丁靜，周進(jìn)，張艷紅，馮文杰，楊京華，王品，艾健

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、可防可治的以持續(xù)呼吸道癥狀及氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。老年人是COPD的高發(fā)人群，但其對疾病認(rèn)識、風(fēng)險評估不足，因此老年COPD診治是臨床難點(diǎn)[2]。既往臨床治療COPD常采用吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled cortisteroid，ICS）和長效支氣管舒張劑（long-acting bronchodilator，LABA）的復(fù)合制劑，ICS聯(lián)合LABA或者LABA單純吸入對于降低中重度COPD患者急性加重風(fēng)險[3]和改善肺功能[4]及提高生活質(zhì)量[5]等均有良好效果。但是該類藥物需要患者配合呼吸方能有效吸入，隨著COPD的進(jìn)展，患者呼吸肌功能逐漸下降，很難將藥物有效吸入小氣道[6-9]，導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生COPD急性加重。COPD急性加重通過規(guī)范的臨床管理后很快進(jìn)入穩(wěn)定期，此時需要綜合管理以達(dá)到減少急性加重次數(shù)的目的。COPD屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為“本虛”為COPD穩(wěn)定期的主要病機(jī)，主要表現(xiàn)為肺脾腎虧虛，治療多從補(bǔ)肺健脾益腎入手[10]。補(bǔ)肺保元膏為秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)方，是由黃芪、白術(shù)、蛤蚧、鹿角膠等中藥熬制而成，可健脾益腎、補(bǔ)肺平喘、兼顧肺脾腎，符合COPD病機(jī)。本研究采用補(bǔ)肺保元膏聯(lián)合無煙灸治療老年COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》[11]中COPD穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》[12]中“肺腎氣虛證”的標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咳痰、喘息、神疲乏力、腰膝酸軟、惡風(fēng)自汗、面目虛浮、頭昏耳鳴、小便頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖、有齒痕，脈沉細(xì)或細(xì)弱。（2）年齡≥60歲。（3）吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）＜0.7。（4）肺功能為Ⅱ、Ⅲ級。（5）近期無急性加重病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核以及心源性疾病等與COPD癥狀相似的疾病者；（2）伴有上呼吸道感染、肺炎等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；（3）存在意識或精神障礙者；（4）伴有肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；（5）患有糖尿病者；（6）過敏體質(zhì)者。

1.2 研究對象 選取2019年1月至2021年1月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的老年COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者，將其分為對照組、無煙灸組、補(bǔ)肺保元膏組和聯(lián)合組。本研究為探索性試驗(yàn)，根據(jù)探索性試驗(yàn)每組樣本量最小30例，考慮臨床20%的脫落率，每組納入38例，共計152例。準(zhǔn)備152個不透明密閉信封，當(dāng)患者符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，且同意參加本試驗(yàn)后打開信封，根據(jù)信封中分組情況給予對應(yīng)的治療。本研究經(jīng)秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)〔qhdzyykyll-（2018）0057號〕。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)西醫(yī)治療，使用布地格福吸入氣霧劑（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20190063）治療，2噴/次，2次/d，療程為3個月。

1.3.2 無煙灸組 無煙灸組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予無煙灸治療。無煙灸操作方法：患者先取俯臥位，艾灸雙側(cè)肺俞穴、雙側(cè)定喘穴、雙側(cè)膈俞穴、雙側(cè)腎俞穴、雙側(cè)脾俞穴，艾灸儀調(diào)節(jié)溫度45 ℃，設(shè)定時間30 min，以患者皮膚出現(xiàn)紅暈、深部組織發(fā)熱為宜。然后取仰臥位，艾灸雙側(cè)足三里，操作同上。隔天1次，療程為3個月。

