李瑾 孫建浩

患者男，81歲，因咳嗽、胸悶、氣急半月余入院。自訴半個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，偶咳少量白色黏痰，胸悶氣急，活動(dòng)后明顯，無(wú)痰中帶血，無(wú)胸痛、低熱、盜汗等。入院體格檢查：血壓100/62 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率100次/min，律齊，未聞及雜音。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查：于房室溝處探及一大小約81 mm×48 mm團(tuán)狀不均質(zhì)回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，無(wú)明顯活動(dòng)，部分包繞主動(dòng)脈根部；心包腔見(jiàn)大量心包積液（圖1）。超聲心動(dòng)圖提示：房室溝處不均勻回聲包塊，建議進(jìn)一步檢查；大量心包積液。PET-CT提示：心包增厚伴多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)、腫塊，18F-脫氧葡萄糖代謝增高，病變考慮惡性，淋巴瘤可能性大；心包積液。行經(jīng)皮導(dǎo)管心包積液穿刺引流術(shù)，術(shù)后病理提示：符合彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，NOS（Non-GCB型）；免疫組化示：CD20、CD79a、Pax-5、Ki67、Bcl-2、LCA均為陽(yáng)性；CD10、CD3、CD5、CD30、Bcl-6均為陰性（圖2）。骨髓流式細(xì)胞學(xué)檢查提示：可見(jiàn)23.2%CD5（-）、CD10（少量）陽(yáng)性單克隆B淋巴細(xì)胞。綜合診斷：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（Non-GCB型，Ⅳ期，中高危）。臨床給予R-COP方案抗惡性淋巴瘤化療，第1周期化療結(jié)束后，患者胸悶、氣急癥狀明顯好轉(zhuǎn)。臨床繼續(xù)隨訪，第3周期化療后復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：房室溝處腫塊較前明顯縮小，大小為21 mm×11 mm，心包腔未見(jiàn)明顯積液（圖3）。

圖1 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤累及心臟超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

圖2 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤病理圖（×200）

圖3 化療后超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

討論：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤，作為一種全身系統(tǒng)疾病，可累及全身各個(gè)部位，以淋巴結(jié)、骨髓最易受累，累及心臟較少見(jiàn)［1］。該病惡性程度高，預(yù)后差，對(duì)化療有效，但患者5年生存率仍＜50%［2］。本例患者因年紀(jì)較大，未行心臟腫物穿刺活檢，根據(jù)心包積液、骨髓流式細(xì)胞學(xué)及化療隨訪結(jié)果，推斷為惡性淋巴瘤侵犯心臟可能性大。心臟淋巴瘤分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性，原發(fā)性心臟淋巴瘤臨床罕見(jiàn)，僅占原發(fā)性心臟腫瘤的1.0%～1.6%，占結(jié)外淋巴瘤的0.5%［3］，病變僅累及心臟和（或）心包；轉(zhuǎn)移性心臟淋巴瘤較多見(jiàn)，但起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)無(wú)特殊，患者常以胸悶、氣急、上腔靜脈綜合征癥狀就診。本例患者發(fā)病初期即有多部位受累，依據(jù)相關(guān)影像學(xué)及病理學(xué)檢查考慮非霍奇金淋巴瘤。心臟淋巴瘤的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為［4］：①腫瘤發(fā)生部位以右房及心包多見(jiàn)，心腔內(nèi)腫物較大時(shí)可造成流出道的梗阻，引起上、下腔靜脈回流受阻，若侵犯心包則引發(fā)頑固性心包積液；②大多表現(xiàn)為內(nèi)部呈不均勻低回聲；③形態(tài)多不規(guī)則、寬基底，與周圍組織分界不清；④一般活動(dòng)度差，或無(wú)明顯活動(dòng)度。本例患者腫瘤部位、回聲、形態(tài)、活動(dòng)度及其與周圍組織的關(guān)系與上述文獻(xiàn)描述基本一致?？傊曅膭?dòng)圖安全、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)檢查，能夠清晰地顯示腫瘤位置、大小、活動(dòng)度、心肌侵犯程度，觀察有無(wú)心包積液及評(píng)價(jià)心功能等，可作為心臟腫瘤檢查的首選方法，對(duì)其早期診斷、疾病發(fā)展、診療效果等均有重要的指導(dǎo)意義。