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        組織調(diào)整劑在下頜游離缺失可摘局部義齒修復(fù)后疼痛處理中的應(yīng)用

        2023-02-05 07:56:30

        潘 璐

        游離缺失是臨床上常見(jiàn)的缺牙方式,由于全身狀況、余留牙的健康和經(jīng)濟(jì)等因素,可摘局部義齒目前仍是老年患者游離缺失的重要修復(fù)手段之一。下頜雙端游離缺失患者戴義齒后牙槽嵴常常出現(xiàn)疼痛,一些患者多次調(diào)改疼痛仍然存在,導(dǎo)致義齒不能咀嚼。本文使用組織調(diào)整劑(tissue conditioner,TC)襯墊義齒基托疼痛區(qū)域,幫助受傷變形的黏膜恢復(fù)正常的解剖形態(tài),從而消除疼痛使義齒得以正常使用。

        1.資料與方法

        1.1 病例選擇 選取筆者2020年1月至2021年12月,5例下頜雙端游離缺失可摘局部義齒修復(fù)后疼痛,磨改基托不能解決的患者,男1例,女4例,年齡76-90歲,下頜牙齒缺失8-12顆。納入標(biāo)準(zhǔn):①下頜雙端游離缺失,義齒調(diào)改3次以上牙槽嵴仍然疼痛者,檢查疼痛原因?yàn)椋毫x齒承托區(qū)黏膜條件差(如:牙槽嵴嚴(yán)重吸收、黏膜薄而無(wú)彈性、倒凹過(guò)大、骨突明顯等),對(duì)義齒負(fù)荷耐受低,黏膜易損傷。②患者全身狀況好,能配合治療,顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn):因設(shè)計(jì)不合理、印模不準(zhǔn)確、頜位關(guān)系錯(cuò)誤、咬合干擾、固位不良、下頜位置不穩(wěn)定導(dǎo)致的義齒固位穩(wěn)定差而引起的黏膜損傷疼痛。

        1.2 組織調(diào)整劑(GC,日本)

        1.3 方法 所有病例均為鑄造網(wǎng)加熱凝樹(shù)脂基托可摘局部義齒,二次印模法藻酸鹽制取無(wú)壓力解剖式印模。義齒設(shè)計(jì)為黏膜支持式,基托邊緣伸展合適,頰舌側(cè)伸展至黏膜轉(zhuǎn)折處,頰棚區(qū)伸展至外斜線,舌側(cè)區(qū)伸展至下頜舌骨嵴,后緣覆蓋磨牙后墊。

        患者戴牙后疼痛復(fù)診,先檢查確定疼痛原因,首先應(yīng)保證義齒固位良好,其次保證頜位關(guān)系正確,然后檢查調(diào)改咬合早接觸和干擾點(diǎn),確保咬合接觸時(shí)義齒不產(chǎn)生滑動(dòng),確定義齒固位穩(wěn)定咬合良好后再調(diào)改基托。調(diào)改3次以上仍然出現(xiàn)疼痛的患者,則磨除疼痛部位和之前磨改過(guò)的基托組織面1 mm 厚度[1]、清潔、干燥、襯入組織調(diào)整劑。襯墊方法:①組織調(diào)整劑粉液比較產(chǎn)品說(shuō)明適當(dāng)增加液體比例(液體約增加25%),降低粘稠度,避免黏膜受壓。②攪拌30~60 s 至呈乳霜狀膏體,放置在基托磨改區(qū)域,注意材料不要進(jìn)入不需要襯墊的區(qū)域。③在凝膠初期,即呈粘絲狀時(shí),使義齒就位,囑患者正中輕咬合,根據(jù)添加位置做撅嘴、吐舌、吞咽等整塑動(dòng)作,待組織調(diào)整劑凝膠化后取出(約10 min),手術(shù)刀修整掉多余的材料。④襯墊后需再次確認(rèn)咬合,確保沒(méi)有改變咬合關(guān)系。⑤襯墊后如有疼痛,則再次對(duì)義齒組織面有需要的部位做添補(bǔ)和調(diào)整,通過(guò)多次復(fù)診(本文病例2~3次),最終形成符合患者功能狀態(tài)下的義齒基托組織面形態(tài)。

