陳 嘉 屠義梅 湯勁松 王繪楠 戚 騰

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院疝外科，揚(yáng)州 225000)

疝囊結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，隨著小兒腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)目前已成為經(jīng)典術(shù)式。近年來，減少操作器械、借助各種疝針輔助的腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)不斷演化，其中腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外關(guān)閉術(shù)(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure, LPEC)較為成熟，在內(nèi)環(huán)口處環(huán)繞疝環(huán)行體外結(jié)扎而不需要解剖輸精管及精索血管[1]。以往的疝針裝置雖然手術(shù)原理相似，但在實(shí)際操作中均存在一定的局限性，如需2次經(jīng)皮穿刺導(dǎo)致結(jié)扎腹壁組織等。目前，臨床較多采用雙鉤套扎針施行LPEC治療小兒腹股溝疝，與傳統(tǒng)單鉤套扎針相比更加方便和安全，但也仍存在一定的局限性[2，3]。我們使用筋膜閉合器中穿刺微型抓鉗，既能保持雙鉤套扎針實(shí)施LPEC的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)克服以往疝針裝置在操作中的諸多局限性，降低手術(shù)難度，而且我們采用結(jié)扎線和疝針均不進(jìn)入腹腔的方法完成內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎，不戳破腹膜，保證腹膜完整性，實(shí)現(xiàn)真正意義上的完全腹膜外結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)。我院2020年9月～2021年12月對(duì)381例517側(cè)小兒腹股溝斜疝采用筋膜閉合器輔助單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊結(jié)扎術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組381例，男339例，女42例。年齡10個(gè)月～7歲，(2.6±1.0)歲。均因發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊入院，活動(dòng)或哭鬧后明顯，平臥休息后可自行消失。查體：腹股溝區(qū)腫物，墜入(或不墜入)陰囊，質(zhì)軟，透光實(shí)驗(yàn)陰性，可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)口處腫物不再突出。術(shù)前超聲檢查提示疝內(nèi)容物為腸管或卵巢。術(shù)前診斷單側(cè)腹股溝斜疝349例，雙側(cè)腹股溝斜疝32例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前明確診斷腹股溝疝，排除睪丸鞘膜積液、隱睪等疾病，合并其他疾病需要聯(lián)合手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 微創(chuàng)筋膜閉合器中的穿刺微型抓鉗(廈門施愛德醫(yī)療器械有限公司，批文號(hào)：閩械注準(zhǔn)20182660082，圖1A)穿刺部分外鞘直徑1.6 mm，尖端為一斜面，便于沿內(nèi)環(huán)腹膜外繞行；內(nèi)芯的雙鉤針改良成可伸縮的金屬微型抓鉗(圖1B)，針柄內(nèi)置彈簧，按壓后推出抓鉗逐漸張開，抓住結(jié)扎線后自動(dòng)彈回，抓鉗逐漸合攏抓牢結(jié)扎線。針柄尾部設(shè)有注水孔可連接注射器。

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉，取頭低足高位。術(shù)者站在患者左側(cè)，手提腹壁等邊三角形法于臍環(huán)上緣置入5 mm trocar(術(shù)者左手提起臍左下皮膚，助手雙手分別提起臍上和右下的皮膚)，建立CO2氣腹，壓力設(shè)定在8～10 mm Hg，置入5 mm 30°腹腔鏡，探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口情況。腹腔鏡直視下用刀尖在疝內(nèi)環(huán)口體表投影的腹橫紋位置刺破皮膚，取1根3-0愛惜康線對(duì)折后用穿刺微型抓鉗鉗夾，理順結(jié)扎線和穿刺外鞘，穿刺微型抓鉗帶線直接穿過腹壁肌層，至疝內(nèi)環(huán)前壁腹膜外間隙腹壁下血管外側(cè)無血管區(qū)，先沿疝環(huán)內(nèi)側(cè)腹膜外間隙潛行(圖2A)，穿刺器尖端緊貼后腹膜，潛行于腹膜與輸精管及精索血管之間(也可以在針柄尾部接注射器實(shí)施水分離技術(shù)，依次注水使腹膜與輸精管及精索血管分離，圖2B)，向前推進(jìn)越過精索后，在精索血管后外側(cè)按壓針柄推出抓鉗，將結(jié)扎線預(yù)置在后腹膜間隙內(nèi)(圖2C)。將穿刺微型抓鉗原路退回至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，尖端調(diào)整角度沿疝環(huán)外側(cè)半圈腹膜外間隙潛行，與留置的結(jié)扎線對(duì)接(圖2D)，伸出微抓鉗將預(yù)置線(雙股線)提出體外(圖2E)，使雙股線全部環(huán)繞疝環(huán)頸，將結(jié)扎線從中間剪斷后變成兩股線分別結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)口(圖2F)，提拉腹壁使線結(jié)埋于腹膜前間隙。若發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)存在隱匿性疝同期一并結(jié)扎?？p合臍部切口筋膜組織，醫(yī)用膠粘合皮膚。