1.3.3 補(bǔ)肺保元膏組 補(bǔ)肺保元膏組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)肺保元膏（組方：炙黃芪30 g、生黃芪20 g、生白術(shù)20 g、防風(fēng)20 g、紅參15 g、蛤蚧1對、淫羊藿30 g、補(bǔ)骨脂20 g、炙麻黃10 g、降香20 g、地龍20 g、姜半夏15 g、紫苑10 g、陳皮15 g、鹿角膠10 g），并根據(jù)患者癥狀加減。制膏方法：浸泡（先將配齊的藥料檢查一遍，把膠類藥揀出另放；然后把其他藥料放入容量適當(dāng)?shù)臐崈羯板亙?nèi)，加適量的水浸潤藥料，令其充分吸收膨脹，稍后再加水至高出藥面10 cm，浸泡24 h）、三煎（把浸泡后的藥料上火煎煮。先用大火煮沸，再用小火煮1 h左右，轉(zhuǎn)為微火以沸為宜，3 h左右，此時藥汁漸濃，即可用紗布過濾出頭道藥汁，再加清水浸潤原來的藥渣后即可上火煎煮，煎法同前，此為二煎，待至第三煎時，氣味已淡薄，濾凈藥汁后即將藥渣倒棄。將前三煎所得藥汁混合，靜置后沉淀過濾）、濃縮（將過濾后的藥汁倒入鍋中，進(jìn)行濃縮，可以先用大火煎熬，加速水分蒸發(fā)，并隨時撇去浮沫，讓藥汁慢慢變稠厚，再改用小火進(jìn)一步濃縮，此時應(yīng)不斷攪拌以免藥汁轉(zhuǎn)稠厚而粘底燒焦，攪拌到藥汁滴在紙上不散開為宜，此時方可暫停煎熬，獲得清膏）、收膏〔把蒸烊化開的膠類藥與糖（以冰糖和蜂蜜為佳）倒入清膏中，放在小火上慢慢熬煉，不斷攪拌，直至能滴水成珠（將膏汁滴入清水中能凝結(jié)成珠而不散）即可。注意：在收膏的同時，可以放入準(zhǔn)備好的藥末（如鹿茸粉、人參粉、珍珠粉、琥珀粉、胎盤粉），要求藥末極細(xì)，在膏中充分抹勻；還可根據(jù)需要放入胡桃肉、桂圓肉、紅棗肉等一起煎煮取汁〕、存放（待收好的膏冷卻后，將其裝入清潔干凈的瓷質(zhì)容器內(nèi)，先不加蓋，用干凈紗布將容器口遮蓋上，放置一夜，待完全冷卻后，再加蓋，置于陰涼處）。用法：每次1勺（約15 g）沖服，2次/d。療程為3個月。

1.3.4 聯(lián)合組 聯(lián)合組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)肺保元膏聯(lián)合無煙灸治療，療程為3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床資料 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、病程。

1.4.2 臨床療效 記錄患者臨床癥狀：喘息、胸悶、氣促，按照癥狀無記0分、輕記2分、中記4分、重記6分，獲得患者臨床癥狀總積分。根據(jù)臨床癥狀總積分，按照尼莫地平法計算療效指數(shù)〔療效指數(shù)=（治療前臨床癥狀總積分-治療后臨床癥狀總積分）/治療前臨床癥狀總積分×100%〕。根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[13]，采用療效指數(shù)進(jìn)行臨床療效評價，臨床治愈：臨床癥狀和體征基本好轉(zhuǎn)，且療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床癥狀和體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；好轉(zhuǎn)：活動后稍有喘息、氣促癥狀，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：臨床癥狀和體征未見改善，且療效指數(shù)＜30%?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 圣喬治呼吸問卷評分 治療前及治療后采用圣喬治呼吸問卷[14]評價患者生活質(zhì)量，其包括呼吸癥狀、活動能力、疾病影響3個方面，得分越高提示患者生活質(zhì)量越差。

1.4.4 肺功能指標(biāo) 采用德國耶格肺功能儀（型號：JYLQ15）測定患者治療前、治療4周后及治療12周后的FVC、FEV1，并計算FEV1/FVC。

