李 宏，沈可人，李 倩，張敏鳴

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學院校畢業(yè)生在完成高等教育后，以長期住院醫(yī)師的身份進入規(guī)定的培訓(xùn)基地進行系統(tǒng)、嚴格培訓(xùn)，以此來提高臨床實踐能力和臨床素質(zhì)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培養(yǎng)臨床技術(shù)過硬、醫(yī)德醫(yī)風高尚的醫(yī)學人才過程中起著至關(guān)重要的作用[1]。近年來，隨著臨床醫(yī)師規(guī)培模式改革的不斷推進，培訓(xùn)基地如何規(guī)范組織和實施優(yōu)質(zhì)高效的教學活動已成為熱點問題[2-6]。小講課活動是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要教學組成部分，它在理論學習和臨床實踐中起到重要的橋梁作用[7-8]。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院放射科是我院的重點支撐科室，也是所有專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)必須輪轉(zhuǎn)的科室，承擔著夯實住院醫(yī)師影像診斷基礎(chǔ)的責任。然而，放射科的規(guī)培學員整體情況呈現(xiàn)為專業(yè)方向不同、培訓(xùn)時間短、專業(yè)能力水平不一、培訓(xùn)目的多元化；同時，帶教師資整體呈現(xiàn)的帶教意識、教學經(jīng)驗和教學能力亦存在差異[9]。由此可見，放射科的培訓(xùn)質(zhì)量面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，如何全面提高臨床教學的綜合質(zhì)量顯得尤為重要。在教學過程中，雙向評價方式是一種常用的考核教學質(zhì)量的科學規(guī)范的工具。教與學雙向評價模式能幫助發(fā)現(xiàn)教學雙方存在的問題，在改善住院醫(yī)師學習效果和提高教師教學能力中發(fā)揮著重要作用[10-12]。為此，我科應(yīng)用教與學雙向評價模式，剖析了小講課活動中存在的問題，提出了解決問題的應(yīng)對策略，旨在推進教與學雙方的共同進步。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院放射科基地培訓(xùn)的住院醫(yī)師和小講課授課教師為研究對象。

1.2 研究方法

教學小組制定小講課的課表及主題，并依據(jù)《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標準（放射科）》的要求，劃分講授內(nèi)容和自學內(nèi)容。帶教教師根據(jù)公布的教學內(nèi)容制作課程PPT，并及時對住院醫(yī)師開展小講課活動：（1）教學小組征求師生雙方對調(diào)查表的意見，并完善評價內(nèi)容；（2）通過智能軟件負責向評價者發(fā)放調(diào)查表，掌握師生雙方的雙向評價情況；（3）分析與歸納調(diào)查表中的具體內(nèi)容；（4）將歸納內(nèi)容進行提煉，針對教學過程中存在的問題進行充分討論，并提出合理有效的解決方案。

1.2.1 住院醫(yī)師對帶教教師教學質(zhì)量的評價 在授課結(jié)束后，住院醫(yī)師通過無記名方式，綜合評價帶教教師的教學質(zhì)量。調(diào)查表中包含4個評價內(nèi)容，分別評價教師的表達能力、教學內(nèi)容處理能力、教學技巧、教學方式。每項評價內(nèi)容分為好、較好、一般、較差和差5個等級，滿分為20分。

1.2.2 帶教教師對住院醫(yī)師總體表現(xiàn)的評價 在授課結(jié)束后，帶教教師也通過無記名方式，綜合評價上課期間住院醫(yī)師的總體表現(xiàn)。調(diào)查表中包含4個評價內(nèi)容，分別評價住院醫(yī)師的課堂紀律、專業(yè)能力、課堂參與度、學習效果。每項評價內(nèi)容分為好、較好、一般、較差和差5個等級，滿分為20分。

1.2.3 帶教教師及住院醫(yī)師對課程體系的評價 帶教教師對課程體系的評價包括3個內(nèi)容，分別評價課程主題與規(guī)培標準的符合度、課程難度的適應(yīng)性、教學時間分配的合理性；住院醫(yī)師對課程體系的評價包括3個內(nèi)容，分別評價課程內(nèi)容對臨床工作的可用性、課程安排時間的合理性、課程PPT制作的規(guī)范性。每項評價內(nèi)容分為好、較好、一般、較差和差5個等級，滿分為30分。

