申 猛 陳清亮 梁 昊 李照軍 劉瑞芳 馬 驥 李騰飛

(河南省直第三人民醫(yī)院影像介入科，鄭州 450006)

顱內(nèi)動脈分叉處的動脈瘤血流動力學及解剖結(jié)構(gòu)復雜，破裂出血發(fā)生率更高，血管腔內(nèi)治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，部分專家更傾向于外科開顱夾閉術(shù)[1]。隨著神經(jīng)介入器材的研發(fā)及技術(shù)的革新，如“Y”形或“T”形組合支架技術(shù)、“冰激凌”技術(shù)以及瘤內(nèi)血流導向裝置(Web)等的應用，該區(qū)域動脈瘤血管腔內(nèi)治療成功率逐步提高[2～4]。Neuroform Atlas(美國Stryker公司)是一款針對復雜部位動脈瘤設計的新型激光雕刻支架，2018年1月獲得美國FDA批準，2020年7月進入我國市場。相對于普通的Neuroform EZ支架，其輸送和釋放可通過管徑更細的微導管(0.0165英寸)輸送釋放，更有利于在細小載瘤動脈或瘤頸區(qū)迂曲程度較大，預計常規(guī)支架導管通過困難的動脈瘤患者中應用。本研究回顧性分析2021年1～9月由同一手術(shù)團隊于河南省直第三人民醫(yī)院(12例)和鄭州大學第一附屬醫(yī)院(4例)采用Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞的16例顱內(nèi)動脈分叉處寬頸動脈瘤的臨床和影像學資料，探討該支架在顱內(nèi)動脈分叉處動脈瘤治療中的臨床療效和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例。年齡32～71歲，(55.3±18.5)歲。10例因突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血急診入院，入院至手術(shù)間隔時間1.5～8.3 h，(3.5±1.9)h，術(shù)前Hunt-Hess分級[5]Ⅰ級6例(無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強直)，Ⅱ級2例(中～重度頭痛，頸強直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失)，Ⅲ級2例(倦睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失)；6例無癥狀體檢行頭顱磁共振腦血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查發(fā)現(xiàn)。16例均經(jīng)頭顱CT平掃及血管成像(computed tomography angiography，CTA)或全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明確診斷。均為寬頸小動脈瘤，位于大腦中動脈分叉處8例，大腦前動脈與前交通分叉處4例，大腦前、中動脈分叉處2例，大腦前動脈A2遠端分叉處1例，大腦后動脈P2分叉處1例；瘤體直徑1.5～4.0 mm，(2.50±0.72)mm；瘤頸長度1.5～4.0 mm，(2.16±1.02)mm；頸體比0.5～1.0，0.84±0.03；近心端載瘤動脈直徑1.80～3.92 mm，(2.47±0.41)mm；遠心端載瘤動脈直徑1.2～2.8 mm，(1.78±0.19)mm。

納入標準：①DSA檢查確診為顱內(nèi)動脈分叉部寬頸動脈瘤(寬頸動脈瘤定義為動脈瘤瘤頸>4 mm或者動脈瘤的瘤頸∶瘤體>1∶2)；②動脈瘤與兩支血管均有關(guān)系，支架輔助栓塞治療時可能會影響另外一支動脈血管的血流。

排除標準：①同時使用其他品牌支架或瘤內(nèi)擾流裝置(Web)；②存在支架置入相關(guān)禁忌證，如合并消化道出血、血液系統(tǒng)疾病等無法使用抗血小板藥物。

1.2 圍手術(shù)期管理

未破裂動脈瘤常規(guī)術(shù)前3～5天開始口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d抗血小板凝聚治療，術(shù)中在股動脈鞘管置入后常規(guī)經(jīng)靜脈給予肝素2000 U，手術(shù)時間超過1 h追加肝素1000 U，術(shù)后繼續(xù)口服雙聯(lián)抗血小板凝聚藥物3～6個月。破裂出血動脈瘤術(shù)中釋放支架時經(jīng)靜脈團注替羅非班0.005 mg/kg體重，最大劑量不超過0.3 mg，然后微量泵持續(xù)0.5～0.6 mg/h泵入30 h，停止泵藥前2 h皮下注射低分子肝素鈣5000 U/d連續(xù)2 d，雙聯(lián)抗血小板藥物于術(shù)后6 h左右口服進行抗血小板藥物重疊并于微量泵停用后繼續(xù)口服3～6個月。調(diào)整抗凝藥物，控制國際標準化比值(INR)1.5～2.0。為防止腦血管痙攣，破裂動脈瘤患者血管腔內(nèi)治療術(shù)中、術(shù)后1周內(nèi)微量泵持續(xù)經(jīng)靜脈泵入尼莫地平。

