臨床治療實(shí)際情況，有序進(jìn)行橫斷面調(diào)查，對(duì)各個(gè)病例呈現(xiàn)的證候進(jìn)行深入?yún)^(qū)分，據(jù)臨床信息搭建起關(guān)于慢性腎功能衰竭患者的專享數(shù)據(jù)庫(kù)，登記患者的一般信息（包括姓名、性別、年齡）以及病情資料（包括透析齡、透析頻率以及原發(fā)病）等相關(guān)資料。每一份調(diào)查問(wèn)卷的收集均由研究者核對(duì)填寫(xiě)完成的，患者主癥屬于多個(gè)證型時(shí)，則診斷為包含最多主癥的證型；對(duì)于不能依靠積分診斷的病人，則需要根據(jù)病人的癥狀和舌脈，由2 位中醫(yī)副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師問(wèn)診，了解病人的舌脈、證候?qū)Σ∏檫M(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各個(gè)證候組患者測(cè)量所得資料，按照均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，如果組間差異符合方差分析條件，通過(guò)單向方差分析進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 選取392 例患有維持性血液透析的病人，男193 例，女199 例；年齡最小者32 歲，最大者90 歲，平均（58.47±11.56）歲；透析齡最短6 個(gè)月，最長(zhǎng)192 個(gè)月，平均（65.63±27.46）個(gè)月；原發(fā)性疾病，糖尿病腎?。―N）152 例，高血壓腎?。℉RD）131 例，慢性腎小球腎炎（CGN）34 例，藥物損傷性間質(zhì)性腎炎（DAIN）27 例，慢性腎盂腎炎（CPN）15例，多囊腎（PKD）8 例，發(fā)病原因不明25 例。

2.2 維持性血液透析患者的本虛證分布 本研究在對(duì)維持性血液透析病人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，就本虛證而言，在調(diào)查的患者當(dāng)中，存在陰陽(yáng)兩虛癥狀的病人在數(shù)量上占據(jù)的比例最大，其次是氣陰虛患者以及脾腎陽(yáng)虛患者，人數(shù)最少的為肝腎陰虛患者、脾腎氣虛患者，且存在這2 種癥狀的患者在人數(shù)上相差不大。具體為脾腎氣虛證42 例（10.71%），脾腎陽(yáng)虛證73 例（18.62%），肝腎陰虛證51 例（13.01%），氣陰兩虛證95 例（24.23%），陰陽(yáng)兩虛證131 例（33.41%）。

2.3 維持性血液透析患者標(biāo)實(shí)兼證分布 本研究在對(duì)392 名維持性血液透析患者的調(diào)查中，標(biāo)實(shí)證由多至少排序?yàn)椋貉鲎C155 例（39.54%），濕熱證110 例（28.06%），濕濁證73 例（18.62%），水氣證21 例（5.35%），風(fēng)動(dòng)證18例（4.59%），無(wú)兼證15例（3.82%）。就標(biāo)實(shí)證而言，存在血瘀證情況的患者在所有患者當(dāng)中占據(jù)的比例最大，出現(xiàn)濕熱證以及濕濁證的病人數(shù)量則排在其次，出現(xiàn)水氣證以及風(fēng)動(dòng)證的病人數(shù)量相對(duì)來(lái)說(shuō)最少。

2.4 維持性血液透析本虛合并標(biāo)實(shí)兼證患者分布 在研究的對(duì)象中，大部分病人存在脾腎陽(yáng)虛證、脾腎氣虛證、肝腎陰虛證合并血瘀證；出現(xiàn)濕熱證以及血瘀證的患者在氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛患者群體中更為常見(jiàn)；風(fēng)動(dòng)證以及水氣證這兩大癥狀則通常只會(huì)在肝腎陰虛證、氣陰兩虛證和陰陽(yáng)兩虛證的病人群里出現(xiàn)，見(jiàn)表3。