1.4.5 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 治療前及治療后清晨抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）、IL-8、IL-17，試劑盒購自武漢基因美生物科技有限公司；采用美國BD公司流式細(xì)胞測定儀（型號：BD-387）檢測Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）2、TLR4，試劑盒購自美國Abcam公司；采用免疫比濁法檢測CD3+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比。

1.4.6 不良反應(yīng) 觀察四組患者在研究期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、咳嗽、皮膚發(fā)泡、腹瀉、皮膚瘙癢等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線情況 治療3個月后，共脫落22例患者，其中對照組6例（5例因療效不佳脫落，1例因工作原因脫落）、無煙灸組7例（6例因工作原因脫落，1例因疫情未能復(fù)查脫落）、補(bǔ)肺保元膏組3例（因疫情未能復(fù)查脫落）、聯(lián)合組6例（4例因工作原因脫落，2例因疫情未能復(fù)查脫落）。共130例患者納入統(tǒng)計分析，其中對照組32例、無煙灸組31例、補(bǔ)肺保元膏組35例、聯(lián)合組32例。四組性別、年齡、體質(zhì)量、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among the four groups

2.2 臨床療效 四組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.342，P＜0.01）；其中聯(lián)合組總有效率高于對照組、無煙灸組、補(bǔ)肺保元膏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 四組臨床療效〔n（%）〕Table 2 Clinical efficacy of the four groups

2.3 圣喬治呼吸問卷評分 治療前，四組圣喬治呼吸問卷的呼吸癥狀、活動能力、疾病影響評分及總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，四組圣喬治呼吸問卷的呼吸癥狀、活動能力、疾病影響評分及總評分分別較本組治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，四組圣喬治呼吸問卷的呼吸癥狀、活動能力、疾病影響評分及總評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后無煙灸組、補(bǔ)肺保元膏組、聯(lián)合組圣喬治呼吸問卷的呼吸癥狀、活動能力、疾病影響評分及總評分低于對照組，聯(lián)合組低于無煙灸組、補(bǔ)肺保元膏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組治療前后圣喬治呼吸問卷評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of St.George's Respiratory Questionnaire score among the four groups before and after treatment

表3 四組治療前后圣喬治呼吸問卷評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of St.George's Respiratory Questionnaire score among the four groups before and after treatment

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05；b表示與對照組比較，P＜0.05；c表示與無煙灸組比較，P＜0.05；d表示與補(bǔ)肺保元膏組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 呼吸癥狀評分 活動能力評分 疾病影響評分 總評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 32 16.34±2.24 12.72±1.75a 11.16±1.94 8.47±1.29a 19.84±3.61 14.19±1.49a 47.34±4.85 35.38±2.57a無煙灸組 31 15.10±2.39 10.71±1.44ab 11.19±1.83 7.45±1.18ab 20.03±3.80 13.10±1.25ab 46.32±5.08 31.26±2.14ab補(bǔ)肺保元膏組 35 16.11±2.30 10.20±1.51ab 11.80±1.76 7.26±1.24ab 19.77±3.90 12.14±1.29ab 47.69±5.60 29.60±2.23ab聯(lián)合組 32 16.63±2.35 9.06±1.24abcd 11.28±1.46 6.25±1.05abcd 19.53±3.72 10.94±1.32abcd 47.44±3.72 26.25±1.78abcd F值 2.580 54.149 1.019 18.602 0.099 34.356 0.953 95.430 P值 0.056 ＜0.001 0.387 ＜0.001 0.961 ＜0.001 0.813 ＜0.001

2.4 肺功能指標(biāo) 干預(yù)方法與時間在FVC、FEV1、FEV1/FVC上不存在交互作用（P＞0.05）；干預(yù)方法在FVC、FEV1、FEV1/FVC上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；時間在FVC、FEV1、FEV1/FVC上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。治療4周后，四組FEV1/FVC分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療12周后，四組FVC、FEV1分別大于本組治療前，F(xiàn)EV1/FVC分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療12周后，聯(lián)合組FEV1/FVC高于對照組、無煙灸組、補(bǔ)肺保元膏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 四組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes among the four groups before and after treatment

