潘 璐

游離缺失是臨床上常見(jiàn)的缺牙方式，由于全身狀況、余留牙的健康和經(jīng)濟(jì)等因素，可摘局部義齒目前仍是老年患者游離缺失的重要修復(fù)手段之一。下頜雙端游離缺失患者戴義齒后牙槽嵴常常出現(xiàn)疼痛，一些患者多次調(diào)改疼痛仍然存在，導(dǎo)致義齒不能咀嚼。本文使用組織調(diào)整劑（tissue conditioner,TC）襯墊義齒基托疼痛區(qū)域，幫助受傷變形的黏膜恢復(fù)正常的解剖形態(tài)，從而消除疼痛使義齒得以正常使用。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選取筆者2020年1月至2021年12月，5例下頜雙端游離缺失可摘局部義齒修復(fù)后疼痛，磨改基托不能解決的患者，男1例，女4例，年齡76-90歲，下頜牙齒缺失8-12顆。納入標(biāo)準(zhǔn):①下頜雙端游離缺失，義齒調(diào)改3次以上牙槽嵴仍然疼痛者，檢查疼痛原因?yàn)椋毫x齒承托區(qū)黏膜條件差（如：牙槽嵴嚴(yán)重吸收、黏膜薄而無(wú)彈性、倒凹過(guò)大、骨突明顯等），對(duì)義齒負(fù)荷耐受低，黏膜易損傷。②患者全身狀況好，能配合治療，顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：因設(shè)計(jì)不合理、印模不準(zhǔn)確、頜位關(guān)系錯(cuò)誤、咬合干擾、固位不良、下頜位置不穩(wěn)定導(dǎo)致的義齒固位穩(wěn)定差而引起的黏膜損傷疼痛。

1.2 組織調(diào)整劑（GC，日本）

1.3 方法 所有病例均為鑄造網(wǎng)加熱凝樹(shù)脂基托可摘局部義齒，二次印模法藻酸鹽制取無(wú)壓力解剖式印模。義齒設(shè)計(jì)為黏膜支持式，基托邊緣伸展合適，頰舌側(cè)伸展至黏膜轉(zhuǎn)折處，頰棚區(qū)伸展至外斜線，舌側(cè)區(qū)伸展至下頜舌骨嵴，后緣覆蓋磨牙后墊。

患者戴牙后疼痛復(fù)診，先檢查確定疼痛原因，首先應(yīng)保證義齒固位良好，其次保證頜位關(guān)系正確，然后檢查調(diào)改咬合早接觸和干擾點(diǎn)，確保咬合接觸時(shí)義齒不產(chǎn)生滑動(dòng)，確定義齒固位穩(wěn)定咬合良好后再調(diào)改基托。調(diào)改3次以上仍然出現(xiàn)疼痛的患者，則磨除疼痛部位和之前磨改過(guò)的基托組織面1 mm 厚度［1］、清潔、干燥、襯入組織調(diào)整劑。襯墊方法：①組織調(diào)整劑粉液比較產(chǎn)品說(shuō)明適當(dāng)增加液體比例（液體約增加25%），降低粘稠度，避免黏膜受壓。②攪拌30～60 s 至呈乳霜狀膏體，放置在基托磨改區(qū)域，注意材料不要進(jìn)入不需要襯墊的區(qū)域。③在凝膠初期，即呈粘絲狀時(shí)，使義齒就位，囑患者正中輕咬合，根據(jù)添加位置做撅嘴、吐舌、吞咽等整塑動(dòng)作，待組織調(diào)整劑凝膠化后取出（約10 min），手術(shù)刀修整掉多余的材料。④襯墊后需再次確認(rèn)咬合，確保沒(méi)有改變咬合關(guān)系。⑤襯墊后如有疼痛，則再次對(duì)義齒組織面有需要的部位做添補(bǔ)和調(diào)整，通過(guò)多次復(fù)診（本文病例2～3次），最終形成符合患者功能狀態(tài)下的義齒基托組織面形態(tài)。

