杜 苗，宋莉娟，朱聞溪，朱愛勇

（上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318）

2018年教育部高等學(xué)校護理學(xué)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會制定并公布的《護理類教學(xué)質(zhì)量國家標準》及近年來護士執(zhí)業(yè)資格考試改革均指出要增加職業(yè)防護相關(guān)知識與技能的教授。與短期集中的職業(yè)防護知識與技能培訓(xùn)相比，學(xué)校開設(shè)系統(tǒng)的護士職業(yè)防護課程更能讓護理專業(yè)學(xué)生充分認識到職業(yè)防護的重要性[1]，從而提升學(xué)生的職業(yè)防護意識與技能。然而如何培養(yǎng)學(xué)生的標準預(yù)防理念與自我防護意識，內(nèi)化職業(yè)防護知識為臨床護理工作中的自我防護行為，是護士職業(yè)安全與防護課程的重點與難點。情景模擬聯(lián)合標準化病人（Standardized Patients，SP）教學(xué)通過對真實工作環(huán)境與病人的模擬，使學(xué)生最大限度貼近臨床，在“實際工作”中學(xué)習(xí)、分析和解決問題，該方法被越來越多地應(yīng)用于護理教育并取得較好的教學(xué)效果。本研究將情景模擬與SP教學(xué)模式引入護士職業(yè)安全與防護課堂，并探討其效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取我校護理與健康管理學(xué)院護理專業(yè)某年級4個本科班229名學(xué)生為研究對象，均為四年制本科大三學(xué)生，按照不同的教學(xué)方法隨機分為兩組，其中2、3班為對照組，1、4班為實驗組，兩組學(xué)生年齡、性別、入學(xué)成績及其他護理專業(yè)課成績無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2 方法

護士職業(yè)安全與防護課程開設(shè)于大三上半學(xué)期，共16學(xué)時，其中實踐教學(xué)6學(xué)時，課程授課任務(wù)由同一課程組教師承擔，開展情景模擬聯(lián)合SP教學(xué)的教師均已接受情景模擬教學(xué)與SP教學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)。開展實踐教學(xué)前，學(xué)生均已完成緒論、物理性職業(yè)危害與防護、化學(xué)性職業(yè)危害與防護、生物性職業(yè)危害與防護、心理性職業(yè)危害與防護的理論知識學(xué)習(xí)，具備相應(yīng)的護士職業(yè)防護理論知識。

2.1 實驗組教學(xué)方法

2.1.1 教學(xué)準備（1）情景模擬教學(xué)案例的選擇與編寫。護士職業(yè)安全與防護課程實踐教學(xué)共6學(xué)時，其中2學(xué)時用于護士職業(yè)防護技能的示教與練習(xí)，包括手衛(wèi)生、穿脫防護服、戴脫護目鏡、戴脫醫(yī)用防護口罩等其他課程中未教授的護士職業(yè)防護技能，4學(xué)時為情景模擬聯(lián)合SP教學(xué)。采用《護士職業(yè)性危害與安全防護》[2]教材，選擇電離輻射職業(yè)危害與防護、呼吸道傳播疾病職業(yè)危害與防護兩個內(nèi)容，編制放射性碘131治療患者的護理、新冠肺炎患者的護理情景模擬案例，這兩部分內(nèi)容是護士職業(yè)安全與防護的重點及難點，學(xué)生對于真實工作場景中自我防護的環(huán)節(jié)難以理解與掌握。由課程組開展情景模擬聯(lián)合SP教學(xué)的兩名教師根據(jù)教學(xué)目標、教學(xué)條件，遵循國際護理臨床模擬教學(xué)協(xié)會（INACSL）情景模擬最佳實踐標準指南[3]進行情景模擬案例編寫，包括授課者信息（情景說明，案例相關(guān)知識，教學(xué)目標，評價表——授課者對學(xué)習(xí)者、SP對學(xué)習(xí)者、觀察者對學(xué)習(xí)者）及學(xué)習(xí)任務(wù)單（情景說明、學(xué)習(xí)任務(wù)、實施要求、知識儲備）。（2）SP腳本編寫與SP培訓(xùn)。根據(jù)教學(xué)目標與情景模擬的案例編寫SP腳本，包括情景說明、患者的個人簡介、性格特征、主要癥狀、疾病史、家庭情況、引導(dǎo)性問題等，注意使用通俗易懂的語言，盡可能避免使用專業(yè)術(shù)語，以確保SP能夠根據(jù)腳本呈現(xiàn)患者的狀態(tài)。