表4 四組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes among the four groups before and after treatment

注：FVC=用力肺活量，F(xiàn)EV1=第1秒用力呼氣容積；a表示與本組治療前比較，P＜0.05；b表示與對照組比較，P＜0.05；c表示與無煙灸組比較，P＜0.05；d表示與補(bǔ)肺保元膏組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) FVC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%）治療前 治療4周后 治療12周后 治療前 治療4周后 治療12周后 治療前 治療4周后 治療12周后對照組 32 1.83±0.49 1.87±0.52 2.22±0.46a 1.29±0.48 1.38±0.32 1.51±0.47a 57.87±7.21 62.35±8.63a 69.82±6.81a無煙灸組 31 1.82±0.52 1.88±0.60 2.30±0.51a 1.28±0.56 1.37±0.40 1.58±0.45a 57.90±7.30 62.60±8.50a 71.60±6.75a補(bǔ)肺保元膏組 35 1.81±0.63 1.88±0.68 2.32±0.45a 1.30±0.52 1.40±0.38 1.60±0.55a 57.98±7.25 62.95±8.40a 71.75±7.20a聯(lián)合組 32 1.81±0.45 1.86±0.57 2.50±0.42a 1.27±0.44 1.39±0.36 1.79±0.51a 58.12±6.92 63.78±8.14a 75.12±7.85abcd F值 F交互=0.637，F(xiàn)組間=0.350，F(xiàn)時間=37.566F交互=0.744，F(xiàn)組間=0.747，F(xiàn)時間=17.299 F交互=0.663，F(xiàn)組間=1.623，F(xiàn)時間=113.163 P值 P交互=0.701，P組間=0.789，P時間＜0.001 P交互=0.615，P組間=0.526，P時間＜0.001 P交互=0.680，P組間=0.187，P時間＜0.001

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 治療前，四組NF-κB、IL-8、IL-17、TLR2、TLR4、CD3+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，四組NF-κB、IL-8、IL-17、TLR2、TLR4、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比分別較本組治療前降低，CD3+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比分別較本組治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，四組NF-κB、IL-8、IL-17、TLR2、TLR4、CD3+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，無煙灸組、補(bǔ)肺保元膏組、聯(lián)合組NF-κB、IL-8、IL-17、TLR2、TLR4低于對照組，聯(lián)合組CD3+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比高于對照組，聯(lián)合組CD8+T淋巴細(xì)胞百分比低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 四組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of laboratory indexes among the four groups before and after treatment

表5 四組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of laboratory indexes among the four groups before and after treatment

注：NF-κB=核因子κB，TLR=Toll樣受體；a表示與本組治療前比較，P＜0.05；b表示與對照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) NF-κB（ng/L） IL-8（ng/L） IL-17（ng/L） TLR2（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 32 57.46±9.01 38.63±9.58a 86.58±7.67 55.47±7.92a 95.03±8.67 49.33±5.37a 10.85±1.87 2.27±0.52a無煙灸組 31 57.70±9.45 32.82±8.75ab 86.85±7.75 50.25±7.54ab 95.50±8.85 41.25±4.80ab 10.80±1.85 1.90±0.45ab補(bǔ)肺保元膏組 35 57.46±9.01 31.40±8.52ab 86.40±7.82 49.20±6.88ab 95.88±8.75 39.40±4.55ab 10.78±1.80 1.85±0.38ab聯(lián)合組 32 58.78±9.85 21.14±6.37ab 86.34±8.05 40.21±5.37ab 96.67±9.09 31.53±3.38ab 10.65±1.99 1.22±0.13ab F值 0.147 24.075 0.028 52.029 0.195 81.450 0.061 70.305 P值 0.931 ＜0.001 0.994 ＜0.001 0.900 ＜0.001 0.980 ＜0.001+ T淋巴細(xì)胞百分比（%） CD4組別 TLR4（%） CD3+ T淋巴細(xì)胞百分比（%） CD8+ T淋巴細(xì)胞百分比（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 6.65±0.61 2.26±0.21a 45.82±5.38 51.48±5.38a 32.25±3.03 36.88±4.80a 39.28±4.10 34.14±3.53a無煙灸組 6.80±0.65 1.80±0.18ab 45.80±5.28 52.85±5.12a 32.18±3.25 38.58±4.90a 39.18±4.25 32.45±3.60a補(bǔ)肺保元膏組 6.75±0.62 1.75±0.20ab 44.95±5.20 53.65±4.86a 31.95±3.50 39.25±5.05a 39.25±4.66 32.10±3.42a聯(lián)合組 6.65±0.77 1.24±0.19ab 44.81±4.72 56.05±4.56ab 31.76±3.94 41.77±5.64ab 39.20±5.59 29.10±3.53ab F值 0.256 154.953 0.355 4.750 0.129 5.057 0.003 11.352 P值 0.857 ＜0.001 0.786 0.004 0.942 0.002 1.000 ＜0.001

