陳熳妮 ，夏 萍 ，馬鈺樺 ，林美珍 ，王彩仁 ，沈玉珍

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院，廣東 廣 州 5 10120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣東 廣 州 510000）

血液標(biāo)本溶血是指血液標(biāo)本在采集、儲存及運送的過程中出現(xiàn)紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白釋放至血漿中而產(chǎn)生的一種溶血現(xiàn)象[1]。血液標(biāo)本發(fā)生溶血屬于不合格血液標(biāo)本，如果檢驗科使用了不合格的血液標(biāo)本發(fā)出檢驗報告，這會對臨床醫(yī)生的診斷及治療造成干擾甚至出現(xiàn)誤診，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致病人的生命受到威脅。兒童因其生理和年齡方面的特殊性，采血難度較成人大，當(dāng)檢驗科回退不合格的血液標(biāo)本后，臨床護(hù)士需要再次對患兒采血，這不僅提高了醫(yī)療成本，還增加了患兒痛苦，降低了護(hù)士的工作效率。此外，美國兒科機(jī)構(gòu)的一項調(diào)查顯示，兒童抽血溶血率為13%[2]，國內(nèi)崔英等[3]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，患兒的溶血率達(dá)35.0%。溶血率高是兒科標(biāo)本采集過程中急需解決的問題，護(hù)理人員必須高度重視，采取針對性干預(yù)措施，降低患兒血液標(biāo)本溶血發(fā)生率，這具有重要的臨床意義。目前國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)有采用精益六西格瑪方法改善兒童血液標(biāo)本溶血率的研究文獻(xiàn)，基于此，本研究以精益六西格瑪管理實施模型（DMAIC）為基礎(chǔ)，以廣東省中醫(yī)院大德路總院兒科病區(qū)為依托，組建跨部門的多學(xué)科合作團(tuán)隊，包括兒科、檢驗科、信息科、后勤管理處、病人服務(wù)中心等相關(guān)流程部門，探索基于精益六西格瑪管理的兒童血液標(biāo)本采集流程優(yōu)化、降低患兒血液標(biāo)本溶血率的改進(jìn)措施，以期為精益六西格瑪在臨床的應(yīng)用和推廣提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月至10月我院兒科891名住院患兒（17歲以下）為研究對象，自身存在高溶血狀態(tài)的患兒，如燒傷、彌散性血管內(nèi)凝血等不納入研究。2019年4月1日—6月30日為改善前，2019年7月1日—10月30日為改善后。改善前采用常規(guī)血液標(biāo)本采集流程，改善后采用精益六西格瑪管理。2019年4月至10月進(jìn)行血液采集的血液標(biāo)本共891份，其中改善前363份，改善后528份。

1.2 研究方法

精益六西格瑪管理是一種以數(shù)據(jù)和事實為依據(jù)的管理模式，從滿足客戶需求的角度出發(fā)，對現(xiàn)有的做法和流程進(jìn)行詳細(xì)、全面分析，能夠更加有效地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。精益六西格瑪管理實施的5個階段為定義（Define）、測量（Measure）、分析（Analyze）、改進(jìn)（Improve）和控制（Control）[4]。本文從這5個階段進(jìn)行項目改善。

1.2.1 定義階段 成立跨部門的多學(xué)科合作團(tuán)隊，團(tuán)隊由兒科、檢驗科、信息科、后勤管理處、病人服務(wù)中心等相關(guān)流程部門組成，共8人。所有組員接受精益六西格瑪管理培訓(xùn)，其中2人是醫(yī)院的精益醫(yī)療綠帶（指醫(yī)院精益醫(yī)療管理的骨干人才）。項目團(tuán)隊結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的查閱和“頭腦風(fēng)暴”，梳理和總結(jié)國內(nèi)已公開發(fā)表的血液標(biāo)本采集流程，尋找項目改善的關(guān)鍵節(jié)點。明確項目的關(guān)鍵指標(biāo)：（1）血液標(biāo)本送檢溶血率=（送檢發(fā)生溶血的血液標(biāo)本例數(shù)/所有送檢的血液標(biāo)本例數(shù)）×100%。（2）流程時間的指標(biāo)主要包括病人報到，醫(yī)生問診、開醫(yī)囑，護(hù)士處理醫(yī)囑、備物、采血，后勤運送標(biāo)本，檢驗科檢驗標(biāo)本這幾個指標(biāo)。

