范麗麗 李振強(qiáng) 劉艷艷 張楠

前伸運(yùn)動(dòng)是下頜重要的運(yùn)動(dòng)方式之一，在多顆前牙固定修復(fù)的過(guò)程中，準(zhǔn)確記錄前伸咬合關(guān)系，進(jìn)行精確的前導(dǎo)設(shè)計(jì)，對(duì)制作符合患者下頜功能活動(dòng)規(guī)律的個(gè)性化修復(fù)體具有重要意義［1］。目前，多顆前牙固定修復(fù)過(guò)程中記錄前伸咬合關(guān)系的方法為患者下頜前伸運(yùn)動(dòng)至切對(duì)切咬合關(guān)系，將咬合記錄硅橡膠注入雙側(cè)后牙的咬合面間隙，硅橡膠結(jié)固后即為前伸咬合記錄［2］?？谇患紟熞源擞涗泴?duì)位上下頜石膏模型并結(jié)合面弓轉(zhuǎn)移上架，進(jìn)行前牙修復(fù)體的前導(dǎo)設(shè)計(jì)、制作。本研究擬使用口內(nèi)數(shù)字掃描儀制取前牙冠橋修復(fù)患者的前伸咬合記錄，并應(yīng)用數(shù)字化前伸咬合記錄進(jìn)行前牙修復(fù)體的前導(dǎo)設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)前牙固定修復(fù)后下頜前伸咬合運(yùn)動(dòng)過(guò)程中上下前牙關(guān)系的臨床準(zhǔn)確性，探討數(shù)字化方法在固定修復(fù)中記錄非正中咬合關(guān)系的可行性。

1.資料與方法

1.1 材料與儀器 口內(nèi)數(shù)字印模掃描儀（3Shape Trios，3Shape，丹麥）；3D 打印機(jī)（大族激光，HDP011 903018；成型緣素精度：±37.5 μm;構(gòu)建底極定位精度：±3 μm）；半可調(diào)架、面弓及轉(zhuǎn)移臺(tái)（Amann Girrbach，德國(guó)）；3D 打印樹(shù)脂材料（Stratasys，美國(guó)）；氧化鋯全瓷材料（Weiland，德國(guó)）；咬合記錄硅橡膠（O-Bite,DMG，德國(guó)）；硅橡膠印模材料（重體：托盤(pán)型，Express STD；輕體：Imprint II Garant Type 3，3M，美國(guó)）；超硬石膏（Die Stone，Heraeus，德國(guó)）。

1.2 病例資料 選擇2018年1月至2021年12月就診于山西白求恩醫(yī)院口腔科，符合前牙全瓷冠或固定橋修復(fù)適應(yīng)癥的患者26例，男8例，女18例，年齡18-72歲，平均年齡（36.1±10.7）歲。本研究納入的前牙修復(fù)病例為：#11，#21單冠12例，#12-#22固定橋3例，#13-#23固定橋2例，#11-#23固定橋2例，#13-#21固定橋3例,#32-#41固定橋3例,#33-#43固定橋1例。修復(fù)體均為CAD/CAM 制作氧化鋯基底冠橋，唇面燒結(jié)飾瓷。同一實(shí)驗(yàn)人員向所有患者解釋本實(shí)驗(yàn)研究?jī)?nèi)容，所有參與研究的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法及分組 同一具有高級(jí)職稱(chēng)的修復(fù)醫(yī)師按照前期研究方法［3］，先行制取牙體預(yù)備前患者上下全牙列數(shù)字化印模，然后在對(duì)刃狀態(tài)下（見(jiàn)圖1）掃描、對(duì)位上下牙列，即獲得前伸咬合記錄（見(jiàn)圖2），口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)傳至技工室，3D 打印記錄患者前伸咬合關(guān)系的樹(shù)脂模型，前后四個(gè)定位柱固定前伸咬合關(guān)系；同一修復(fù)醫(yī)師再使用傳統(tǒng)方法［2］，使用咬合記錄硅橡膠制取患者牙體預(yù)備前的前伸咬合記錄，并制備石膏研究模型。同一具有中級(jí)職稱(chēng)的口腔技師結(jié)合面弓轉(zhuǎn)移，將記錄同一患者前伸咬合關(guān)系的3D 打印樹(shù)脂模型和石膏模型分別轉(zhuǎn)移上架，制作個(gè)性化切導(dǎo)盤(pán)。8例涉及尖牙修復(fù)的病例均使用傳統(tǒng)方法制取側(cè)方咬合記錄，供技師制作個(gè)性化切導(dǎo)盤(pán)。

圖1 牙體預(yù)備前前伸咬合

圖2 牙體預(yù)備前數(shù)字化前伸咬合記錄

牙體預(yù)備后，同一修復(fù)醫(yī)師為每位患者分別制取數(shù)字化工作印模（見(jiàn)圖3）和硅橡膠工作印模；同一技師接收兩種方法制取的工作印模后，3D打印樹(shù)脂工作模型和灌制超硬石膏工作模型，分別將兩副工作模型對(duì)應(yīng)代替牙體預(yù)備前研究模型上架，制作相同材料、相同設(shè)計(jì)的修復(fù)體。使用數(shù)字化印模和3D打印樹(shù)脂模型制作的修復(fù)體記作數(shù)字化組，使用硅橡膠印模和石膏模型制作的修復(fù)體記作傳統(tǒng)方法組。