1.3 調(diào)查方法

教學小組根據(jù)教學計劃和教學專家意見，分別設(shè)計教學雙方的調(diào)查表，以保證調(diào)查的真實性、客觀性和有效性，并依據(jù)建議完善評價內(nèi)容。在發(fā)放調(diào)查表前，教學小組需向教學雙方詳細說明調(diào)查目的、意義，并提醒注意事項和信息保密。調(diào)查表由教學秘書通過智能軟件釘釘發(fā)送，要求研究對象在每堂小講課結(jié)束后及時填寫上報。本次研究共發(fā)放2196份調(diào)查問卷，由于不同住院醫(yī)師放射科輪轉(zhuǎn)時間有所差異，本次調(diào)查依據(jù)學員輪轉(zhuǎn)期間所上的小講課進行調(diào)查，共向住院醫(yī)師發(fā)放調(diào)查表2100份，回收2068份，回收率為98.48%，根據(jù)小講課的次數(shù)，向帶教教師共發(fā)放調(diào)查表96份，回收96份，回收率為100.00%。

1.4 統(tǒng)計分析

所收集的數(shù)據(jù)通過SPSS 21.0軟件加以分析，采用雙人錄入方式，以確保統(tǒng)計的正確性，并便于后期統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理。所有獲得的數(shù)據(jù)均以（±s）進行描述，依照組別情況，采用獨立樣本t檢驗或方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

選取浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院放射科培訓(xùn)的小講課共計96節(jié)；規(guī)培學員共計172名，其中放射專業(yè)的住院醫(yī)師41名，非放射專業(yè)的住院醫(yī)師131名；參與授課的帶教教師共計50名，包含7名主任醫(yī)師、8名副主任醫(yī)師、35名主治醫(yī)師。

2.2 住院醫(yī)師對帶教教師教學質(zhì)量的評價

共收集調(diào)查評價表2068份，其中放射專業(yè)住院醫(yī)師980份，非放射專業(yè)住院醫(yī)師1088份。結(jié)果顯示：平均得分為18.97分，其中教師的表達能力與教學內(nèi)容處理能力兩項得分最高，而評分較低的為教學技巧與教學方式兩項內(nèi)容，放射專業(yè)學員與非放射專業(yè)學員對帶教教師教學質(zhì)量各項目評分未見明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 住院醫(yī)師對帶教教師教學質(zhì)量的評價（±s，分）Table 1 Evaluation of residents on teaching quality of teachers（±s，score）

表1 住院醫(yī)師對帶教教師教學質(zhì)量的評價（±s，分）Table 1 Evaluation of residents on teaching quality of teachers（±s，score）

住院醫(yī)師專業(yè)放射非放射放射非放射放射非放射放射非放射合計項目教師的表達能力教學內(nèi)容處理能力教學技巧教學方式考核內(nèi)容帶教教師語言表達邏輯性和準確性帶教教師對問題的講解重點突出、條理清晰帶教教師調(diào)節(jié)課堂氛圍的技巧帶教教師的課堂互動與時間管理能力分值5555555520最高分5555555520最低分3332323115得分4.85±0.424.81±0.434.65±0.614.66±0.42平均分4.87±0.354.84±0.484.80±0.464.83±0.394.63±0.654.66±0.584.64±0.634.67±0.6118.97±1.01 P 0.180.130.220.34

2.3 帶教教師對住院醫(yī)師總體表現(xiàn)的評價

共收集調(diào)查評價表96份，其中主治醫(yī)師60份，副主任醫(yī)師21份，主任醫(yī)師15份。結(jié)果顯示：平均得分為18.07分，其中住院醫(yī)師的課堂紀律得分最高，而評分較低的為課堂參與度與學習效果兩項內(nèi)容，不同職稱的帶教教師對住院醫(yī)師總體表現(xiàn)各項目評分未見明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 帶教教師對住院醫(yī)師總體表現(xiàn)的評價（±s，分）Table 2 Evaluation of the teachers on the overall performance of residents（±s，score）