1.2.2 測量階段 通過護(hù)士站CHAS、智能門戶等系統(tǒng)記錄的數(shù)據(jù)，收集了2019年4月1日至6月30日期間所有患兒的血液標(biāo)本。普通血標(biāo)本共363例，其中38例發(fā)生溶血，溶血率為10.47%。同時，項目組應(yīng)用價值流分析方法，繪制現(xiàn)階段價值流圖（VSM），識別流程中的增值環(huán)節(jié)、非增值環(huán)節(jié)、浪費環(huán)節(jié)。項目團(tuán)隊基于“三現(xiàn)”原則，即現(xiàn)場、現(xiàn)時、現(xiàn)物，按照血液標(biāo)本采集流程，進(jìn)行30個樣本的現(xiàn)場跟蹤，并記錄每個流程節(jié)點的工作時間、延誤時間和準(zhǔn)確完成率，總的準(zhǔn)確完成率是每個步驟完成率的乘積。患兒血液標(biāo)本采集流程的價值流圖（見圖1）包括病人報到，醫(yī)生問診、開醫(yī)囑，護(hù)士處理醫(yī)囑、備物、采血，后勤運送標(biāo)本，檢驗科檢驗標(biāo)本這幾個環(huán)節(jié)。改善前的血液標(biāo)本采血流程包括：（1）醫(yī)生開醫(yī)囑；（2）護(hù)士處理醫(yī)囑并打印條碼，備好采血管；（3）另一名護(hù)士進(jìn)行雙人核對并執(zhí)行醫(yī)囑；（4）護(hù)士核實患兒身份，對患兒及家屬做好采血前宣教；（5）進(jìn)行血液標(biāo)本采集；（6）標(biāo)本暫存于科室標(biāo)本盒；（7）后勤人員運送標(biāo)本；（8）檢驗科人員接收標(biāo)本并進(jìn)行檢驗。其中浪費環(huán)節(jié)包括患兒血管循環(huán)差、患兒不配合、護(hù)士操作技術(shù)水平不高、后勤人員標(biāo)本運送不當(dāng)?shù)取?/p>

圖1 患兒血液標(biāo)本采集流程的價值流圖Figure 1 Value stream diagram of blood sample collection process for children

1.2.3 分析階段 召開項目組會議，開展“頭腦風(fēng)暴”，根據(jù)人的因素、環(huán)境的因素、方法的因素、物的因素繪制魚骨圖（見圖2），然后利用二八原則，通過繪制柏拉圖篩選出需優(yōu)先改善的重點問題，如圖3所示。問題包括：（1）利用留置針無針接頭進(jìn)行采血：患兒的血管條件不樂觀、血管細(xì)、循環(huán)差、患兒不配合，為減少穿刺的痛苦，利用留置針無針接頭進(jìn)行采血；（2）護(hù)理人員采血操作流程不規(guī)范：穿刺部位皮膚消毒未干、扎止血帶過緊、進(jìn)針不準(zhǔn)、擠壓血管、反復(fù)拍打血管、采集血液標(biāo)本困難、針尖在血管中反復(fù)穿刺；（3）操作護(hù)士年資低：護(hù)士年資低，會有操作不熟練、操作技術(shù)水平不高等問題；（4）采血管順序不規(guī)范：護(hù)理人員血液標(biāo)本管理不當(dāng)，不熟悉采血管的先后順序；（5）送檢時間過長：后勤人員標(biāo)本未及時送檢。