1.3 介入治療方法

氣管插管全身麻醉，全腦血管造影并三維血管圖像重建，明確動脈瘤位置、形態(tài)及與載瘤動脈毗鄰關(guān)系。測量動脈瘤瘤體高度、直徑、瘤頸寬度、載瘤動脈近心端、遠心端血管直徑，選擇動脈瘤栓塞治療工作位以及支架釋放最佳工作位角度。

Neuroform Atlas支架輔助下動脈瘤栓塞治療方法：路圖模式導引下，使用8F導引導管(Envoy，美國強生公司)配合6F中間導管(Navien 115 cm，美國ev3公司，或Tethys 115 cm，中國上海加奇公司)盡可能送至顱內(nèi)動脈近動脈瘤水平。經(jīng)中間導管將Neuroform Atlas支架輸送導管(SL-10，美國Stryker公司)在微導絲配合下小心越過動脈瘤瘤頸送至預釋放分叉動脈分支遠端。支架預置入側(cè)血管分支的判斷標準：在腦血管3D圖像上與瘤頸關(guān)系密切、瘤體栓塞后可能壓迫或者堵塞的血管。根據(jù)支架置入側(cè)血管的直徑和迂曲程度選擇Neuroform Atlas型號。輸送彈簧圈微導管(Echelon-10，美國ev3公司)依據(jù)動脈瘤形態(tài)選擇頭端角度為90°、45°或直頭，根據(jù)動脈瘤瘤頸具體情況對導管頭端進行手工塑形，以便順利進入瘤腔并保持栓塞過程中導管頭端穩(wěn)定。第一枚動脈瘤呈籃彈簧圈根據(jù)動脈瘤形態(tài)以及是否為破裂動脈瘤選擇(Axium機械解脫彈簧圈，美國ev3公司；Target電解脫彈簧圈，美國Stryker公司；或Visee電解脫彈簧圈，中國山東維心公司)。彈簧圈投遞過程中支架采用“半釋放技術(shù)”，Neuroform Atlas支架釋放至瘤頸部位后輕輕推送支架采用“成籠”技術(shù)或者“穹隆”技術(shù)(bulging technique)，封堵瘤口的同時保護分叉另一側(cè)的動脈不被脫出的彈簧圈堵塞。栓塞過程中對于破裂動脈瘤盡可能做到致密填塞，尤其是注意致密填塞動脈瘤破裂的部位，必要時適當配合填塞纖毛圈，以增加動脈瘤的即刻閉塞率。栓塞最終完成后進行造影證實分叉處血管均通暢后再完全釋放支架。術(shù)后即刻C臂CT行頭顱掃描，判斷有無出血或出血量增加以及支架釋放后的形態(tài)。

1.4 療效評價

術(shù)后即刻和術(shù)后3～6個月DSA使用Raymond-Roy分級[6]評估動脈瘤閉塞情況：Ⅰ級，完全閉塞；Ⅱ級，近全閉塞(瘤頸殘留或犬耳征)；Ⅲ級，部分閉塞(瘤體殘留)。

使用Hunt-Hess分級[5]和改良Rankin量表(mRS)[7]對治療前后和隨訪中的神經(jīng)精神狀況進行評估。

并發(fā)癥：圍手術(shù)期如支架內(nèi)急性血栓形成或栓子脫落等引發(fā)的缺血性腦卒中，動脈瘤破裂出血等；隨訪期間新發(fā)卒中或動脈瘤破裂出血等。

2 結(jié)果

16例手術(shù)均在Neuroform Atlas單一支架輔助下順利完成，技術(shù)成功率100%。術(shù)后即刻造影顯示血管分叉處上下分支血管血流均未受到影響，Raymond-Roy分級Ⅰ級13例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例。6例因出血量大，腦血管痙攣，血管腔內(nèi)治療術(shù)后24 h行腰大池引流，至腦脊液顏色接近正常時拔出引流管。圍手術(shù)期未發(fā)生腦出血或支架內(nèi)血栓形成等血管腔內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后住院4～21 d，(9.4±5.6)d。出院前mRS評分0～1分11例，2分3例，3分2例。10例動脈瘤破裂出血者出院前Hunt-Hess分級Ⅰ級8例，Ⅱ級2例。