圖1 A.筋膜閉合器中的穿刺微型抓鉗全面觀；B.筋膜閉合器內(nèi)置針芯前端為金屬微型抓鉗 圖2 單孔腹腔鏡下使用穿刺微型抓鉗行腹股溝疝環(huán)結(jié)扎術(shù) A.穿刺微型抓鉗在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜外潛行；B.注水或不注水分離腹膜與輸精管及精索血管；C.推出抓鉗內(nèi)芯，將預(yù)置線留置在腹膜外間隙內(nèi)；D.穿刺微型抓鉗在內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外間隙潛行，與留置的結(jié)扎線對(duì)接；E.伸出微型抓鉗夾住結(jié)扎線(雙股線)提出體外；F.結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)口

2 結(jié)果

術(shù)中診斷單側(cè)腹股溝斜疝245例，雙側(cè)腹股溝斜疝136例，共結(jié)扎517側(cè)，其中104例單側(cè)腹股溝斜疝患兒在術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝或者鞘狀突未閉。手術(shù)時(shí)間單側(cè)(8.9±1.3)min，雙側(cè)(14.6±1.8)min，術(shù)中無輸精管、精索血管及神經(jīng)等損傷。所有患兒在術(shù)后24 h內(nèi)出院。358例術(shù)后門診或電話隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，無復(fù)發(fā)疝，無切口感染、醫(yī)源性隱睪、睪丸萎縮、鞘膜積液及皮膚肉芽腫形成等并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎是治療小兒腹股溝疝的常規(guī)術(shù)式，因術(shù)中可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，無需解剖精索結(jié)構(gòu)[4]，對(duì)腹股溝管完整性不構(gòu)成干擾，在直視下結(jié)扎疝囊等優(yōu)勢(shì)在臨床上廣泛應(yīng)用。不論是三孔還是單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)口縫扎，均是在腹腔中實(shí)施疝囊高位結(jié)扎。1995年Tatekawa[5]首次報(bào)道經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎技術(shù)，與腹膜內(nèi)縫扎相比，同樣在不損傷精索前提下在內(nèi)環(huán)口繞疝環(huán)進(jìn)行體外結(jié)扎，能顯著縮短手術(shù)時(shí)間和降低復(fù)發(fā)率[6]。近年來，術(shù)者施行LPEC主要集中在對(duì)操作器械的改良，采用硬膜外針、克氏針、雪橇針等使腹腔內(nèi)置線及帶線出體外更加順暢[7]。目前，國(guó)內(nèi)臨床上使用較多的是在單孔腹腔鏡下采用水分離雙鉤套扎針施行LPEC治療小兒腹股溝疝，與傳統(tǒng)單鉤套扎針相比，該方法具有以下優(yōu)勢(shì)：①經(jīng)皮穿刺導(dǎo)入和牽出絲線在內(nèi)環(huán)口上方同一腹壁穿刺路徑，直接結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，無需結(jié)扎腹壁肌肉、神經(jīng)組織及皮下筋膜，減輕術(shù)后疼痛；②腹橫紋內(nèi)1.5 mm大小的穿刺孔讓創(chuàng)傷更加微小，瘢痕隱蔽，術(shù)后更加美觀；③相對(duì)于其他鉤針，雙鉤套扎針只需從腹壁穿刺1次即可完成套扎，節(jié)約手術(shù)時(shí)間[8]。我們?cè)趯?shí)際操作中體會(huì)：①在雙鉤套扎針戳破腹膜置線于腹腔過程中，前端溝槽卡線較緊，常需要用鏡頭挑動(dòng)結(jié)扎線才能和溝槽脫離。②伸出雙鉤針鉤取預(yù)置線時(shí)，鉤針和預(yù)置線之間形成“筷子效應(yīng)”，一旦位置和角度不佳，很難鉤取預(yù)置線。③雙鉤針鉤取預(yù)置線時(shí)，需要用內(nèi)芯將預(yù)置線抵于腸壁或者腹壁鉤取，因而容易掛住腹膜、大網(wǎng)膜及腸壁漿膜，造成損傷[9]。