圖2 標(biāo)本溶血原因魚骨圖Figure 2 Fish bone diagram of the cause of hemolysis

圖3 標(biāo)本溶血原因的柏拉圖Figure 3 Parato diagram of the cause of hemolysis

1.2.4 改進(jìn)階段（1）針對人的改進(jìn)：①強(qiáng)調(diào)規(guī)范化采血流程的重要性，增強(qiáng)護(hù)士的流程規(guī)范意識。②針對采血過程中利用留置針無針接頭進(jìn)行采血、采血操作技術(shù)不到位、對采血管的先后順序不熟悉、標(biāo)本送檢時間過長的問題進(jìn)行整改培訓(xùn)，并做好預(yù)防性管理。③觀察護(hù)士每天工作量和強(qiáng)度，彈性合理地進(jìn)行排班和人員調(diào)整補(bǔ)充，避免超負(fù)荷工作。

（2）針對環(huán)境的改進(jìn)：①可視化管理。把抽血管順序貼到治療車的顯眼位置，方便護(hù)士在采血時遵循正確的采血順序；把每個注意事項標(biāo)識粘貼于標(biāo)本收集處的顯眼位置，方便護(hù)士、運送標(biāo)本的后勤人員以及病人瀏覽，提高注意。②優(yōu)化血液標(biāo)本送檢流程。改進(jìn)前的送檢流程為：護(hù)士遵醫(yī)囑采集血液標(biāo)本，放置于科室內(nèi)的標(biāo)本運輸盒，后勤人員不定時取血液標(biāo)本，送至檢驗科接收并進(jìn)行檢驗。改進(jìn)后的流程：護(hù)士用PDA核對采血管及患兒身份，遵醫(yī)囑采集血液標(biāo)本，在電子系統(tǒng)上掃描后放置于科室內(nèi)的標(biāo)本運輸盒，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》規(guī)定，在室溫保存條件下血標(biāo)本須2 h內(nèi)檢測完畢[5]，后勤人員每2 h進(jìn)行一次標(biāo)本領(lǐng)取并運送，用PDA掃描條形碼進(jìn)行運送，護(hù)士在電子系統(tǒng)上輸入已送出；對于緊急標(biāo)本，則由科室自行運送；對于特殊標(biāo)本，如肝功、腎功、心肌酶、凝血等項目，需1 h內(nèi)運送檢驗的，則電話聯(lián)系后勤人員及時運送標(biāo)本；最后送至檢驗科接收并進(jìn)行檢驗。

（3）針對方法的改進(jìn)：①開展患兒采血技能及知識培訓(xùn)。項目團(tuán)隊中的靜脈治療專科護(hù)士針對兒科低年資護(hù)士開展采血穿刺技巧及護(hù)理常規(guī)理論知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括采血物品準(zhǔn)備、采血管特性、采血順序、采血方法、采血患兒體位、采血過程中患兒家屬的配合等，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，采用線上問卷星考試的形式進(jìn)行理論知識考核，采用現(xiàn)場真人形式進(jìn)行操作技術(shù)考核，考核成績≥90分為合格。②進(jìn)一步細(xì)化采血流程，包括操作前的物品準(zhǔn)備與評估、操作中的手法與技巧、操作后的血液保存及運送等各方面的具體內(nèi)容。

（4）針對物的改進(jìn)：改良標(biāo)本采集連接管。在對病人進(jìn)行靜脈留置針穿刺后，首次通過靜脈留置針進(jìn)行采血時，項目改進(jìn)前與留置針相連的是帶無針接頭的連接管（賽福樂，20D11K8411），項目改進(jìn)后與留置針相連的是連接管（蘇嘉，2011A4001）和無針輸液接頭（賽福樂，20E13A8171）。

