貴雙俊，賈夢(mèng)奇，劉士超，賈興泰，李錚，簡(jiǎn)立國(guó)

研究顯示，冠狀動(dòng)脈狹窄50%～70%稱(chēng)為臨界病變，部分臨界病變患者易進(jìn)展為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），從而引起惡性心血管事件[1-2]。隨著對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的不斷研究，有研究表明，易損斑塊（vulnerable plaque，VP）破裂是引發(fā)急性心肌梗死等惡性心血管事件的主要原因[3]。目前諸多研究證實(shí)，單核細(xì)胞/高密度脂蛋白比值（monocyte/high-density lipoprotein ratio，MHR）與冠狀動(dòng)脈慢血流[4]、ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后[5]、腦血管疾病等相關(guān)[6]，推測(cè)MHR可作為一種新型指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)心血管事件。既往有少量研究通過(guò)血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）對(duì)斑塊進(jìn)行分析，然而由于分辨率的限制，IVUS對(duì)VP只能進(jìn)行定性分析，而無(wú)法進(jìn)行定量分析[7-8]。光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）能夠定量分析斑塊的纖維帽厚度及脂質(zhì)核心角度，因而本研究采用OCT確定VP，并分析MHR對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床早期發(fā)現(xiàn)存在VP的冠狀動(dòng)脈臨界病變患者提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2020年10月至2021年12月就診于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科的冠狀動(dòng)脈臨界病變患者121例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠狀動(dòng)脈臨界病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示血管狹窄50%～70%[9]；（2）PCI中行OCT檢查；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在發(fā)熱、感染；（2）入院前2周內(nèi)服用影響血常規(guī)、血脂指標(biāo)的藥物；（3）有嚴(yán)重的肝腎功能障礙；（4）對(duì)造影劑過(guò)敏；（5）既往行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或旁路移植術(shù)；（6）3個(gè)月內(nèi)有腦卒中、腦出血等病史。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2021270）。

1.2 臨床資料收集 通過(guò)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括：（1）一般資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、冠心?。╟oronary heart disease，CHD）家族史、高血壓史、糖尿病史、體質(zhì)指數(shù)及入院時(shí)心率、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：入院時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、單核細(xì)胞絕對(duì)值（monocyte，MON）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL），計(jì)算MHR（MHR=MON/HDL）。（3）冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：由2名有豐富介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上）獨(dú)立判讀冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，取二者平均值。若結(jié)果差別過(guò)大，則由更高資歷的醫(yī)師再次判讀，血管狹窄程度為50%～70%者為目標(biāo)血管，記錄其所在的血管名稱(chēng)，即病變部位。（4）OCT檢查結(jié)果。采用美國(guó)雅培Optis Mobile OCT機(jī)器進(jìn)行OCT檢查，具體操作方法如下：打開(kāi)OCT機(jī)器，為待檢查者創(chuàng)建新病歷，在OCT機(jī)頭相關(guān)套件上罩上塑料保護(hù)套，采用2 ml注射器抽滿(mǎn)造影劑并連接側(cè)孔，從側(cè)孔推注造影劑直至從成像導(dǎo)管頭滴出3滴造影劑，送入OCT導(dǎo)絲至目標(biāo)血管的遠(yuǎn)端，確認(rèn)OCT導(dǎo)絲與指引導(dǎo)管同軸性良好，推注造影劑至目標(biāo)血管的遠(yuǎn)端，無(wú)血液殘留的同時(shí)回撤OCT導(dǎo)絲并進(jìn)行OCT，成像結(jié)束后撤出OCT導(dǎo)絲。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師獨(dú)立判讀檢查結(jié)果，分析目標(biāo)斑塊性質(zhì)（分為纖維斑塊、鈣化斑塊、脂質(zhì)斑塊）、最薄纖維帽厚度（thin-cap fibroatheroma，TCFA）、脂質(zhì)核心角度。如斑塊TCFA＜65.0 μm且脂質(zhì)核心角度≥2個(gè)象限，則確定為VP[10]。根據(jù)患者是否存在VP，將其分為VP組（n=62）和非VP組（n=59）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP的影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析LDL、MHR及其聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VP組與非VP組臨床資料比較 VP組與非VP組年齡、男性占比和有吸煙史、飲酒史、CHD家族史、高血壓史、糖尿病史者占比及體質(zhì)指數(shù)、心率、LVEF、RBC、WBC、PLT、MON、TC、TG、病變部位、目標(biāo)斑塊性質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；VP組HDL低于非VP組，LDL、MHR高于非VP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 VP組與非VP組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between VP group and non VP group