根據(jù)要求在我校SP平臺進行招募，所有SP志愿者均已完成SP基礎(chǔ)課程的培訓(xùn)并考核合格，能夠勝任SP的工作。對招募到的SP志愿者在課前一周由教師對其進行案例訓(xùn)練，包括案例分析與案例記憶。之后再進行整合訓(xùn)練，即模擬練習(xí)，對于可能出現(xiàn)的問題以及SP之間表現(xiàn)的不一致之處，再次進行腳本的修訂與SP的培訓(xùn)，直至不同組之間SP表現(xiàn)一致。

2.1.2 實施過程 課前準備：課前一周將班級學(xué)生進行分組，10～15人一組，將學(xué)習(xí)任務(wù)單（情景說明、學(xué)習(xí)任務(wù)、實施要求、知識儲備）發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生利用課下時間針對學(xué)習(xí)任務(wù)進行知識與技能的準備；同時將授課者信息（情景說明，案例相關(guān)知識，教學(xué)目標，評價表——授課者對學(xué)習(xí)者、SP對學(xué)習(xí)者、觀察者對學(xué)習(xí)者）發(fā)給授課教師，使教師提前熟悉教學(xué)案例與教學(xué)目標；將環(huán)境布置與用物準備要求發(fā)給實訓(xùn)中心教師，確保環(huán)境布置符合情景要求。情景模擬：每個案例2學(xué)時，即一次SP教學(xué)課程為2學(xué)時，80分鐘，每次課程由兩名任課教師帶教，每名教師帶教2組。教學(xué)安排為：課上10分鐘根據(jù)課前分組情況，每組抽簽選出2名護士扮演者，教師對此次課程的學(xué)習(xí)目標、2名護士的任務(wù)以及教學(xué)環(huán)境進行介紹，對觀察者進行分組，觀察者分為兩組，分別觀察護士1和護士2，第一組2名護士在20分鐘內(nèi)完成各自的任務(wù)，5分鐘恢復(fù)情景模擬環(huán)境。第二組2名護士在20分鐘內(nèi)完成各自的任務(wù)，25分鐘反饋總結(jié)，反饋總結(jié)順序為：護士自評→標準化病人評價→觀察者評價→教師評價。

2.2 對照組教學(xué)方法

對照組采用案例討論教學(xué)法，案例選擇同實驗組，選擇電離輻射職業(yè)危害與防護、呼吸道傳播疾病職業(yè)危害與防護兩個內(nèi)容，由課程組教師根據(jù)臨床實際案例，結(jié)合教學(xué)目標，進行修改、補充與潤色，用于課上案例討論。課前一周將班級學(xué)生進行分組，10～15人一組，將案例發(fā)給學(xué)生，用于課前預(yù)習(xí)。每次課程由兩名任課教師帶教，每名教師帶教2組。教學(xué)安排為：案例講解→分組討論→小組匯報→小組間互評→教師點評。

2.3 評價指標

2.3.1 課程成績 課程成績包括平時成績（50%）、期末成績（50%），其中平時成績由考勤（20%）和操作考試（80%）組成，期末成績?yōu)槔碚摽荚嚦煽儯陀^題60%、主觀題40%）。

2.3.2 護士職業(yè)防護認知 參考陳燕等[4]設(shè)計的職業(yè)防護認知調(diào)查問卷，自行設(shè)計護士職業(yè)防護認知問卷，問卷包括生物性、化學(xué)性、物理性、心理社會性職業(yè)防護認知4個維度15個條目，采用3級評分法，1～3分依次為“不同意、不確定、同意”，其中6個條目為反向條目，進行反向賦值，最高得分為45分，最低得分為15分，得分越高表明職業(yè)防護認知越好。

2.3.3 課程教學(xué)模式評價 參考張朔瑋[5]修訂的護理研究教學(xué)評價量表，自行設(shè)計護士職業(yè)安全與防護教學(xué)評價問卷，該問卷包括知識理解、情感認同、技能掌握以及對教學(xué)法的認可程度等方面，共11個條目的問題。采用3級評分法，1～3分依次為“不同意、不確定、同意”，最高得分為33分，最低得分為11分，得分越高表明課程教學(xué)滿意度越高。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。年齡、課程成績、職業(yè)防護認知以及滿意度評價等計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；性別等計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組一般資料情況