1.2.5 控制階段 項目改善期間，根據(jù)前期測量、分析的結(jié)果，項目組優(yōu)化了原有的相關(guān)工作流程、規(guī)章制度并督促落實，加強(qiáng)監(jiān)督機(jī)制及各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，監(jiān)督護(hù)士持續(xù)改進(jìn)“規(guī)范化采血流程”的護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)格按照規(guī)范化流程執(zhí)行工作，監(jiān)督后勤人員落實優(yōu)化后的“血液標(biāo)本送檢流程”，落實相關(guān)培訓(xùn)，做到持續(xù)改進(jìn)和定期檢查，并將其與獎懲制度掛鉤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，實施項目管理前后兩組采用獨立樣本t檢驗；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，兩組比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改善前后患兒血液標(biāo)本溶血率比較

改善前收集了送檢血液標(biāo)本例數(shù)為363個，發(fā)生溶血的有38個，患兒血液標(biāo)本的溶血率為10.47%；改善后收集了送檢血液標(biāo)本例數(shù)為528個，發(fā)生溶血的有13個，患兒血液標(biāo)本的溶血率為2.46%，改善前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 改善前后患兒血液標(biāo)本溶血率比較[n（%）]Table 1 Comparison of hemolysis rate of blood samples of children before and after improvement[n（%）]

2.2 改善前后患兒血液標(biāo)本采集流程時間比較

改善前患兒血液標(biāo)本采集流程時間為（11.10±1.24）分鐘，偏度值0.173（標(biāo)準(zhǔn)誤0.128），Z-score值為1.352，峰度值-0.367（標(biāo)準(zhǔn)誤0.255），Z-score值為-1.439。偏度值和峰度值均≈0，Z-score均在±1.96之間，可認(rèn)為資料服從正態(tài)分布。改善后患兒血液標(biāo)本采集流程時間縮短至（7.02±1.04）分鐘，偏度值-0.072（標(biāo)準(zhǔn)誤 0.106），Z-score 值為-0.679，峰度值-0.221（標(biāo)準(zhǔn)誤0.212），Z-score值為-1.042。偏度值和峰度值均≈0，Z-score均在±1.96之間，可認(rèn)為資料服從正態(tài)分布。改善前后患兒血液標(biāo)本采集流程時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 改善前后患兒血液標(biāo)本采集流程時間比較（±s，min）Table 2 Comparison of blood sample collection process time of children before and after improvement（±s，min）

表2 改善前后患兒血液標(biāo)本采集流程時間比較（±s，min）Table 2 Comparison of blood sample collection process time of children before and after improvement（±s，min）

時間 n 363528血液標(biāo)本采集時間改善前改善后t P 11.10±1.247.02±1.0451.4570.00

2.3 改善前后主要問題發(fā)生次數(shù)比較

改善前后無針接頭采血、操作流程不規(guī)范、操作護(hù)士年資低、采血管順序不規(guī)范、送檢時間長、其他問題發(fā)生的次數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 改善前后主要問題發(fā)生次數(shù)比較（n）Table 3 Comparison of main problems before and after improvement（n）

3 討論

本研究基于精益六西格瑪方法理論，以跨部門多學(xué)科團(tuán)隊合作為基礎(chǔ)，按照DMAIC的五步驟管理，通過暴露問題、分析問題、逐步優(yōu)化流程，使患兒血液標(biāo)本溶血率和血液采集流程時長均得到了明顯改善。

