賀漣漪，廖若夷，蔡喆燚，張誠誠，李振東，張月娟*

1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome, SHS）是以患側肩關節(jié)及肩胛帶周圍進展性疼痛，并累及前臂腫脹為主要臨床特征的腦卒中后早期（1～3 個月）常見并發(fā)癥[1]，發(fā)病率為12.5%～70%[2]，嚴重影響患者日常生活能力和生存質(zhì)量。SHSⅠ期又稱急性期，以肩和手部疼痛、腫脹，皮膚潮紅，肌表溫度升高，活動受限為主要癥狀[3]，因SHS 病因及具體發(fā)病機制尚未明確，目前尚無特效療法。 所以，SHS 以預防為主，強調(diào)早期干預。 又因SHSⅠ期尚未出現(xiàn)肌肉萎縮和關節(jié)攣縮，臨床容易忽視、失治甚至誤治，加速病情進展，對患者生活質(zhì)量及疾病康復造成負面影響。 西醫(yī)常采用口服止痛藥對癥治療及各種康復療法等，但因藥物不良反應等導致應用范圍受到較大限制[4]。 中醫(yī)學認為腦卒中后SHS 是因經(jīng)脈不通而引起氣血運行不暢，從而表現(xiàn)為疼痛與肢體浮腫，發(fā)病機制與“痹病”類似，故治法應以疏經(jīng)活血、益氣溫陽為主[5]。 近年，針灸、刺絡放血、中藥內(nèi)服或外用應用于SHS 診療中，效果確切[6]。 虎符銅砭刮痧由李道政首創(chuàng)，使用特制的黃銅刮痧板，通過一定的手法刮拭體表，刺激相應的腧穴、經(jīng)絡或患處，使局部皮膚出現(xiàn)紅色粟粒狀或暗紅色出血點，以疏通經(jīng)絡、平衡陰陽[7-8]，在多種痛癥中得到應用，但未見SHS 應用報道。本研究在李氏砭法理論的指導下，采用虎符銅砭刮痧治療腦卒中后SHSⅠ期患者，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸推拿康復科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科住院部及門診收治符合入組條件的60 例腦卒中后Ⅰ期SHS 患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組（30 例）和對照組（30 例）。 兩組患者性別、年齡、病程、診斷類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過（HN-LL-KY-2019-031-01）。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分（2008）》[9]制定；西醫(yī)診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診斷指南（2018）》[10]；SHS診斷標準參照中國康復研究中心制定的SHS 診斷要點[11]：患側肩部疼痛、活動受限，常伴有皮膚潮紅、皮溫增高，可伴有肘、腕、手指疼痛、活動受限；局部無外傷、感染、周圍血管病。 臨床分期診斷標準參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國腦卒中康復治療指南（2011）》[12]。

1.3 納入標準

（1）同時符合中西醫(yī)診斷標準的腦卒中后I 期SHS 患者；（2）經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實為首次發(fā)病，病程處于2 周～6 個月恢復期；（3）年齡18～65 歲；（4）生命體征平穩(wěn)，能夠配合檢查及治療，且簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

（1）合并有肝腎衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭以及血液系統(tǒng)等疾病者；（2）存在失語或嚴重的認知功能障礙等情況導致無法配合者；（3）既往有精神疾病史或癡呆者；（4）對刮痧油過敏或有嚴重不良反應病史者；（5）依從性差及再入院患者。

1.5 中止及剔除標準

（1）試驗中出現(xiàn)其他嚴重疾病者；（2）試驗中出現(xiàn)不耐受、治療部位感染及其他不良反應；（3）試驗中再次發(fā)病或者合并嚴重并發(fā)癥者；（4）未夠療程退出或死亡等不能完成干預者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 參照《中國腦血管病防治指南》[13]予以血管二級預防治療，予以抗血小板聚集藥物、穩(wěn)定斑塊、降壓藥物、控制血糖等基本治療及對癥處理，避免使用非甾體抗炎藥，患者在坐位及站立位時，釆用肩帶托起患者患側上肢，臥位時予以患側肢體良肢位擺放；予以常規(guī)康復治療：良肢位擺放、運動療法、作業(yè)療法、物理因子治療等，治療時間為40 min/次，2 次/d，每周治療5 d，干預周期為2 個月。