表2 帶教教師對住院醫(yī)師總體表現(xiàn)的評價（±s，分）Table 2 Evaluation of the teachers on the overall performance of residents（±s，score）

醫(yī)師職稱主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師合計考核內(nèi)容課堂紀律項目分值住院醫(yī)師考勤情況專業(yè)能力 住院醫(yī)師在課堂上表現(xiàn)出的專業(yè)知識水平課堂參與度 住院醫(yī)師在課堂中主動提問和討論情況學習效果 評估住院醫(yī)師在授課后達到的預(yù)期效果55555555555520最高分55555555555520最低分33332421122312平均分4.82±0.314.64±0.394.29±0.454.32±0.39平均分 P 4.87±0.394.76±0.534.73±0.574.65±0.574.67±0.714.53±0.624.25±0.944.43±0.904.27±1.344.30±0.974.33±0.944.40±0.6118.07±2.360.480.780.790.93

2.4 帶教教師及住院醫(yī)師對課程體系的評價

共收集調(diào)查評價表2164份，包含帶教教師96份，住院醫(yī)師2068份。結(jié)果顯示：帶教教師對課程體系評價的平均得分為13.83分，教學時間分配的合理性得分最高，評分較低的為課程主題與規(guī)培標準的符合度，不同職稱的帶教教師對課程體系相應(yīng)項目評分未見明顯差異（P＞0.05）；住院醫(yī)師對課程體系評價的平均得分為13.85分，課程安排時間的合理性得分最高，評分較低的為課程PPT制作的規(guī)范性，不同專業(yè)的住院醫(yī)師對課程體系相應(yīng)項目評分未見明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 帶教教師及住院醫(yī)師對課程體系的評價（±s，分）Table 3 Evaluation of the curriculum system by teachers and residents（±s，score）

表3 帶教教師及住院醫(yī)師對課程體系的評價（±s，分）Table 3 Evaluation of the curriculum system by teachers and residents（±s，score）

調(diào)查對象主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師合計放射學員非放射學員放射學員非放射學員放射學員非放射學員合計考核內(nèi)容課程主題與規(guī)培標準的符合度課程難度的適應(yīng)性教學時間分配的合理性課程內(nèi)容對臨床工作的可用性課程安排時間的合理性課程PPT制作的規(guī)范性分值5555555551555555515最高分5555555551555555515最低分3333334441133332212平均分4.43±0.404.61±0.294.79±0.274.66±0.564.82±0.424.37±0.57平均分 P 4.42±0.844.48±0.664.47±0.624.67±0.674.52±0.734.53±0.814.85±0.364.71±0.454.67±0.4713.83±1.454.67±0.634.66±0.644.78±0.464.86±0.404.34±0.834.44±0.8413.85±1.480.940.660.180.710.480.11

3 討論

放射科承擔著夯實住院醫(yī)師影像基礎(chǔ)的重要責任，涉及的培訓(xùn)內(nèi)容具有知識范圍廣、技術(shù)更新快等特點，而且放射科面臨住院醫(yī)師數(shù)量繁多、專業(yè)多種多樣、能力參差不齊等現(xiàn)實問題，因而課程體系需具有全面性、階梯式、亞系統(tǒng)分組的特點，才能滿足住院醫(yī)師的個性化需求。小講課的組織和實施若要取得實際成效，不僅取決于帶教教師的教學能力和住院醫(yī)師的學習動力，還需要教學小組不斷規(guī)范和完善課程建設(shè)。為此，我科采用教與學雙向評價的方法，分析授課過程中教與學的雙向評價內(nèi)容以及住院醫(yī)師和帶教教師對課程體系的評價，著力歸納與總結(jié)現(xiàn)實問題，并采取切實有效的解決方案來提升放射科住院醫(yī)師規(guī)培小講課的教學質(zhì)量。