表3 本證合并標(biāo)證分布 例（%）

2.5 性別與本虛證之間的關(guān)系 在392 例維持性血液透析患者中，患者多表現(xiàn)出陰陽(yáng)兩虛證（P＞0.05），各證型分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體為男193 例，其中脾腎氣虛證20 例，脾腎陽(yáng)虛證38 例，肝腎陰虛證27 例，氣陰兩虛證46 例，陰陽(yáng)兩虛證62 例；女199 例，其中脾腎氣虛證17 例，脾腎陽(yáng)虛證40 例，肝腎陰虛證25 例，氣陰兩虛證52 例，陰陽(yáng)兩虛證65 例。

2.6 年齡與本虛證關(guān)系 在392 例維持性血液透析患者中，本虛證的證型在3 組病人里的分布無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同年齡段與中醫(yī)虛證的關(guān)系 例

2.7 透析齡與本虛證關(guān)系 以3 年為節(jié)點(diǎn)，伴隨透析時(shí)間延長(zhǎng)，392 例維持性血液透析患者中氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛證型的病患呈現(xiàn)逐步遞增趨勢(shì)，中醫(yī)證型分布存在差異，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)層面的意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 透析齡與中醫(yī)虛證關(guān)系 例

3 討論

尿毒癥的成因比較復(fù)雜，臨床上表現(xiàn)多樣，沒(méi)有統(tǒng)一的病名、病因、發(fā)病機(jī)理。根據(jù)其病癥的特性，可以歸入中醫(yī)“水腫”“虛勞”“溺毒”“關(guān)格”等范疇[7]。腎臟疾病反復(fù)纏綿或日久遷延，導(dǎo)致腎氣益損，腎失于主水，氣化失職，長(zhǎng)期氣損及陽(yáng)，血虛陰損，五臟功能受損，氣化失司，致正氣衰敗。本虛標(biāo)實(shí)癥狀[8]。早期慢性腎功能衰竭病常見(jiàn)于患者腎功能不全時(shí)期，患者往往呈現(xiàn)出陰虛或是氣虛的癥狀，隨著病癥不斷加重，患者出現(xiàn)陽(yáng)氣虛衰。隨著腎功能衰竭進(jìn)展，陰虛向陽(yáng)虛發(fā)展趨勢(shì)日漸明顯[9]。血液透析治療在中醫(yī)領(lǐng)域被劃歸為“祛邪”范疇[10]，可以對(duì)病人身體中多余的水分或是有害物質(zhì)起到一定清理作用，緩解病人電解質(zhì)紊亂或是代謝性酸中毒等[11]。原發(fā)病本身種類(lèi)繁多、病程漫長(zhǎng)復(fù)雜、本虛標(biāo)實(shí)以及虛實(shí)摻雜現(xiàn)象存在，使得中醫(yī)臨床證候呈現(xiàn)出復(fù)雜化、多元化的特征。本研究從長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液透析中心中選取392 例維持性血液透析患者作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行臨床調(diào)查，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)加以統(tǒng)計(jì)分析，研究結(jié)果表明，在維持性血液透析患者群體中，相比于呈現(xiàn)出其他諸證患者，存在陰陽(yáng)兩虛證的患者人數(shù)最多，其次是氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛以及脾腎氣虛證，與研究[12-14]存在一定的差異性。在標(biāo)實(shí)證候里，呈現(xiàn)為血瘀證的患者在人數(shù)上最多，患濕熱證、濕濁證的患者則在次位，水氣證以及風(fēng)動(dòng)證的患者數(shù)量更少，這與研究[15-16]有一定的差異。腎是先天之本，脾為后天之本，脾運(yùn)化水谷之精，身體的氣血才會(huì)得以化生，腎臟蘊(yùn)藏著身體的元陰以及元陽(yáng)，元陰及元陽(yáng)充盈，以養(yǎng)脾氣、脾陽(yáng)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)整水液代謝。