1.6.2 試驗組 在對照組的基礎上采用虎符銅砭刮痧。 1 次/周，1～2 h/次，4 周1 個療程，治療2 個療程?；颊呷∑脚P位，暴露上肢，注意保暖，皮膚表面涂抹適量刮痧油，按照先陽經(jīng)后陰經(jīng)，由上至下，由內(nèi)向外的順序，采用平補平瀉手法進行。 具體內(nèi)容如下：（1）刮痧方法。先開4 穴，即大椎穴、大杼穴、膏肓穴、神堂穴，穩(wěn)定下焦，再刮背部督脈及足太陽膀胱經(jīng)，依次刮健側上肢外側手三陽經(jīng)循行部位、上肢內(nèi)側手三陰經(jīng)循行部位直至肢體末端，患側先進行手指點穴，再進行刮痧，力度以患者耐受，局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅或紅紫色痧點為度。（2）經(jīng)絡及穴位選擇。①經(jīng)絡，主要以陽明經(jīng)、督脈及足太陽膀胱經(jīng)為主，加上手足內(nèi)外側三陽經(jīng)、三陰經(jīng)循行部位，并結合患者主訴癥狀的某些部位；②背部取穴，大椎、大杼、膏肓、神堂；③頭面取穴，百會（八會）、印堂、頰車、地倉；④上肢取穴，陽側取肩髃、曲池、手三里、外關、列缺、合谷，陰側取極泉、尺澤、曲澤、大陵、內(nèi)關。

1.7 療效性指標

1.7.1 巴氏量表（Barthel）指數(shù)[5]對患者進食、洗澡、穿衣等10 項日常生活獨立程度進行評分，總分100 分。 >60 分：輕度功能障礙；40～60 分：中度功能障礙；20～40 分：重度功能障礙；＜20 分：完全殘疾。

1.7.2 痛覺視覺模擬評分[5]（visual analogue scale,VAS） 采用一條10 cm 的尺子，兩端標明0 和10的字樣，讓病人標出疼痛相應位置。無痛為0 分，最高為10 分，≤3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。

1.7.3 手腫脹度評定 參照LENT-SOME 淋巴水腫分級[6]。 Ⅰ級：患側上肢腫脹周徑＞健側肢2～4 cm，患者功能正常；Ⅱ級：患側上肢腫脹周徑＞健側肢4～6 cm；Ⅲ級：患肢和手指皮膚明顯增厚，出現(xiàn)褶皺和水腫，患者肢體功能受到嚴重影響，且肩關節(jié)活動受限。

1.7.4 緩激肽(bradykinin,BK)及內(nèi)皮素-1(endothelin,ET-1)含量檢測[14]分別于治療前后采集空腹靜脈血3 mL，4 ℃3000 r/min 離心10 min 分離血清，按照試劑盒說明書，運用免疫放射法檢測BK 含量，運用免疫比濁法檢測ET-1 含量。

1.8 療效評定標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[15]擬定，采用尼莫地平法計算：癥狀改善率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。 治愈：關節(jié)疼痛、腫脹消失，活動功能無明顯受限，無痛感，手部小肌肉無萎縮，或主要癥狀改善率≥90%；顯效：關節(jié)疼痛減輕，腫脹基本消失，關節(jié)活動輕度受限，手的小肌肉萎縮不明顯，或70%≤主要癥狀改善率＜90%；有效：關節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，仍有腫脹，關節(jié)活動受限明顯，手的小肌肉萎縮不明顯，或30%≤主要癥狀改善率＜70%；無效：癥狀無改善，肩關節(jié)活動范圍同治療前，肌肉萎縮逐漸加重?；蛑饕Y狀改善率＜30%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料選用χ2檢驗，等級資料選用秩和檢驗。 計量資料采用“±s”表示，符合方差齊性且正態(tài)分布的計量資料選用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料選用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Barthel 指數(shù)比較

治療前，兩組患者Barthel 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 經(jīng)治療后，兩組患者Barthel 指數(shù)較治療前均明顯提高（P＜0.01），且試驗組指數(shù)高于對照組（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 兩組患者治療前后Barthel 指數(shù)比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后Barthel 指數(shù)比較（±s，分）

注：與治療前比較，△△P＜0.01；與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組試驗組t 值P 值n 治療后48.40±8.40△△56.60±6.60△△*2.123 0.038 30 30治療前44.70±4.70 41.07±1.07-0.824 0.413

2.2 兩組患者治療前后VAS 比較

治療前，兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 治療后，兩組患者VAS 評分較治療前均明顯降低（P＜0.01），且試驗組得分明顯低于對照組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS 比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS 比較（±s，分）

注：與治療前比較，△△P＜0.01；與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組試驗組t 值P 值n 30 30治療前5.23±0.86 5.60±0.86 1.658 0.103治療后4.30±1.26△△3.20±1.13△△*-3.559 0.001

2.3 治療前后水腫情況比較

治療前，兩組患者水腫評分無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。 治療后，兩組水腫評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組評分明顯低于對照組（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 兩組患者治療前后水腫度比較（±s）

表4 兩組患者治療前后水腫度比較（±s）

注：與治療前比較，△△P＜0.01；與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組試驗組t 值P 值n 30 30治療前1.97±0.81 2.20±0.81 1.120 0.267治療后1.63±0.56△△1.20±0.41△△*-3.445 0.001

2.4 兩組患者臨床療效比較

試驗組的總有效率為96.67%，愈顯率為60.00%；對照組的總有效率為90.00%，愈顯率為33.33%。 兩組患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但試驗組愈顯率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。詳見表5。