實驗組共116人，其中男20名、女96名，平均年齡為（21.52±0.699）歲。對照組共113人，其中男24名、女89名，平均年齡為（21.47±0.626）歲。兩組學(xué)生性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對兩組學(xué)生兩學(xué)年的綜合排名進行秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組學(xué)生考核成績比較

實驗組教學(xué)后平時成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），期末理論考試成績與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of assessment results of two groups of students（±s，score）

表1 兩組學(xué)生考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of assessment results of two groups of students（±s，score）

組別n 平時成績實驗組對照組116113 t P 93.20±1.3091.43±1.708.8760.000期末成績82.06±8.2080.65±8.221.3030.194

3.3 兩組學(xué)生護士職業(yè)防護認知比較

實驗組學(xué)生職業(yè)防護認知總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中生物性與物理性職業(yè)防護認知維度的得分實驗組學(xué)生明顯高于對照組，化學(xué)性與心理社會性職業(yè)防護認知維度的得分兩組學(xué)生無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生護士職業(yè)防護認知比較（±s，分）Table 2 Comparison of occupational protection cognition between two groups of student nurses（±s，score）

表2 兩組學(xué)生護士職業(yè)防護認知比較（±s，分）Table 2 Comparison of occupational protection cognition between two groups of student nurses（±s，score）

維度 實驗組（n=116） 對照組（n=113）t P生物性（4個條目）化學(xué)性（4個條目）物理性（3個條目）心理社會性（4個條目）護士職業(yè)防護認知總分11.27±0.8610.38±0.748.23±0.5510.03±0.5239.91±1.5210.91±0.8510.25±0.757.99±0.519.90±0.7639.06±1.623.1371.2703.4651.4234.0800.0020.2060.0010.1560.000

3.4 兩組學(xué)生教學(xué)模式評價比較

實驗組與對照組學(xué)生教學(xué)模式評價各維度得分及總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)模式評價得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of teaching mode evaluation scores between two groups of students（±s，score）

表3 兩組學(xué)生教學(xué)模式評價得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of teaching mode evaluation scores between two groups of students（±s，score）

維度 實驗組（n=116） 對照組（n=113）t P知識理解（3個條目）情感認同（3個條目）技能掌握（3個條目）對教學(xué)法的認可程度（2個條目）滿意度總分8.22±0.908.36±0.968.04±0.865.69±0.4730.32±1.657.78±0.937.83±0.697.68±0.985.47±0.6028.77±1.733.6864.7902.9553.0616.9510.0000.0000.0030.0020.000

4 討論

4.1 有助于提高學(xué)生護士職業(yè)防護技能的掌握程度

表1顯示，通過情景模擬聯(lián)合SP教學(xué)，實驗組學(xué)生課程平時成績高于對照組（P＜0.05），表明情景模擬聯(lián)合SP教學(xué)有助于提升學(xué)生對職業(yè)防護技能的理解與掌握程度。情景模擬聯(lián)合SP教學(xué)可通過構(gòu)建“真實的”工作場景，讓學(xué)生沉浸其中，并面對“真實”的患者，從而更好地感知教育環(huán)境[6]，提升其學(xué)習(xí)效果。另外，學(xué)生沉浸在“真實的”工作場景中，直面職業(yè)暴露風險，可以激發(fā)其學(xué)習(xí)動機。學(xué)生的學(xué)習(xí)動機會直接影響其學(xué)習(xí)目標、學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)方法與學(xué)習(xí)策略，并可推動學(xué)生進行學(xué)習(xí)[7]，最終提升其學(xué)習(xí)效果。例如在呼吸道傳播疾病職業(yè)危害與防護的實踐教學(xué)中，實驗組學(xué)生身處收治新冠肺炎患者的病區(qū)內(nèi)，根據(jù)病區(qū)內(nèi)布局，自行區(qū)分清潔區(qū)、半污染區(qū)、緩沖區(qū)與污染區(qū)，進行個人防護用品的選擇、穿戴，學(xué)生能更好地感知職業(yè)環(huán)境，認識自身防護的重要意義，從而提升其學(xué)習(xí)與掌握職業(yè)防護技能的動力。表3也顯示，實驗組學(xué)生對于本組教學(xué)模式能促進技能掌握維度的評價得分高于對照組（P＜0.05），說明學(xué)生對于情景模擬聯(lián)合SP教學(xué)模式在促進其技能掌握方面的作用是肯定的，其職業(yè)防護操作技能掌握程度也更好，而期末考試內(nèi)容以理論教學(xué)內(nèi)容為主，兩組學(xué)生成績無差異（P＞0.05）。