襯墊后如果患者沒(méi)有出現(xiàn)新的疼痛點(diǎn)，感覺(jué)舒適，能正常咀嚼，時(shí)間持續(xù)1個(gè)月，則可將義齒基托的襯墊部分置換成熱凝基托樹(shù)脂，完成義齒修復(fù)。置換方法：將義齒牙列和磨光面包埋于型盒內(nèi)，將組織面和邊緣部包埋于型盒的另一半內(nèi)，開(kāi)盒，去掉組織面的組織調(diào)整劑，在空隙內(nèi)注入熱凝基托樹(shù)脂，關(guān)閉型盒，擠壓出多余樹(shù)脂，加熱，完成義齒。

最終義齒戴入先檢查咬合，確保沒(méi)有改變咬合關(guān)系，然后在基托組織面放置壓力指示糊劑（雅克菱），檢查黏膜壓力是否均勻。方法：小排刷將薄層糊劑沿同一個(gè)方向均勻涂抹在基托組織面，義齒就位后作正中咬合。

1.4 效果評(píng)價(jià) 義齒襯墊當(dāng)天、襯墊完成1個(gè)月診室填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查（患者回答，醫(yī)生填寫(xiě)）熱凝基托樹(shù)脂終義齒完成3個(gè)月［2］，電話回訪問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)治療效果。問(wèn)卷包括三項(xiàng)內(nèi)容［3］:疼痛改善程度,咀嚼改善程度,固位改善程度。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為明顯改善:疼痛明顯改善,咀嚼功能明顯改善,固位明顯改善;有改善:疼痛有改善,咀嚼功能有改善,固位有改善;無(wú)改善:疼痛無(wú)改善,咀嚼功能無(wú)改善,固位無(wú)改善。

2.結(jié)果

效果評(píng)價(jià)（表1）顯示，組織調(diào)整劑對(duì)黏膜損傷性疼痛有明顯的治療效果，疼痛緩解之后患者的咀嚼功能隨之改善，而固位改善不明顯是因?yàn)榱x齒固位力來(lái)自基牙。5例患者均獲得有效治療，自覺(jué)義齒磨改加組織調(diào)整劑襯墊的處理方式對(duì)疼痛的改善明顯優(yōu)于單純的磨改，2～3次襯墊以后疼痛消失。熱凝基托樹(shù)脂置換襯墊材料后，壓力指示糊劑測(cè)試黏膜受壓情況顯示基托組織面糊劑分布均勻，表明黏膜面壓力分布均勻沒(méi)有明顯的應(yīng)力集中。義齒完成后3個(gè)月，患者感覺(jué)舒適，能正常咀嚼食物，對(duì)修復(fù)效果滿意。

表1 5例患者組織調(diào)整劑治療下頜雙端游離缺失可摘局部義齒修復(fù)后疼痛效果評(píng)價(jià)