表5 兩組患者治療后的療效比較（例）

2.5 兩組血清BK 及ET-1 含量比較

治療前，試驗組與對照組BK、ET-1 含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 治療后，兩組BK、ET-1 顯著降低（P＜0.01），且試驗組低于對照組（P＜0.05）。 詳見表6。

表6 兩組患者治療前后BK、ET-1 含量比較

3 討論

腦卒中又名“中風”“偏枯”“偏風”等，雖有“積損正衰”“情志失調(diào)”“勞倦過度”“飲食不節(jié)”等病因，然而，細究其根源，與“風邪”密切相關。 SHS 是腦卒中后的常見并發(fā)癥，風中經(jīng)絡，易致經(jīng)絡不仁，久則絡脈空虛，實邪內(nèi)侵，痹阻不通，肩背關節(jié)不得濡養(yǎng)，發(fā)為本病[16]。 SHS 又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征，其早期臨床特征為突發(fā)性手背部水腫，手指增粗，上肢疼痛，關節(jié)活動受限，皮膚皺褶消失，顏色變粉紅，若治療不及時，則導致肩、手指永久性畸變，嚴重影響患者的日常生活活動能力。 現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，SHS 發(fā)病與中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變所致交感神經(jīng)功能障礙，腕關節(jié)異常屈曲或不正常體位等因素有關[17]。中醫(yī)學常以活血祛瘀、消腫止痛為原則治療該病，究其原因，腦卒中患者因肝腎不足、肝血化生不力導致精氣虛弱，無法生髓充骨出現(xiàn)骨萎；肝血不足、脾氣虛弱導致肢體經(jīng)脈不暢，瘀血停滯于機體的肌肉關節(jié)，氣血難以到達末梢，導致筋失濡養(yǎng)，肩手關節(jié)出現(xiàn)肌肉無力、疼痛腫脹、肌肉攣縮屈伸不利等癥狀[18]；肝腎不足、脾氣虧虛進一步發(fā)展則氣血運行不暢，氣虛血瘀。 而虎符銅砭刮痧手法徐而和，起效機制為通過對經(jīng)絡穴位反復地刮動、摩擦，局部產(chǎn)熱升溫，促使組織、臟腑的邪氣向外通達呈現(xiàn)于表，以疏通經(jīng)絡、活血化瘀[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)虎符銅砭刮痧治療后，兩組患者的Barthel 指數(shù)較治療前均明顯提高（P＜0.01），且試驗組指數(shù)高于對照組（P＜0.05），表明在常規(guī)康復治療上加用虎符銅砭刮痧治療能夠顯著改善患者的日常生活獨立程度，促使患者肢體功能障礙的恢復。VAS 評分為目前常用的痛覺評分方式，具有簡便易行的特點。 經(jīng)治療后，兩組患者VAS 評分較治療前均明顯降低（P＜0.01），且加用虎符銅砭刮痧干預后的患者得分明顯低于對照組（P＜0.05），表明加用虎符銅砭刮痧后，患者的疼痛程度降低，進一步印證了氣血通達、通則不痛的治療理念。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組的水腫評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組評分明顯低于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)虎符銅砭刮痧干預后，患者的上肢腫脹程度減輕，進一步證明了虎符銅砭刮痧的臨床有效性。 兩組患者的總有效率之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但試驗組愈顯率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），表明常規(guī)康復治療以及在其基礎上加用虎符銅砭刮痧均具有較好的臨床療效，且后者的臨床療效更為顯著。

BK 作為激肽系統(tǒng)中的終末效應物，能夠使受體神經(jīng)細胞的敏感性增加，引發(fā)多種炎癥反應，導致局部疼痛[20]。 ET-1 影響人體血管收縮，與腦部血流灌注量不足和神經(jīng)元缺血缺氧密切相關，能夠反映血管內(nèi)皮細胞功能[14]。本研究中，試驗組接受2 個月的虎符銅砭刮痧治療后，BK 與ET-1 含量均顯著下降（P＜0.01），局部血管擴張、血流減慢，提示其改善肢體痙攣狀態(tài)和腫脹度的作用可能與抑制BK 與ET-1 表達有關。

手三陽經(jīng)為行氣利水之通道，虎符銅砭循該經(jīng)絡進行刮痧，配以手指點穴，可有效溫煦三焦經(jīng)氣，使氣機舒暢調(diào)達,水濕消散[21]。 因陽明經(jīng)氣血旺盛，筋脈得以濡養(yǎng)則筋脈柔軟，關節(jié)滑利，運動靈活，有“治痿獨取陽明”之論述，故本研究選取肩髃、曲池、合谷等陽明經(jīng)穴進行干預，在改善SHS 患者肢體疼痛、腫脹方面與倪斐琳等[22]研究結果一致。

綜上所述，虎符銅砭刮痧可有效改善腦卒中Ⅰ期SHS 患者的Barthel 指數(shù)、VAS 評分、水腫度，療效明顯，其作用機制可能與抑制BK、ET-1 表達有關。