16例均獲得臨床隨訪，隨訪時間3～14個月，(7.8±3.2)月，mRS評分0～1分14例，2分1例，3分1例。9例術(shù)后3～6個月復查DSA，Raymond-Roy分級Ⅰ級8例，Ⅱ級1例，均未見載瘤動脈狹窄或支架內(nèi)閉塞。典型病例圖像見圖1、2。

圖1 Neuroform Atlas支架輔助栓塞左側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤(男，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤)：A.工作位DSA顯示左側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤，直徑2.6 mm×2.2 mm，寬頸，動脈瘤瘤頸與M2上分支關(guān)系密切(箭頭指示動脈瘤)；B.Neuroform Atlas 3.0 mm×21 mm支架輔助下瘤頸區(qū)采用“穹隆”技術(shù)完成栓塞(箭頭指示支架兩端標記)；C.復查造影顯示動脈瘤閉塞完全(Raymond-Roy分級Ⅰ級)，同時分叉處M2兩分支血管血流通暢；D.6個月復查造影顯示左側(cè)大腦中動脈主干和M2兩分支血管血流通暢，動脈瘤瘤頸區(qū)少許造影劑殘留(Raymond-Roy分級Ⅱ級) 圖2 Neuroform Atlas支架輔助栓塞右側(cè)大腦前動脈A2遠端分叉處動脈瘤(男，65歲，突發(fā)頭痛1天入院)；A.工作位DSA顯示右側(cè)大腦前動脈A2遠端分叉處破裂動脈瘤，直徑2.1 mm×1.9 mm，寬頸，形態(tài)不規(guī)則(箭頭指示動脈瘤)；B.Neuroform Atlas 3.0 mm×15 mm支架先跨動脈瘤瘤頸釋放，后栓塞微導管采用“穿支架網(wǎng)眼”技術(shù)完成栓塞，即刻造影顯示動脈瘤閉塞完全(Raymond-Roy分級Ⅰ級)，載瘤動脈血流通暢

3 討論

顱內(nèi)動脈血管分叉處寬頸動脈瘤好發(fā)于大腦中動脈和大腦前動脈分叉部位。該部位動脈瘤與分叉的兩支血管都有關(guān)聯(lián)，血流動力學復雜，破裂風險相對較高，一經(jīng)確診，多建議采取積極的處理措施[8]。血管腔內(nèi)治療分叉處動脈瘤具有微創(chuàng)、恢復快、總體獲益率高的特點，治療的難點和風險在于血管分叉走向變化較大，載瘤動脈管徑相對小，分叉動脈粗細不均衡，部分分叉動脈與分叉前動脈管徑差距較大，且大部分病例位于Willis環(huán)遠端，導管走行路徑遠，導管進入分叉動脈釋放支架以及導管選擇性進入瘤腔內(nèi)難度較大，加上動脈分叉處特殊的解剖關(guān)系，在瘤腔內(nèi)填塞或者支架釋放后造成血管位移和變形，會影響另外一支血管的血流，對支架的適形性和支撐力都有較高的要求。所以早期的顱內(nèi)動脈分叉處動脈瘤血管腔內(nèi)治療效果難盡人意。加上該區(qū)域動脈瘤位置多表淺，開顱后比較容易發(fā)現(xiàn)，夾閉技術(shù)較其他部位的動脈瘤更直觀、簡單?；谏鲜鲈?，對于該區(qū)域的動脈瘤，部分神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)師更傾向于外科開顱直視下夾閉手術(shù)。因此，目前顱內(nèi)血管分叉處特別是大腦前動脈和大腦中動脈及以遠的動脈瘤的治療方法仍有爭議。