2.6 不良反應(yīng) 對照組發(fā)生惡心1例、咳嗽2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.4%（3/32）；無煙灸組發(fā)生皮膚發(fā)泡1例、惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.5%（2/31）；補(bǔ)肺保元膏組發(fā)生腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.9%（1/35）；聯(lián)合組發(fā)生皮膚瘙癢1例、咳嗽1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.3%（2/32）。四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.239，P=0.744）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為肺為五臟之華蓋，主氣司呼吸，外感六淫邪氣，壅滯于肺可導(dǎo)致肺氣失于宣降，痰瘀內(nèi)生。肺氣上逆而發(fā)為咳，呼吸不利而見喘。中醫(yī)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出“肺脹”之病名，《靈樞·脹論》有云：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄督饏T要略》中提到“咳逆氣短，短氣不得臥”。肺病日治不愈，傷陰耗氣，導(dǎo)致肺氣虧虛。肺為氣之主，腎為氣之根，金不生水則致腎氣不足，攝納失常，導(dǎo)致氣短，動則喘甚。COPD屬于中醫(yī)“肺脹”范疇[15]，中醫(yī)認(rèn)為COPD緩解期則以瘀和虛為主，所謂“肺脾腎不傷不咳喘”，即肺、脾、腎三臟虛損是咳喘發(fā)生發(fā)展的根本，也是形成痰、瘀，甚至痰瘀互結(jié)的根本[16]。

膏方是中藥的特色劑型，由藥材加水煎煮、去渣濃縮后加煉蜜或糖制成，臨床上常將其應(yīng)用于慢性病的治療以及病后、術(shù)后或產(chǎn)后的調(diào)理。補(bǔ)肺保元膏是秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)方，用于臨床治療肺疾病已數(shù)十年，方中以生/炙黃芪共為君藥，功擅補(bǔ)肺益氣、扶正固本；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽、補(bǔ)脾健胃，淫羊藿補(bǔ)腎強(qiáng)筋、祛風(fēng)除濕，再加上血肉有情之品蛤蚧、鹿角膠補(bǔ)腎益肺，四藥共為臣藥；生白術(shù)、防風(fēng)、紅參健脾益氣祛風(fēng)，佐助君/臣藥益氣固本，炙麻黃、姜半夏、紫菀、陳皮宣肺化痰平喘，降香理氣化瘀，上述藥物共為佐藥；地龍息風(fēng)通絡(luò)平喘，形似氣道，作為引藥入病灶；諸藥共奏健脾益腎、補(bǔ)肺平喘之功。無煙灸時所選足三里、肺俞穴、脾俞穴、腎俞穴為補(bǔ)益肺脾腎三臟之要穴，膈俞穴活血平喘，定喘穴為止咳平喘的特效穴，諸穴合用對改善咳喘疾病具有良好療效。無煙灸與補(bǔ)肺保元膏合用可切中COPD穩(wěn)定期關(guān)鍵病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組總有效率、FEV1/FVC高于對照組、無煙灸組、補(bǔ)肺保元膏組，圣喬治呼吸問卷的呼吸癥狀、活動能力、疾病影響評分及總評分均低于對照組、無煙灸組、補(bǔ)肺保元膏組，提示補(bǔ)肺保元膏聯(lián)合無煙灸可以改善老年COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者臨床療效，提高其生活質(zhì)量，改善其肺功能，與王虹等[16]使用芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射治療COPD緩解期患者取得的效果一致。無煙灸能夠通過溫?zé)嶙饔么碳そ?jīng)絡(luò)穴位，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，從而達(dá)到溫通經(jīng)脈、行氣溫陽的作用，選擇足三里、肺俞穴、脾俞穴、腎俞穴等進(jìn)行無煙灸，可以平喘利氣、補(bǔ)肺益腎，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[17]。灸法還可以抑制TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子，控制炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，治療COPD并延緩其進(jìn)程[18]。黃芪、補(bǔ)骨脂、白術(shù)等中藥均有抗炎、抗腫瘤、提高免疫力的作用[19-21]。麻黃、紫菀可抑制支氣管收縮、緩解支氣管痙攣，進(jìn)而達(dá)到平喘的作用[22-23]。無煙灸與補(bǔ)肺保元膏的藥理作用有相似之處，故補(bǔ)肺保元膏組的臨床療效與無煙灸組無統(tǒng)計學(xué)差異。兩者聯(lián)合既能補(bǔ)肺益腎，提高機(jī)體免疫力，又能止咳平喘，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，增強(qiáng)療效。因此，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)肺保元膏和無煙灸有助于提高老年COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者的臨床療效。