圖3 牙體預(yù)備后數(shù)字化印模

1.4 隨機(jī)、盲法原則 由一名實(shí)驗(yàn)人員對(duì)26 副傳統(tǒng)方法組修復(fù)體和26 副數(shù)字化組修復(fù)體進(jìn)行編號(hào)（1 號(hào)—52 號(hào)），由取模醫(yī)師為患者試戴修復(fù)體。采用自身對(duì)照方法，同一修復(fù)醫(yī)師評(píng)價(jià)并記錄同一患者兩副修復(fù)體在前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的調(diào)情況。修復(fù)體調(diào)、拋光后，采用隨機(jī)對(duì)照方法，由前述實(shí)驗(yàn)人員根據(jù)義齒編號(hào)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)確定13名患者戴用數(shù)字化組修復(fù)體，13名患者戴用傳統(tǒng)方法組修復(fù)體，戴牙1 周、6月時(shí)復(fù)查，由戴牙醫(yī)師詢(xún)問(wèn)患者前牙修復(fù)后日常使用情況，并檢查修復(fù)體狀態(tài)和前伸運(yùn)動(dòng)情況。初戴和兩次復(fù)診時(shí)修復(fù)體的編號(hào)對(duì)修復(fù)醫(yī)師和患者雙盲。

1.5 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)文獻(xiàn)［1，2］制定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)修復(fù)體前伸咬合關(guān)系的準(zhǔn)確性。具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：

1.5.2 戴牙1 周時(shí)復(fù)診 檢查是否存在前伸咬合后牙干擾或個(gè)別前牙干擾，患者說(shuō)話(huà)時(shí)是否存在上下切牙碰撞感覺(jué)，患者有無(wú)主觀(guān)不適感覺(jué)等。

1.5.3 戴牙6月時(shí)復(fù)診 檢查是否存在前伸咬合后牙干擾或個(gè)別前牙干擾，修復(fù)體是否崩瓷，前牙是否出現(xiàn)散在縫隙或唇傾現(xiàn)象，患者說(shuō)話(huà)時(shí)是否存在上下切牙碰撞感覺(jué)，患者有無(wú)主觀(guān)不適感覺(jué)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 13.0 軟件包（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)兩組修復(fù)體初戴時(shí)前伸咬合關(guān)系準(zhǔn)確性的比較行Fisher精確檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組準(zhǔn)確性比較 利用數(shù)字化印模方法制取前伸咬合關(guān)系制作的前牙修復(fù)體前伸咬合關(guān)系恢復(fù)的準(zhǔn)確性與傳統(tǒng)方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)(表1)。

表1 兩組前牙修復(fù)體前伸咬合關(guān)系準(zhǔn)確性比較（例）

2.2 戴牙1周時(shí)復(fù)查情況 隨機(jī)分配的兩組修復(fù)體均未查及前伸咬合后牙干擾或個(gè)別前牙干擾，下頜前伸運(yùn)動(dòng)流暢、無(wú)障礙，對(duì)稱(chēng)切牙均勻接觸，患者說(shuō)話(huà)時(shí)無(wú)上下切牙碰撞感覺(jué)，患者無(wú)不適主觀(guān)感覺(jué)。

2.3 戴牙6月時(shí)復(fù)查情況 兩組修復(fù)體均未查及前伸咬合后牙干擾或個(gè)別前牙干擾，下頜前伸運(yùn)動(dòng)流暢、無(wú)障礙，對(duì)稱(chēng)切牙均勻接觸，修復(fù)體無(wú)崩瓷，前牙未出現(xiàn)散在縫隙或唇傾現(xiàn)象，患者說(shuō)話(huà)時(shí)無(wú)上下切牙碰撞感覺(jué)，患者無(wú)不適主觀(guān)感覺(jué)。

3.討論

上下前牙的原始前伸咬合關(guān)系通常會(huì)被各種原因的前牙區(qū)牙體缺損和牙列缺損破壞，或因前牙區(qū)固定修復(fù)的牙體預(yù)備而被磨除，如果前牙區(qū)固定修復(fù)體無(wú)法恢復(fù)其原始、正確的前伸咬合關(guān)系，則臨床戴牙后可能會(huì)出現(xiàn)修復(fù)體崩瓷、前牙咬合創(chuàng)傷或移位、后牙磨耗、患者發(fā)音不清楚、患者主觀(guān)感覺(jué)不適、甚至顳頜關(guān)節(jié)紊亂等情況［1］。以往多顆前牙固定修復(fù)的前伸咬合關(guān)系制取過(guò)程需要使用多種印模材料和石膏材料，取得咬合關(guān)系后需物流人工傳遞至技工室，這些環(huán)節(jié)均可能造成各種誤差，繼而影響修復(fù)體前伸咬合關(guān)系恢復(fù)的準(zhǔn)確性［4］。本實(shí)驗(yàn)在前期研究［3，5］的基礎(chǔ)上，探討數(shù)字化印模應(yīng)用于制取前伸咬合記錄的臨床可行性，以期為臨床提供更加準(zhǔn)確的非正中咬合關(guān)系制取方法。

