王黎明，袁璞，孫威，杜合賓

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁發(fā)生局限性病理性擴(kuò)張，存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因[1]。血管內(nèi)介入治療是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方式，其中彈簧圈栓塞治療效果好、創(chuàng)面小，有利于降低患者的致殘、致死率，但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[2-3]。經(jīng)過(guò)臨床多年對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療手段的探索，彈簧圈栓塞聯(lián)合支架置入的治療方式進(jìn)入大家的視野，這種治療方式的原理是通過(guò)血管內(nèi)置入支架固定彈簧圈，可提高動(dòng)脈瘤栓塞致密度，促進(jìn)血栓愈合，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前，支架輔助栓塞在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用逐漸增多。但是，業(yè)界對(duì)于急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者使用支架的安全性仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)橹Ъ苤萌肴梭w的過(guò)程中可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，從而形成支架內(nèi)血栓，而為了降低術(shù)后栓塞風(fēng)險(xiǎn)，一般需給予抗血小板聚集藥物治療[5]。栓塞聯(lián)合支架置入作為一種新興治療方式，其療效和安全性尚存在爭(zhēng)議，本研究旨在探討栓塞聯(lián)合支架置入治療急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果，以期為急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2020年1月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院收治的急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者94例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各47例。觀察組中男20例，女27例；年齡30～65歲，平均（45.2±5.4）歲；Hunt-Hess分級(jí)：1～3級(jí)45例，4～5級(jí)2例；動(dòng)脈瘤位置：頸內(nèi)動(dòng)脈18例，大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈14例，后循環(huán)動(dòng)脈8例，大腦中動(dòng)脈7例。對(duì)照組中男18例，女29例；年齡29～65歲，平均（44.4±5.4）歲；Hunt-Hess分級(jí)：1～3級(jí)44例，4～5級(jí)3例；動(dòng)脈瘤位置：頸內(nèi)動(dòng)脈19例，大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈17例，后循環(huán)動(dòng)脈6例，大腦中動(dòng)脈5例。兩組性別（χ2=0.177，P=0.674）、年齡（t=0.718，P=0.474）、Hunt-Hess分級(jí)（χ2=0，P=1.000）、動(dòng)脈瘤位置（χ2=0.936，P=0.817）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已獲得南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2017-23號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT檢查確診為急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（2）由2名以上神經(jīng)介入科醫(yī)生通過(guò)CTA或DSA檢查判定出責(zé)任動(dòng)脈瘤；（3）同意接受相關(guān)治療；（4）發(fā)病到接受治療時(shí)間≤28 d；（5）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前后一直處于昏迷狀態(tài)者；（2）接受外科手術(shù)等非血管介入治療者；（3）合并嚴(yán)重心肺功能疾病者。

1.3 治療方法 對(duì)照組在入院后2 h內(nèi)行單純栓塞治療，具體操作過(guò)程如下：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，術(shù)前2 h口服或鼻飼雙聯(lián)抗血小板藥物，后經(jīng)股動(dòng)脈行Seldinger穿刺，置入6 F鞘管，行DSA檢查以明確動(dòng)脈瘤，并觀察病灶性狀、大小及解剖結(jié)構(gòu)，開(kāi)始栓塞前給予患者全身肝素化，起始劑量為50 U·kg-1·h-1，之后每30 min減半，在頸動(dòng)脈C2水平置入6 F導(dǎo)引導(dǎo)管，重復(fù)手推造影劑以明確最佳角度，在路徑圖指引下通過(guò)導(dǎo)管、微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管頭端送至動(dòng)脈瘤內(nèi)，并檢查位置，通常在動(dòng)脈瘤體1/3～1/2處為佳，后結(jié)合動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)等選擇合適的微彈簧圈填塞。