因此，如果腎虛，脾臟就會(huì)受損害，氣血不能運(yùn)行，在血管中停滯?！巴敛簧保疂駜?nèi)生[17]，以血瘀證、濕熱證、濕濁證為主；風(fēng)動(dòng)證與水氣證相比甚少。就中醫(yī)證候正虛以及邪實(shí)證的具體分布情況來(lái)看，患有脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛還有肝腎陰虛證的病人里，大部分存在血瘀證。氣虛加重到一定程度，就會(huì)發(fā)展成陽(yáng)虛，氣、血可謂兩兩相依，血不順氣必然也不會(huì)通暢，氣虛血液也會(huì)瘀滯；病邪犯于胃脾，致脾胃功能失常，水液運(yùn)化脾與胃息息相關(guān)。“土不制水”往往會(huì)導(dǎo)致水濕疾病出現(xiàn)，可見(jiàn)濕濁證、濕熱證及血瘀證；陰陽(yáng)兩虛證經(jīng)常和血瘀證同時(shí)出現(xiàn)；血瘀證屬于維持性血液透析患者經(jīng)常出現(xiàn)的證候，該證候和氣虛血瘀、陽(yáng)虛寒凝密切相關(guān)；水氣證和風(fēng)動(dòng)證會(huì)出現(xiàn)在肝腎陰虛、氣陰兩虛以及陰陽(yáng)兩虛的患者中，與研究[18-19]的分析結(jié)論一致。在392 例維持性血液透析患者中，只有15 例（占3.82%）中醫(yī)正虛證未兼夾邪實(shí)證，大部分患者屬于虛實(shí)夾雜，可見(jiàn)維持性血液透析病人的基本病機(jī)呈現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，且本虛標(biāo)實(shí)。維持性血液透析病人中醫(yī)證型產(chǎn)生影響的因素極為復(fù)雜，本研究結(jié)果表明，維持性血液透析患者在中醫(yī)診斷中表現(xiàn)的本虛證和患者性別、透析齡和年齡不存在明顯相關(guān)性。在392 例維持性血液透析患者里，存在陰陽(yáng)兩虛證的患者在性別上的分布沒(méi)有明顯差異（P＞0.05），和總體研究所得的結(jié)果大致吻合；透析齡以及年齡在不斷增長(zhǎng)的同時(shí)，患者的證候呈現(xiàn)出由氣虛轉(zhuǎn)向陰虛證、陽(yáng)虛證的情況，其中轉(zhuǎn)向陰虛證的發(fā)展相比而言更為常見(jiàn)。研究[20]提出，殘余腎功能乃命門(mén)之火，仍然有升發(fā)陽(yáng)氣和溫煦陽(yáng)氣作用。命門(mén)火衰，陽(yáng)氣隨腎功能的喪失而逐漸枯竭，長(zhǎng)期的陽(yáng)氣衰竭，損傷陰氣，陰液虧耗，血透患者水谷精微攝取量減少，精微物質(zhì)如蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等大量流失，陰精也相應(yīng)地?fù)p耗，日久必會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虧。

本研究中的維持性血液透析患者在中醫(yī)證候方面呈現(xiàn)出了一定的分布規(guī)律，其無(wú)論對(duì)于健全維持性血液透析患者中醫(yī)辨證理論體系來(lái)說(shuō)，還是對(duì)推動(dòng)專業(yè)中醫(yī)診療策略的制定、療效評(píng)估機(jī)制的健全以及臨床中醫(yī)治療指導(dǎo)原則的完善而言，都具有一定的指導(dǎo)性作用。本研究結(jié)果表明，血液透析患者中醫(yī)證候與性別無(wú)關(guān)，且隨著年齡與透析齡增加，多數(shù)維持性血液透析患者以陰陽(yáng)兩虛兼血瘀為主，臨床治療中應(yīng)注重以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，并配合活血化瘀之法，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究所選對(duì)象皆來(lái)自同一家醫(yī)院，只能夠呈現(xiàn)本中心血液透析患者在中醫(yī)證候方面的特征，帶有一定的局限性。此外，研究結(jié)果可能會(huì)受到臨床中醫(yī)師辨證施治的主觀因素影響。因此，本研究結(jié)果需要進(jìn)行進(jìn)一步論證，期待多中心大樣本研究。