1～5為患者編號(hào)；A疼痛、咀嚼、固位明顯改善；B疼痛、咀嚼、固位有改善；C疼痛、咀嚼、固位無(wú)改善。

典型病例：

圖1 組織調(diào)整劑襯墊1個(gè)月后基托組織面觀

圖2 熱凝基托樹(shù)脂置換組織調(diào)整劑后基托組織面觀

圖3 壓力指示糊劑示義齒最終完成后基托組織面壓力均勻

3.討論

下頜雙端游離缺失是可摘局部義齒修復(fù)的難點(diǎn)，當(dāng)缺牙數(shù)目多，余留牙條件差時(shí)，義齒設(shè)計(jì)通常采用黏膜支持式。部分患者牙槽嵴嚴(yán)重萎縮，黏膜薄而無(wú)彈性，承托區(qū)邊界難以界定，有明顯的倒凹骨嵴等，黏膜不能耐受咬合負(fù)荷，戴義齒后反復(fù)出現(xiàn)壓痛，磨改基托緩解不明顯。義齒磨改次數(shù)過(guò)多，基托與黏膜面密合度下降，引起食物嵌塞和義齒不穩(wěn)定，患者更不能咀嚼。對(duì)此，一種快速有效的解決方案是對(duì)義齒進(jìn)行軟襯［4］，利用軟襯材料的彈性緩沖義齒對(duì)黏膜、骨組織的壓迫，緩解壓痛，改善咀嚼。根據(jù)彈性的維持時(shí)間軟襯材料可分為［5］：①長(zhǎng)期軟襯材料：硅橡膠類(lèi)②短期軟襯材料：丙烯酸酯類(lèi)，軟襯通常指的是長(zhǎng)期軟襯。軟襯材料雖然不斷改進(jìn)，但仍存在一些缺陷，如老化變硬、白色念珠菌定植、與基托脫粘接、易著色、表面粗糙、抗撕裂強(qiáng)度差，因此，需要頻繁的臨床評(píng)估和定期更換襯墊，長(zhǎng)期軟襯材料使用時(shí)間通常是1年。Mutluay MM等［6］對(duì)四種軟襯材料進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的臨床追蹤評(píng)估，發(fā)現(xiàn)12個(gè)月后36%的襯墊表面出現(xiàn)了不同程度的真菌定植，21%的義齒因?yàn)閺V泛的真菌定植被認(rèn)為襯墊失敗，還有15%的義齒因?yàn)橐舫黾s2 mm的襯墊空間，基托厚度不足，發(fā)生折斷。由于這些缺點(diǎn)，限制了義齒軟襯材料在臨床上的廣泛使用。

組織調(diào)整劑是一種短期軟襯材料，由粉、液兩部分組成。GC 組織調(diào)整劑粉末為甲基丙烯酸甲酯共聚體（PMMA），液體由酯類(lèi)增塑劑和乙醇組成，粉液混合后經(jīng)歷高流動(dòng)性的乳液狀，低流動(dòng)性的乳霜狀，具有粘彈性的凝膠狀，到失去彈性變硬的過(guò)程。用于治療黏膜創(chuàng)傷性病損時(shí)，組織調(diào)整劑需要在呈膏狀的時(shí)候放置在疼痛相對(duì)應(yīng)的義齒基托組織面，在凝膠初期，即呈粘絲狀時(shí)就位于患者口內(nèi)［7］。組織調(diào)整劑的柔軟程度及持續(xù)時(shí)間與材料的厚度和粉液比相關(guān)，2 mm 的材料可保持7 天適宜的柔軟度，1 mm 的材料偏硬，維持柔軟時(shí)間縮短，但是在增加液體比例的情況下可以達(dá)到接近2 mm 材料的效果［8］。本病例都是已完成的鑄造網(wǎng)加樹(shù)脂基托義齒，很難削磨出2 mm 容納空間，因此通過(guò)增加液體比例提高襯墊的柔軟度。

由于口腔功能運(yùn)動(dòng)的綜合性和復(fù)雜性，常規(guī)的黏膜靜止式印模不能精確反映黏膜的形態(tài)變化，以致義齒不能對(duì)黏膜均勻施壓，導(dǎo)致黏膜條件差的患者配戴義齒后容易壓痛。組織調(diào)整劑具有粘彈性和可塑性，襯墊在義齒組織面和骨面黏膜之間，均勻壓力，治療受損黏膜，消除疼痛，從而恢復(fù)患者的咀嚼功能，同時(shí)在口腔功能力的作用下與黏膜一起變形，記錄患者在語(yǔ)言、咀嚼、吞咽等功能運(yùn)動(dòng)中黏膜的形態(tài)，形成動(dòng)態(tài)印模［9-11］。

在口腔環(huán)境中，隨著的乙醇和增塑劑在唾液中浸出，同時(shí)聚合體吸水，組織調(diào)整劑逐漸老化變硬，4-8周后襯墊硬化、粗糙、易破損［1］。GC組織調(diào)整劑廠商建議使用時(shí)間≤30天，筆者觀察到1個(gè)月左右襯墊材料變硬彈性喪失，表面尚且光滑。如果患者沒(méi)有疼痛、咀嚼正常，表明受損黏膜恢復(fù)正常，可以承受硬質(zhì)基托傳遞的咀嚼力，此時(shí)將襯墊部分換成熱凝基托樹(shù)脂，完全復(fù)制調(diào)整后的基托組織面形態(tài)，患者同樣感覺(jué)舒適。