3.1 帶教教師的教學方式和技巧有待改進

從住院醫(yī)師對帶教教師的教學質(zhì)量評價結(jié)果可知，帶教教師的教學方式和教學技巧相對較差。我科的帶教教師中主治醫(yī)師比重大（35/50），整體呈現(xiàn)出帶教隊伍年輕、教學經(jīng)驗積累不足的現(xiàn)狀。從授課階段住院醫(yī)師反映的問題來看，絕大多數(shù)帶教教師習慣采用“填鴨式”教學模式，該教學模式的特點是向?qū)W生機械地灌輸理論知識，往往會造成課堂氣氛沉悶的問題，而且教師在調(diào)節(jié)課堂氣氛的技巧方面表現(xiàn)欠佳，使得教與學雙方難以互動。師資的帶教能力是影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學質(zhì)量的重要因素，決定了住院醫(yī)師培訓(xùn)效能的高低。在張樂莉、劉會范等[13-14]的研究中，認為對教學經(jīng)驗不足的帶教教師開展系統(tǒng)的師資培訓(xùn)能有效提高其教學能力與技巧，從而達到改善教學整體質(zhì)量的目的。針對上述問題，基地督促和鼓勵教師參與省級和國家級的師資培訓(xùn)，尤其是青年教師，定期進行科室內(nèi)和醫(yī)院內(nèi)的教學模式探討，舉辦師生見面交流會，鼓勵帶教教師積極實踐先進的教學方法，使其意識到新穎的教學理念在保障高質(zhì)量教學中的重要性和可行性。此外，科室進一步完善師資獎勵制度，激發(fā)帶教教師的教學積極性；根據(jù)評價反饋系統(tǒng)，遴選優(yōu)質(zhì)帶教教師參加院校或?qū)W會舉辦的教學能力競賽；表彰和宣傳優(yōu)秀帶教教師，增強帶教教師的教學榮譽感。

3.2 應(yīng)注意激發(fā)住院醫(yī)師的主觀能動性

從帶教教師對住院醫(yī)師的評價可知，住院醫(yī)師的課堂參與度與學習效果相對較差。我科培訓(xùn)的非放射專業(yè)住院醫(yī)師比重大（131/172），整體呈現(xiàn)影像基礎(chǔ)薄弱、對影像學習需求不一的特征。從授課階段帶教教師反映的問題來看，學員在課前和課后表現(xiàn)出主觀能動性弱，尤其是非放射專業(yè)學員，且在課中缺乏主動交流，使得帶教教師難以評估帶教效果。住院醫(yī)師主觀能動性的培養(yǎng)在貫穿整個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中尤為重要，能促進學員獨立思考和解決臨床問題的能力。以學員為中心、教師為主導(dǎo)的多元化教學模式能有效調(diào)動住院醫(yī)師的主觀能動性[3-4]。為解決本次調(diào)查暴露出的問題，科室引進“以問題為基礎(chǔ)”的教學方法，教學小組對帶教教師進行規(guī)范的教學方式培訓(xùn)，教師根據(jù)課程主題在課前提出相關(guān)問題，讓住院醫(yī)師思考回答，在課中帶教教師圍繞相應(yīng)的問題展開并討論，住院醫(yī)師在課后重新回答同樣問題。此外，為了滿足不同專業(yè)學員對影像基礎(chǔ)的個性化需求，科室錄制小講課并上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺，以解決部分學員由于輪轉(zhuǎn)期間與關(guān)注的課程時間錯開，導(dǎo)致無法學習的問題；科室遴選優(yōu)秀帶教教師制作各專業(yè)系統(tǒng)較為基礎(chǔ)的慕課，以方便住院醫(yī)師自行預(yù)習相關(guān)的基本知識，提高小講課的聽課效率。實施上述措施后，住院醫(yī)師在課堂中互動和交流氛圍明顯改善，帶教教師反映通過比較課前和課后問題回答準確率的手段，能更好地掌握學員在課程中的學習效果。