4.2 有助于提高學(xué)生護士職業(yè)防護認知水平

有學(xué)者認為[8]，體驗是獲得直接經(jīng)驗的手段，學(xué)生在親身經(jīng)歷、親自做過后，會對所學(xué)有所感悟，真正體會其中內(nèi)涵，并深化到以后的生活與工作中。與陳燕等[4]的研究相比，本研究中學(xué)生職業(yè)防護認知總分較高，這與本屆學(xué)生經(jīng)歷了2020年初的新冠肺炎疫情，對于護士職業(yè)防護的相關(guān)內(nèi)容無論是知識儲備還是生活經(jīng)驗方面均高于往屆學(xué)生有關(guān)。皮亞杰和維果斯基都認為認知是由學(xué)習(xí)主體主動建構(gòu)的，建構(gòu)的新認知與學(xué)習(xí)主體的原有經(jīng)驗有關(guān)，學(xué)生在經(jīng)歷新冠肺炎疫情后學(xué)習(xí)職業(yè)防護課程，其職業(yè)防護認知較無相關(guān)經(jīng)歷者更易建構(gòu)。情景模擬聯(lián)合SP教學(xué)的本質(zhì)是體驗式教學(xué)，強調(diào)通過真實場景與真實患者的呈現(xiàn)，使學(xué)生“親身經(jīng)歷”職業(yè)暴露，從而提升其職業(yè)防護的認知。相關(guān)研究結(jié)果也顯示，將情景模擬聯(lián)合SP教學(xué)應(yīng)用于護理學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)科護理學(xué)、精神科護理等課程中能提高學(xué)生的學(xué)科認知、職業(yè)綜合素養(yǎng)及職業(yè)責任感等[9-11]。本研究結(jié)果顯示，實驗組學(xué)生在職業(yè)防護認知總分以及生物性、物理性職業(yè)防護認知維度的得分均高于對照組（P＜0.05），而化學(xué)性與心理社會性職業(yè)防護認知維度兩組得分無差異（P＞0.05），這可能與教學(xué)安排中僅在物理性與生物性職業(yè)危害及防護兩個知識模塊采用情景模擬聯(lián)合SP教學(xué)有關(guān)。

4.3 有助于促進學(xué)生專業(yè)情感的培養(yǎng)

情景模擬聯(lián)合SP教學(xué)模式強調(diào)學(xué)生從“做中學(xué)”，學(xué)生從中并不是單純獲得知識、技能與經(jīng)驗，還同時獲得欣賞、崇拜、感傷等情感，是其直接經(jīng)驗獲得、自我情感體驗與自我反思的結(jié)合。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，實驗組學(xué)生不僅在知識理解和技能掌握維度得分較高，其情感認同維度得分也較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究應(yīng)用經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)的標準化病人，在反饋時采用三明治反饋法，首先對學(xué)生的表現(xiàn)予以充分肯定，有助于提升學(xué)生職業(yè)自信，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，然后指出存在的不足，最后給出正向改進的建議，從而為學(xué)生指明前進的方向。有研究顯示[12]，護士渴望得到患者及家屬的尊重與肯定，這有助于促進其職業(yè)認同的形成，提高工作滿意度。在課堂教學(xué)中，來自標準化病人的肯定與表揚同樣能提升學(xué)生的職業(yè)自信、情感認同以及對教學(xué)方法的認可。另外，情景中的學(xué)習(xí)更有助于學(xué)生理解護士職業(yè)內(nèi)涵，并在反饋結(jié)束后教師的引導(dǎo)性總結(jié)中，使學(xué)生的情感與護士職業(yè)發(fā)生共鳴，使其從內(nèi)心認可護士職業(yè)的價值與意義，從而獲得職業(yè)情感認同。