本組使用微創(chuàng)筋膜閉合器中的穿刺微型抓鉗，與雙鉤套扎針相比，保留外鞘、針柄及注水分離功能，因此也保留原本雙鉤套扎針的優(yōu)勢(shì)，內(nèi)芯的雙鉤針改良成金屬微型抓鉗(圖1B)。我們對(duì)術(shù)式也進(jìn)行改良，穿刺器在沿疝環(huán)內(nèi)側(cè)行走越過輸精管及精索血管后，不再戳破腹膜將結(jié)扎線置入腹腔中，而是直接置于腹膜外間隙內(nèi)，穿刺器沿內(nèi)環(huán)外側(cè)行走到達(dá)腹膜外預(yù)置線時(shí)，在腹膜外間隙直接鉗夾預(yù)置線和帶出體外打結(jié)。本方法優(yōu)勢(shì)：①穿刺微型抓鉗在取預(yù)置線操作過程中可在任意角度將預(yù)置線鉗夾入內(nèi)芯中，無需擔(dān)心預(yù)置線角度問題，也無需借助其他組織將預(yù)置線擠壓到鉤針上，避免組織損傷，有效緩解疝針與結(jié)扎線之間的“筷子效應(yīng)”，將原本在“二維”平面上的操作轉(zhuǎn)變成可以用微型抓鉗“抓取”的“三維”立體空間操作，操作范圍更大，更加簡(jiǎn)便和流暢。②用雙鉤套扎針置線時(shí)常需要用鏡頭挑動(dòng)結(jié)扎線才能和溝槽脫離，而穿刺微型抓鉗推出內(nèi)芯后，抓鉗口逐漸張開，可直接留置結(jié)扎線。③操作全部在腹膜外進(jìn)行，穿刺微型抓鉗無需在內(nèi)環(huán)口處腹膜戳孔，實(shí)現(xiàn)真正意義上的完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎。④不在內(nèi)環(huán)口腹膜上戳孔，保護(hù)了腹膜完整性，也避免因腹膜上戳孔結(jié)扎不完全導(dǎo)致的術(shù)后腹膜撕裂(因?yàn)樽罱K結(jié)扎是在內(nèi)環(huán)腹膜戳孔的遠(yuǎn)端，腹膜戳孔并不能結(jié)扎而仍存在腹腔中)，造成復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。⑤結(jié)扎線留置在腹膜前間隙內(nèi)，相比于留置在腹腔內(nèi)，位置相對(duì)固定，術(shù)者更容易夾取，縮短手術(shù)時(shí)間。

本組所有患兒取得良好療效，將手術(shù)操作要點(diǎn)及體會(huì)總結(jié)如下：①在置入第1個(gè)臍部trocar時(shí)，我們采用手提腹壁等邊三角形法，不用布巾鉗，這樣可以減少皮膚上4個(gè)小孔，更美觀。②結(jié)扎線使用藍(lán)色或者綠色雙股不可吸收線，我們選用3-0愛惜邦線，帶線時(shí)穿刺微型抓鉗夾住結(jié)扎線的對(duì)折點(diǎn)處，這樣可以一次完成雙股線留置，進(jìn)行雙重結(jié)扎。③微型抓鉗穿刺潛行順序、過程與技巧和使用雙鉤套扎針一樣[10]，對(duì)于內(nèi)環(huán)口腹膜褶皺較少的患兒，穿刺針尖端可直接貼近腹膜越過輸精管及精索血管；若褶皺較多較深，可用注水分離技術(shù)使腹膜飄起后穿刺針順勢(shì)越過輸精管及精索血管[11]，但每次注水量不宜過大，以免影響觀察局部解剖結(jié)構(gòu)。④帶線疝針繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半圈時(shí)，越過輸精管和精索血管后伸出針芯抓鉗，可無需調(diào)整疝針角度，保持微抓鉗外露，將疝針整體后退，留置結(jié)扎線于精索血管后外側(cè)區(qū)域的后腹膜間隙完成置線。⑤完成內(nèi)半圈，針芯和外鞘復(fù)位后再次穿刺內(nèi)環(huán)口外側(cè)半圈，到達(dá)預(yù)留結(jié)扎線處的腹膜后間隙夾取預(yù)置線時(shí)，推出內(nèi)芯將微抓鉗直接夾住預(yù)置線或者可在腹膜前間隙注水形成一定空間后微抓鉗夾取預(yù)置線。相比于雙鉤套扎針需要調(diào)整針芯的鉤槽角度與結(jié)扎線在同一平面，并且需要鉤針抵住腹膜來鉤取預(yù)置線，本方法操作范圍更大，帶線過程更加簡(jiǎn)單、方便、流暢。⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，可同時(shí)行高位結(jié)扎。⑦對(duì)于疝環(huán)口較大的患兒，可先用此方法結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，再用疝針帶線經(jīng)原穿刺點(diǎn)進(jìn)入腹腔，將同側(cè)臍膀胱皺襞掛鉤到側(cè)后腹壁固定加強(qiáng)，減少疝復(fù)發(fā)[12]。

綜上所述，筋膜閉合器輔助單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，穿刺微型抓鉗較雙鉤套扎針操作更靈活、流暢，完全腹膜外操作使結(jié)扎安全、可靠，值得臨床推廣。