隨著寬頸動脈瘤支架輔助栓塞技術(shù)的普及，血流導向裝置的應用，以及神經(jīng)介入學領(lǐng)域新技術(shù)和新材料的出現(xiàn)，分叉部位寬頸動脈瘤的血管腔內(nèi)治療逐漸增加。其中關(guān)于大腦中動脈分叉處寬頸動脈瘤的報道較多，腔內(nèi)治療效果滿意[9～11]。我們將大腦中動脈分叉、大腦后動脈P2分叉、前交通以及A2遠端血管分叉處的寬頸動脈瘤一同納入，是因為其血管腔內(nèi)治療操作模式、手術(shù)難度和并發(fā)癥都相似。

顱內(nèi)動脈瘤血管腔內(nèi)治療經(jīng)常使用的輔助支架目前有Neuroform EZ支架(美國Stryker公司)、LVIS Jr支架(美國MicroVention公司)、Enterprise支架(美國強生公司)、Leo baby支架(法國Balt公司)、Solitaire支架(美國Medtronic公司)以及國產(chǎn)的血流導向裝置(上海微創(chuàng)神通公司Tubridge血管重建裝置)等，支架輸送導管從XT 27(3.0F)到Heady 17(2.3F)不等，對于大腦中動脈和大腦前動脈分叉甚至以遠的病例而言，仍然存在輸送導管管徑寬、硬度大、不能順利到達釋放區(qū)域的弊端；特別是累及2個分叉血管的寬頸動脈瘤，可能需要2個支架疊加的“Y”形釋放技術(shù)，不但增加技術(shù)操作難度，延長手術(shù)時間，也增加并發(fā)癥發(fā)生率，而且2個支架疊放后，血栓形成和血管狹窄發(fā)生率也會相應增加[12]。以上不足是限制顱內(nèi)動脈分叉處動脈瘤血管腔內(nèi)治療廣泛應用的重要因素。

Neuroform Atlas支架是Neuroform系列的新產(chǎn)品，為半開環(huán)激光雕刻自動膨脹式支架，具有良好的可通過性、適形性和貼壁性，可通過更細、更柔軟的導管輸送(輸送導管SL-10內(nèi)徑0.0165英寸)，同時支架釋放后徑向支撐力及貼壁性較Neuroform EZ支架并不降低，在纖細或者狹窄的分叉血管內(nèi)釋放后亦可保持管腔有效血流和良好貼壁。本組5例動脈瘤位于分叉正中，預計可能要采取雙支架疊加“Y”形釋放技術(shù)，經(jīng)過支架“成籠”或者“穹隆”技術(shù)后，均單支架完成封堵瘤頸的同時又有效保全分叉動脈的血流。因該支架輸送導管通過能力與Echelon 10相當，可順利通過迂曲、延長、纖細的動脈血管，在顱內(nèi)遠端動脈分叉部位動脈瘤優(yōu)勢更加明顯。本組2例大腦前、中動脈分叉處動脈瘤，均順利完成支架輔助下瘤腔填塞。此外，本支架為開環(huán)設計，微導管穿過性好，可以采用先釋放支架再將栓塞導管采用穿網(wǎng)眼技術(shù)進入動脈瘤內(nèi)的模式，適用于支架釋放后栓塞導管脫出瘤腔，或載瘤動脈狹窄或纖細不足以同時2根微導管操作的病例。本組1例采用該操作模式順利完成動脈瘤栓塞。

本組16例未觀察到圍手術(shù)期并發(fā)癥。分析原因，一方面可能與樣本量較少有關(guān)，另一方面得益于Neuroform Atlas支架自身的優(yōu)越性，支架本身縮短率低，打開順利，便于精準釋放，而且縱向變形力弱，順應性和適形性良好，支架釋放后血管縱向變形小，對分叉血管或者載瘤動脈主干擾動小，理論上能減少相關(guān)小血管出血和梗塞的發(fā)生，此外，金屬覆蓋率低，支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率低。本組圍手術(shù)期內(nèi)及3～6個月隨訪結(jié)果顯示釋放支架的動脈均通暢，與王紅平等[13]的結(jié)果相似。Neuroform Atlas支架拓寬了顱內(nèi)動脈分叉部位動脈瘤血管腔內(nèi)治療的適應證范圍，近期療效肯定。

綜上所述，初步研究認為采用Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈分叉處寬頸動脈瘤，操作技術(shù)相對簡單，臨床效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低。但本組樣本量少，隨訪時間短，尚需要多中心、大樣本研究驗證其安全性和中、遠期療效。