口內(nèi)數(shù)字化印模技術(shù)已廣泛應(yīng)用于口腔固定修復(fù)領(lǐng)域，數(shù)字化方法制取正中頜位關(guān)系記錄的精確度和在此基礎(chǔ)上制作的固定修復(fù)體的臨床適合性均已得到證實(shí)，并且數(shù)字化方法的臨床應(yīng)用為醫(yī)師和患者提供了更好的便利性，但利用數(shù)字化印模技術(shù)獲取、傳遞非正中咬合關(guān)系的研究尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道［3-7］。本研究比較了數(shù)字化印模方法和傳統(tǒng)印模方法制取前伸咬合關(guān)系對(duì)多顆前牙固定修復(fù)后恢復(fù)前伸咬合關(guān)系的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示兩組方法無(wú)顯著差異。本研究數(shù)字化印模方法制作的修復(fù)體中，3例不準(zhǔn)確病例為前伸咬合個(gè)別前牙干擾，需多次調(diào)磨修復(fù)體舌面或切緣，才可獲得協(xié)調(diào)的前伸咬合關(guān)系；傳統(tǒng)方法制作的5例咬合恢復(fù)不準(zhǔn)確病例中，3例為前伸咬合個(gè)別前牙干擾，2例為患者感覺(jué)發(fā)音時(shí)偶有上下切牙碰撞，經(jīng)多次調(diào)改修復(fù)體舌面后，可獲得協(xié)調(diào)的前伸咬合關(guān)系。本研究結(jié)果顯示數(shù)字化方法獲取的前伸咬合關(guān)系記錄可以達(dá)到傳統(tǒng)方法的準(zhǔn)確性，具有臨床應(yīng)用的可行性。

目前主流的數(shù)字化頜位關(guān)系記錄方法是在穩(wěn)定的正中咬合狀態(tài)下掃描、配準(zhǔn)上下數(shù)字化牙列模型的頰面咬合信息，實(shí)現(xiàn)頜位關(guān)系的數(shù)字化轉(zhuǎn)移［8］。本實(shí)驗(yàn)的技術(shù)難點(diǎn)在于使用口內(nèi)數(shù)字掃描儀常規(guī)方法掃描分離狀態(tài)下的雙側(cè)后牙頰面信息，不易配準(zhǔn)、對(duì)位上下頜關(guān)系。掃描牙尖交錯(cuò)時(shí)的上下牙列，可以通過(guò)上下緩慢搖擺式的方法，對(duì)位上下數(shù)字化牙列，獲取正中頜位關(guān)系記錄；而上下牙列在對(duì)刃狀態(tài)下，常規(guī)掃描方法常因后牙分離，上下咬合面間存在較大空隙而造成掃描數(shù)據(jù)無(wú)法接續(xù)，導(dǎo)致掃描過(guò)程中斷無(wú)法配準(zhǔn)后牙頰面咬合信息。本研究的解決方法為上下單牙列掃描時(shí)，除牙體表面信息外，附著齦表面也應(yīng)掃描完整；配準(zhǔn)、對(duì)位前伸咬合關(guān)系時(shí)，囑患者用食指指腹貼于上下中切牙唇面以保證掃描過(guò)程上下頜的穩(wěn)定性，掃描時(shí)先從一側(cè)上頜第二、第一磨牙頰面開(kāi)始，掃描牙列和附著齦表面至尖牙、側(cè)切牙處，利用此處可能存在覆覆蓋關(guān)系，頜間空隙較小，掃描信息可以接續(xù)至下頜側(cè)切牙、尖牙的唇面信息，繼續(xù)向后掃描至下頜第一、第二磨牙區(qū)，以此操作方法獲取上下數(shù)字化牙列的前伸咬合關(guān)系記錄。實(shí)驗(yàn)過(guò)程顯示，數(shù)字化方法比較傳統(tǒng)方法，可節(jié)省口腔修復(fù)材料，制取工作模型和頜位記錄的過(guò)程患者舒適度更高，研究結(jié)果與前期研究相似［3,5］。

本研究受研究方法和病例選擇的限制，僅對(duì)數(shù)字化前伸咬合關(guān)系臨床應(yīng)用的準(zhǔn)確性進(jìn)行了探討，且研究方法具有一定的主觀(guān)性，在后續(xù)研究中應(yīng)再使用定量的實(shí)驗(yàn)室儀器和方法進(jìn)行精確性研究以獲得更加客觀(guān)的結(jié)果。同時(shí)，對(duì)側(cè)方咬合運(yùn)動(dòng)中的尖牙保護(hù)和組牙功能的數(shù)字化頜位關(guān)系記錄的精確性評(píng)價(jià)也是未來(lái)進(jìn)一步研究的方向。