觀察組在入院后2 h內(nèi)行栓塞聯(lián)合支架置入治療，其中栓塞的操作方法同對(duì)照組，支架置入治療的具體操作過(guò)程如下：利用微導(dǎo)絲在載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端放置支架導(dǎo)管，再將經(jīng)微導(dǎo)絲輔助塑形的微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，為彈簧圈栓塞創(chuàng)造條件。輸送彈簧圈時(shí)必須保持平緩，必要時(shí)需要經(jīng)過(guò)支架導(dǎo)管將其傳送到支架，再緩慢釋放到動(dòng)脈瘤頸部，進(jìn)行覆蓋。術(shù)后，患者不僅需要通過(guò)腰椎穿刺或腰大池外引流術(shù)引流蛛網(wǎng)膜下腔出血，同時(shí)還要進(jìn)行抗血管痙攣治療?；颊咝g(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行低分子肝素抗凝治療3 d，同時(shí)口服阿司匹林100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，共3 d，術(shù)后3個(gè)月后進(jìn)行單一抗血小板藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）栓塞效果[6]。術(shù)后3 d進(jìn)行頭頸部血管造影，觀察動(dòng)脈瘤的栓塞效果。①完全栓塞：瘤體和瘤體頸均不顯影；②次全填塞：瘤體頸中進(jìn)入部分造影劑；③部分填塞：瘤體顯影。（2）動(dòng)脈瘤影像學(xué)特征。手術(shù)前后分別對(duì)患者進(jìn)行顱腦CT血管造影檢查，統(tǒng)計(jì)其影像學(xué)特征，包括尺寸比（size ratio，SR）（瘤體深度與載瘤動(dòng)脈直徑的比值）、縱橫比（aspect ratio，AR）（瘤體深度與瘤頸寬度的比值）、入射角。（3）血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、S100B蛋白水平。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采集患者清晨空腹靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清NSE、S100B蛋白水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血管痙攣、血管栓塞、缺血性卒中。（5）格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)分、復(fù)發(fā)率。術(shù)后12個(gè)月評(píng)估患者GOS評(píng)分并記錄其復(fù)發(fā)情況，其中GOS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者恢復(fù)良好，可正常生活，可能存在輕度缺陷，記為5分；②患者輕度殘疾，可在保護(hù)下進(jìn)行工作，可獨(dú)立生活，記為4分；③患者重度殘疾，但意識(shí)清楚，需在他人照料下生活，記為3分；④患者處于植物生存狀態(tài)，只有最小反應(yīng)（如隨著清醒和睡眠周期，眼睛可睜開(kāi)），記為2分；⑤患者死亡記為1分[7]。因疾病復(fù)發(fā)再入院、責(zé)任動(dòng)脈瘤再出血、不明原因死亡判定為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 栓塞效果 觀察組栓塞效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.226，P=0.026），見(jiàn)表1。

表1 兩組栓塞效果〔n（%）〕Table 1 Embolization effect of the two groups

2.2 動(dòng)脈瘤影像學(xué)特征 兩組術(shù)前SR、AR、入射角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組、觀察組術(shù)后SR、AR、入射角分別小于本組術(shù)前，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后動(dòng)脈瘤影像學(xué)特征比較（±s）Table 2 Comparison of imaging features of aneurysms between the two groups before and after operation

表2 兩組手術(shù)前后動(dòng)脈瘤影像學(xué)特征比較（±s）Table 2 Comparison of imaging features of aneurysms between the two groups before and after operation

注：SR=尺寸比，AR=縱橫比；a表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) SR AR 入射角（°）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 47 1.93±0.24 1.62±0.21a 1.79±0.25 1.51±0.23a 123.6±15.7 112.1±12.6a觀察組 47 1.88±0.29 1.48±0.25a 1.81±0.22 1.36±0.18a 121.6±13.7 102.4±13.6a t值 0.911 2.940 0.412 3.521 0.648 3.601 P值 0.365 0.004 0.682 0.001 0.519 0.001

2.3 血清NSE、S100B蛋白水平 兩組術(shù)前、術(shù)后NSE、S100B蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組、觀察組術(shù)后NSE、S100B蛋白水平分別高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清NSE、S100B蛋白水平比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of serum NSE and S100B protein levels between the two groups before and after operation

表3 兩組手術(shù)前后血清NSE、S100B蛋白水平比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of serum NSE and S100B protein levels between the two groups before and after operation

注：NSE=神經(jīng)元特異性烯醇化酶；a表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) NSE S100B蛋白術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 47 11.8±2.7 19.5±3.5a 3.4±0.4 5.1±0.8a觀察組 47 11.4±2.3 20.4±3.6a 3.2±0.5 5.4±0.9a t值 0.941 1.213 1.703 1.482 P值 0.349 0.228 0.092 0.142