TLR2、TLR4是TLRS信號通路家族成員[24]，其主要作用是通過激活人體的固有免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生復(fù)雜的免疫反應(yīng)[25]。TLR2、TLR4與呼吸道疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[26-27]，其主要作用機(jī)制為識別病原微生物[28]、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力或炎癥應(yīng)答[29]以及參與氣道炎癥病理過程[30]。NF-κB作為一種重要的基因轉(zhuǎn)錄因子，在炎癥病理過程中參與調(diào)控許多細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)的表達(dá)，在啟動、放大和延續(xù)炎性反應(yīng)過程中發(fā)揮了中樞性調(diào)節(jié)作用。IL-8、IL-17均是TLR4信號通路下游重要的促炎因子，TLR4信號通路可激活NF-κB[31]，并啟動其下游的IL-8、IL-17以放大炎癥級聯(lián)效果[32]，形成炎癥瀑布效應(yīng)[33]。COPD發(fā)病過程中T淋巴細(xì)胞百分比亞群存在免疫缺陷及免疫失衡，而T淋巴細(xì)胞百分比介導(dǎo)的免疫反應(yīng)是COPD發(fā)病的重要機(jī)制之一[34]。補(bǔ)肺保元膏中多種藥物可抑制NF-κB的激活，黃芪多糖可降低TLR4、NF-κB mRNA表達(dá)水平[35]，抑制NF-κB通路被激活[36]，從而發(fā)揮抗炎作用。淫羊藿可抑制NF-κB p65蛋白的磷酸化和阻斷IκB-α蛋白降解，進(jìn)而抑制下游炎癥因子的產(chǎn)生[37]。本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組NF-κB、IL-8、IL-17、TLR2、TLR4、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比低于對照組，CD3+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比高于對照組，提示補(bǔ)肺保元膏聯(lián)合無煙灸可提高老年COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者免疫功能。

綜上所述，補(bǔ)肺保元膏聯(lián)合無煙灸治療老年COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證患者臨床療效確切，可提高患者生活質(zhì)量，改善其肺功能及免疫功能。但本研究為單中心、小樣本量研究，且觀察時間較短，今后需要多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：丁靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實(shí)施與可行性分析；張艷紅進(jìn)行資料收集；楊京華進(jìn)行資料整理；丁靜、王品、艾健進(jìn)行論文撰寫及修訂；馮文杰進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；周進(jìn)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。