3.3 應(yīng)融入人文素養(yǎng)和科研素質(zhì)的教育思想

從帶教教師對課程體系的評價可知，課程主題與規(guī)培標準的符合度相對較低。盡管課程內(nèi)容設(shè)計涵蓋了各亞專業(yè)系統(tǒng)疾病的相關(guān)影像教學，但是部分帶教教師反映缺乏針對性的人文素養(yǎng)和科研素質(zhì)的通識教育。而且教學小組回顧帶教教師的課程發(fā)現(xiàn)，部分教師在教學過程中往往忽視了職業(yè)素養(yǎng)、服務(wù)意識、愛傷觀念和技術(shù)進展等理念的融入。人文素養(yǎng)與科研素質(zhì)是住院醫(yī)師在專業(yè)技術(shù)能力之外不可或缺的關(guān)鍵職業(yè)要素，也是我國住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要組成部分。在培訓(xùn)階段開展人文素養(yǎng)和科研素質(zhì)的培養(yǎng)，能夠促使醫(yī)療質(zhì)量的提高、學科專業(yè)的長足發(fā)展[15-16]。為解決本次調(diào)查分析暴露出的問題，教學小組通過與教學專家的不斷討論，增設(shè)了人文素養(yǎng)和科研素質(zhì)的通識課程，主題包括“如何成為優(yōu)秀的影像診斷醫(yī)師”“影像臨床論文寫作”等，幫助引導(dǎo)住院醫(yī)師去思考醫(yī)德醫(yī)風、人文情懷以及科學創(chuàng)新等在醫(yī)師成長中的重要性。此外，教學小組督促帶教教師改進課程內(nèi)容，將人文思想和科學思維的理念融入教學過程，人文思想的灌輸主要以思辨形式輔以具體案例讓住院醫(yī)師通過深刻思考提升認識，科學思維主要以提問形式輔以最新文獻展示，以便學員了解科學前沿動態(tài)。通過上述措施的實施，課程體系涵蓋的內(nèi)容更為全面，帶教教師反映通過課程設(shè)計實踐，將人文和科研理念貫穿課堂之中，提高了其對人文—科研教育思想的認識，增強了教學信心。

3.4 應(yīng)提高帶教教師的課程PPT制作水平

從住院醫(yī)師對課程體系的評價可知，PPT制作的規(guī)范性相對較差。一方面是我科的帶教教師存在教齡跨度大、PPT制作水平參差不齊、臨床教學任務(wù)重的現(xiàn)象；另一方面，課程PPT的規(guī)范不明確，存在影像圖片模糊、濫用模板、盜用網(wǎng)絡(luò)圖片、字體形式不統(tǒng)一、要點不醒目、內(nèi)容排版結(jié)構(gòu)混亂等問題。PPT課件是開展課堂教學工作的主要載體，規(guī)范的高質(zhì)量PPT課件具有教學性、科學性和藝術(shù)性的特點，能夠增加教與學的互動性，激發(fā)住院醫(yī)師在臨床、人文、科研方面的深度思考，取得教學預(yù)期效果[17-18]。為解決本次調(diào)查分析暴露出的問題，教學小組經(jīng)過反復(fù)討論，制作了小講課活動的統(tǒng)一專屬模板，嚴格規(guī)定字體形式，規(guī)范了引用圖片、影片素材的具體要求。此外，教學小組對帶教教師開展了課程PPT制作的專題講座培訓(xùn)，以解決PPT制作中的常見問題；組織和動員帶教教師學習中國大學精品開放課程網(wǎng)的優(yōu)秀課程資源，通過教學微信群來公布科內(nèi)優(yōu)秀示范課程PPT，督促帶教教師進一步改進PPT質(zhì)量。通過上述措施的實施，住院醫(yī)師對課程PPT的質(zhì)量滿意度明顯提高，帶教教師在制作PPT中的排版能力得到明顯增強，減少了教學中出現(xiàn)的內(nèi)容不突出和邏輯性不強等問題。

總之，本研究應(yīng)用教與學雙向評價模式，發(fā)現(xiàn)放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小講課活動中住院醫(yī)師、帶教教師及課程體系存在的不足和問題，通過不斷的實踐改進，激發(fā)了住院醫(yī)師的學習積極性和主動性，提升了師資教學綜合能力，充實了課程體系中人文思想和科研思維內(nèi)容，規(guī)范了課程PPT的設(shè)計與制作，提高了教學雙方在課程實踐中的滿意度。教與學雙向評價模式是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的有效手段，對小講課進行科學有效的考核與評估，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，促進教學主體雙方共同提高，達到教學相長的教學目標。