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.4%（3/47），與對(duì)照組的19.1%（9/47）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.439，P=0.064），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Occurrence of complication of the two groups

2.5 GOS評(píng)分、復(fù)發(fā)率 觀察組GOS評(píng)分高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后12個(gè)月GOS評(píng)分、復(fù)發(fā)率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of GOS score and recurrence rates at 12 months after operation between the two groups

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂具有較高的致殘、致死率，而血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有了更多的治療方案，且血管內(nèi)介入治療逐漸成為其主要治療手段[8]。但特殊形態(tài)的動(dòng)脈瘤治療難度較高，單純栓塞復(fù)發(fā)率較高，主要原因?yàn)閺椈扇θ菀子闪鲶w頸疝入載瘤動(dòng)脈[9-10]。近些年許多研究報(bào)道了支架置入在降低動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率方面的作用，但其療效和安全性仍存在爭(zhēng)議[11-12]。本研究通過(guò)觀察栓塞聯(lián)合支架置入治療急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果，旨在為臨床急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方式的選擇提供幫助，以期改善患者預(yù)后，提高患者滿意度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組栓塞效果優(yōu)于對(duì)照組，提示栓塞聯(lián)合支架置入有利于提高急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的栓塞效果。栓塞聯(lián)合支架置入有利于加快瘤體頸新生內(nèi)膜的生成，且頸部彈簧圈與支架合用可實(shí)現(xiàn)瘤體頸的完全填塞，一方面提高了栓塞效果，另一方面有利于改善瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，防止血栓形成，且支架、彈簧圈互相交織形成平整的網(wǎng)絡(luò)，最大限度地保證了瘤體頸新生內(nèi)膜的平整性，降低了瘤頸區(qū)栓塞不良的風(fēng)險(xiǎn)[13-16]。劉遠(yuǎn)來(lái)等[17]采用彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者時(shí)分別使用Solitaire支架、lvis支架進(jìn)行輔助治療，結(jié)果顯示，兩種支架輔助彈簧圈栓塞治療均具有較高的栓塞率（分別為86%、81%）和較低的復(fù)發(fā)率（分別為2.3%、7.0%），該研究同樣顯示了支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效性。

近些年，部分研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)與SR、AR、入射角有關(guān)，如林博麗等[18]以519例前交通動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，探討動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，隨著SR增大，患者動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流情況越來(lái)越復(fù)雜，瘤體中可形成多漩渦；此外，動(dòng)脈瘤表面的低管壁切應(yīng)力面積隨之增加，這兩種因素均會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，檢測(cè)SR、AR、入射角可用于推測(cè)動(dòng)脈瘤中的血流狀況，也可用于評(píng)估動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、觀察組術(shù)后SR、AR、入射角分別小于本組術(shù)前，且觀察組小于對(duì)照組，提示栓塞聯(lián)合支架置入可改善急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的血流狀況。

NSE、S100B蛋白常用于評(píng)估腦損傷程度，在正常生理狀態(tài)下，其在人體血液循環(huán)中含量較低，腦組織損傷后其含量升高，并隨著腦損傷程度的加重而逐漸升高[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前、術(shù)后NSE、S100B蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組、觀察組術(shù)后NSE、S100B蛋白水平分別高于本組術(shù)前，分析原因，本研究檢測(cè)的是術(shù)后24 h NSE、S100B蛋白水平，此時(shí)受手術(shù)等外源性因素的影響較為明顯，且體內(nèi)炎癥反應(yīng)較強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示栓塞聯(lián)合支架置入不會(huì)增加急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血管栓塞、缺血性卒中等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其安全性較高。本研究結(jié)果還顯示，觀察組GOS評(píng)分高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示栓塞聯(lián)合支架置入治療急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后較好，且有利于降低術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率。

綜上所述，栓塞聯(lián)合支架置入可有效提高急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的栓塞效果，安全性較好，且可改善患者短期預(yù)后，降低患者短期復(fù)發(fā)率，具有臨床推廣價(jià)值。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，具有一定的局限性，栓塞聯(lián)合支架置入治療急性期破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效還需大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間的多中心雙盲對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：王黎明進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)、文章的可行性分析及資料和文獻(xiàn)的收集、整理，撰寫(xiě)論文；王黎明、孫威、杜合賓進(jìn)行論文修訂；袁璞負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制和審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。