        襯墊后如果患者沒(méi)有出現(xiàn)新的疼痛點(diǎn),感覺(jué)舒適,能正常咀嚼,時(shí)間持續(xù)1個(gè)月,則可將義齒基托的襯墊部分置換成熱凝基托樹(shù)脂,完成義齒修復(fù)。置換方法:將義齒牙列和磨光面包埋于型盒內(nèi),將組織面和邊緣部包埋于型盒的另一半內(nèi),開(kāi)盒,去掉組織面的組織調(diào)整劑,在空隙內(nèi)注入熱凝基托樹(shù)脂,關(guān)閉型盒,擠壓出多余樹(shù)脂,加熱,完成義齒。

        最終義齒戴入先檢查咬合,確保沒(méi)有改變咬合關(guān)系,然后在基托組織面放置壓力指示糊劑(雅克菱),檢查黏膜壓力是否均勻。方法:小排刷將薄層糊劑沿同一個(gè)方向均勻涂抹在基托組織面,義齒就位后作正中咬合。

        1.4 效果評(píng)價(jià) 義齒襯墊當(dāng)天、襯墊完成1個(gè)月診室填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查(患者回答,醫(yī)生填寫(xiě))熱凝基托樹(shù)脂終義齒完成3個(gè)月[2],電話回訪問(wèn)卷調(diào)查,評(píng)價(jià)治療效果。問(wèn)卷包括三項(xiàng)內(nèi)容[3]:疼痛改善程度,咀嚼改善程度,固位改善程度。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為明顯改善:疼痛明顯改善,咀嚼功能明顯改善,固位明顯改善;有改善:疼痛有改善,咀嚼功能有改善,固位有改善;無(wú)改善:疼痛無(wú)改善,咀嚼功能無(wú)改善,固位無(wú)改善。

        2.結(jié)果

        效果評(píng)價(jià)(表1)顯示,組織調(diào)整劑對(duì)黏膜損傷性疼痛有明顯的治療效果,疼痛緩解之后患者的咀嚼功能隨之改善,而固位改善不明顯是因?yàn)榱x齒固位力來(lái)自基牙。5例患者均獲得有效治療,自覺(jué)義齒磨改加組織調(diào)整劑襯墊的處理方式對(duì)疼痛的改善明顯優(yōu)于單純的磨改,2~3次襯墊以后疼痛消失。熱凝基托樹(shù)脂置換襯墊材料后,壓力指示糊劑測(cè)試黏膜受壓情況顯示基托組織面糊劑分布均勻,表明黏膜面壓力分布均勻沒(méi)有明顯的應(yīng)力集中。義齒完成后3個(gè)月,患者感覺(jué)舒適,能正常咀嚼食物,對(duì)修復(fù)效果滿意。

        表1 5例患者組織調(diào)整劑治療下頜雙端游離缺失可摘局部義齒修復(fù)后疼痛效果評(píng)價(jià)

        1~5為患者編號(hào);A疼痛、咀嚼、固位明顯改善;B疼痛、咀嚼、固位有改善;C疼痛、咀嚼、固位無(wú)改善。

        典型病例:

        圖1 組織調(diào)整劑襯墊1個(gè)月后基托組織面觀

        圖2 熱凝基托樹(shù)脂置換組織調(diào)整劑后基托組織面觀

        圖3 壓力指示糊劑示義齒最終完成后基托組織面壓力均勻

        3.討論

        下頜雙端游離缺失是可摘局部義齒修復(fù)的難點(diǎn),當(dāng)缺牙數(shù)目多,余留牙條件差時(shí),義齒設(shè)計(jì)通常采用黏膜支持式。部分患者牙槽嵴嚴(yán)重萎縮,黏膜薄而無(wú)彈性,承托區(qū)邊界難以界定,有明顯的倒凹骨嵴等,黏膜不能耐受咬合負(fù)荷,戴義齒后反復(fù)出現(xiàn)壓痛,磨改基托緩解不明顯。義齒磨改次數(shù)過(guò)多,基托與黏膜面密合度下降,引起食物嵌塞和義齒不穩(wěn)定,患者更不能咀嚼。對(duì)此,一種快速有效的解決方案是對(duì)義齒進(jìn)行軟襯[4],利用軟襯材料的彈性緩沖義齒對(duì)黏膜、骨組織的壓迫,緩解壓痛,改善咀嚼。根據(jù)彈性的維持時(shí)間軟襯材料可分為[5]:①長(zhǎng)期軟襯材料:硅橡膠類(lèi)②短期軟襯材料:丙烯酸酯類(lèi),軟襯通常指的是長(zhǎng)期軟襯。軟襯材料雖然不斷改進(jìn),但仍存在一些缺陷,如老化變硬、白色念珠菌定植、與基托脫粘接、易著色、表面粗糙、抗撕裂強(qiáng)度差,因此,需要頻繁的臨床評(píng)估和定期更換襯墊,長(zhǎng)期軟襯材料使用時(shí)間通常是1年。Mutluay MM等[6]對(duì)四種軟襯材料進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的臨床追蹤評(píng)估,發(fā)現(xiàn)12個(gè)月后36%的襯墊表面出現(xiàn)了不同程度的真菌定植,21%的義齒因?yàn)閺V泛的真菌定植被認(rèn)為襯墊失敗,還有15%的義齒因?yàn)橐舫黾s2 mm的襯墊空間,基托厚度不足,發(fā)生折斷。由于這些缺點(diǎn),限制了義齒軟襯材料在臨床上的廣泛使用。

        組織調(diào)整劑是一種短期軟襯材料,由粉、液兩部分組成。GC 組織調(diào)整劑粉末為甲基丙烯酸甲酯共聚體(PMMA),液體由酯類(lèi)增塑劑和乙醇組成,粉液混合后經(jīng)歷高流動(dòng)性的乳液狀,低流動(dòng)性的乳霜狀,具有粘彈性的凝膠狀,到失去彈性變硬的過(guò)程。用于治療黏膜創(chuàng)傷性病損時(shí),組織調(diào)整劑需要在呈膏狀的時(shí)候放置在疼痛相對(duì)應(yīng)的義齒基托組織面,在凝膠初期,即呈粘絲狀時(shí)就位于患者口內(nèi)[7]。組織調(diào)整劑的柔軟程度及持續(xù)時(shí)間與材料的厚度和粉液比相關(guān),2 mm 的材料可保持7 天適宜的柔軟度,1 mm 的材料偏硬,維持柔軟時(shí)間縮短,但是在增加液體比例的情況下可以達(dá)到接近2 mm 材料的效果[8]。本病例都是已完成的鑄造網(wǎng)加樹(shù)脂基托義齒,很難削磨出2 mm 容納空間,因此通過(guò)增加液體比例提高襯墊的柔軟度。

        由于口腔功能運(yùn)動(dòng)的綜合性和復(fù)雜性,常規(guī)的黏膜靜止式印模不能精確反映黏膜的形態(tài)變化,以致義齒不能對(duì)黏膜均勻施壓,導(dǎo)致黏膜條件差的患者配戴義齒后容易壓痛。組織調(diào)整劑具有粘彈性和可塑性,襯墊在義齒組織面和骨面黏膜之間,均勻壓力,治療受損黏膜,消除疼痛,從而恢復(fù)患者的咀嚼功能,同時(shí)在口腔功能力的作用下與黏膜一起變形,記錄患者在語(yǔ)言、咀嚼、吞咽等功能運(yùn)動(dòng)中黏膜的形態(tài),形成動(dòng)態(tài)印模[9-11]。

        在口腔環(huán)境中,隨著的乙醇和增塑劑在唾液中浸出,同時(shí)聚合體吸水,組織調(diào)整劑逐漸老化變硬,4-8周后襯墊硬化、粗糙、易破損[1]。GC組織調(diào)整劑廠商建議使用時(shí)間≤30天,筆者觀察到1個(gè)月左右襯墊材料變硬彈性喪失,表面尚且光滑。如果患者沒(méi)有疼痛、咀嚼正常,表明受損黏膜恢復(fù)正常,可以承受硬質(zhì)基托傳遞的咀嚼力,此時(shí)將襯墊部分換成熱凝基托樹(shù)脂,完全復(fù)制調(diào)整后的基托組織面形態(tài),患者同樣感覺(jué)舒適。

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