3.1 實施精益六西格瑪管理可有效降低患兒血液標(biāo)本溶血率

血液標(biāo)本采集過程中，溶血的因素較為復(fù)雜，而體外因素是造成溶血的最主要因素。眾多研究表明，血液標(biāo)本溶血與扎止血帶過緊、反復(fù)拍打血管等采血的操作技術(shù)不到位有關(guān)[6-7]。此外，采用留置針連接注射器進(jìn)行采血也會導(dǎo)致溶血[8]，與本研究通過繪制柏拉圖篩選出的重點改善問題一致。通過改良標(biāo)本采集連接管、針對護(hù)士開展患兒采血技能及知識培訓(xùn)、進(jìn)行可視化管理、制定規(guī)范化采血流程、優(yōu)化血液標(biāo)本送檢流程5個改進(jìn)措施，把原有的相關(guān)工作流程、規(guī)章制度進(jìn)行更新落實，加強(qiáng)監(jiān)督機(jī)制及各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，做到持續(xù)改進(jìn)和定期檢查，建立監(jiān)控制度，并將其與獎懲制度掛鉤。經(jīng)過一系列的改進(jìn)措施，研究結(jié)果得出，患兒血液標(biāo)本采集的溶血率由改善前的10.47%降低到改善后的2.46%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。血液標(biāo)本采集流程時間從改善前的（11.10±1.24）分鐘縮短至改善后的（7.02±1.04）分鐘，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。改善后無針接頭采血、操作流程不規(guī)范、操作護(hù)士年資低、采血管順序不規(guī)范、送檢時間長等問題的發(fā)生次數(shù)比改善前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。精益六西格瑪管理能夠發(fā)現(xiàn)潛在的問題，提前做好預(yù)防措施，從而推動工作的持續(xù)改進(jìn)與落實[9-10]。本研究將精益六西格瑪管理理論應(yīng)用到兒童血液標(biāo)本溶血率改善項目中，能有效降低患兒血液標(biāo)本采集的溶血率，縮短血液標(biāo)本采集流程時間，能夠改進(jìn)復(fù)雜的問題并落實改善措施，使用更少的人力、設(shè)備及空間，花費更少的時間產(chǎn)生更大的效益，滿足了患兒及家屬的需求，同時減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高了醫(yī)療安全質(zhì)量。

3.2 實施精益六西格瑪管理規(guī)范了患兒血液標(biāo)本采集流程

護(hù)士作為血液標(biāo)本采集的操作者，對采血的規(guī)范化操作程度和對采血知識理論的熟悉程度都會影響血液標(biāo)本的檢驗結(jié)果。本研究對臨床護(hù)士開展采血穿刺技巧及護(hù)理常規(guī)理論知識培訓(xùn)，包括采血物品準(zhǔn)備，采血管特性、采血順序、采血方法、采血患兒體位、采血過程中患兒家屬的配合等，明確患兒血液標(biāo)本的采集要求，進(jìn)一步規(guī)范了患兒血液標(biāo)本采集流程。此外，再通過標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一培訓(xùn)，讓每位護(hù)士掌握不同血液標(biāo)本的采集要求，避免由于血量過少或者標(biāo)本凝固所造成的標(biāo)本質(zhì)量不合格而影響患兒采血，前瞻性發(fā)現(xiàn)和解決潛在問題，提高工作質(zhì)量和患兒及家屬的滿意度，值得臨床推廣。

3.3 實施精益六西格瑪管理可促進(jìn)跨部門多學(xué)科團(tuán)隊合作

多學(xué)科團(tuán)隊合作能夠?qū)崿F(xiàn)各科資源和優(yōu)勢的最大化整合，有助于解決單個部門無法處理的系統(tǒng)性問題，有效提高臨床的工作效率和工作質(zhì)量。通過實施精益六西格瑪管理，與檢驗科、后勤處、信息科合作，對造成溶血的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行把關(guān)，監(jiān)控質(zhì)量。在定義階段，多學(xué)科合作團(tuán)隊通過“頭腦風(fēng)暴”尋找項目改善的關(guān)鍵節(jié)點。在分析階段，團(tuán)隊組織檢驗科、后勤處、信息科集中協(xié)商討論，對如何規(guī)范采血流程、優(yōu)化血液標(biāo)本送檢流程、如何開展技能及知識培訓(xùn)、如何進(jìn)行可視化管理等問題進(jìn)行討論，最終形成一致的方案。在解決血液標(biāo)本溶血率這個問題的同時，也促進(jìn)了各個部門之間的合作與團(tuán)結(jié)精神，提高了各部門之間的效率。