2.2 冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP影響因素的單因素、多因素Logistic回歸分析 以表1中P＜0.05的指標(biāo)為自變量（因HDL與MHR存在共線性，故將HDL剔除），冠狀動(dòng)脈臨界病變患者是否存在VP為因變量（賦值：是=1，否=0），進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LDL、MHR是冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP的影響因素（P＜0.05）。以LDL、MHR為自變量，冠狀動(dòng)脈臨界病變患者是否存在VP為因變量（賦值：是=1，否=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LDL、MHR是冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP影響因素的單因素、多因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate and multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of VP in patients with coronary artery borderline lesions

2.3 LDL、MHR及其聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，LDL、MHR及其聯(lián)合預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP的AUC分別為0.652〔95%CI（0.553，0.756）〕、0.690〔95%CI（0.596，0.785）〕、0.727〔95%CI（0.638，0.817）〕，最佳截?cái)嘀捣謩e為1.97 mmol/L、0.53、0.50，靈敏度分別為0.806、0.871、0.710，特異度分別為0.508、0.492、0.661，見(jiàn)圖1。

圖1 LDL、MHR及其聯(lián)合預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP的ROC曲線Figure 1 ROC curve of LDL，MHR and their combination in predicting VP in patients with critical coronary artery disease

3 討論

一項(xiàng)納入414例ST段抬高型心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，MHR是冠狀動(dòng)脈高血栓負(fù)荷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[11]。徐慧等[12]研究顯示，MHR與早發(fā)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)。鑒于MHR在心血管疾病領(lǐng)域的廣泛作用，本研究創(chuàng)新性地提出采用MHR評(píng)估冠狀動(dòng)脈臨界病變患者VP存在情況，并分析其預(yù)測(cè)價(jià)值。

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制與炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)調(diào)節(jié)異常、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙等有關(guān)[13-14]，而斑塊形成及VP破裂主要涉及相關(guān)炎癥細(xì)胞的聚集及NF-κB和IL-1α等遞質(zhì)釋放、泡沫細(xì)胞形成、平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)凋亡與分解等過(guò)程。單核細(xì)胞受到刺激后不斷遷移、分化為巨噬細(xì)胞，并最終形成巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，而高血壓、糖尿病、肥胖等危險(xiǎn)因素又對(duì)單核細(xì)胞的這種作用起到了正向調(diào)節(jié)作用[15]。HDL能夠逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇、阻止LDL氧化及單核細(xì)胞的遷移、分化等[16]。研究表明，HDL主要通過(guò)與對(duì)氧磷脂酶協(xié)同作用來(lái)抑制LDL的氧化[17]。而氧化LDL可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞的形成，并與清道夫受體相結(jié)合，在細(xì)胞質(zhì)中不斷蓄積而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[18]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LDL、MHR是冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP的獨(dú)立影響因素；進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，LDL、MHR預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP的AUC分別為0.652、0.690。本研究ROC曲線分析結(jié)果還顯示，LDL聯(lián)合MHR預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP的AUC為0.727，提示LDL聯(lián)合MHR對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，與既往研究結(jié)果[19]相似。研究顯示，煙草中的尼古丁能夠介導(dǎo)血小板聚集、增加血小板黏附程度，激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶受體途徑，從而影響動(dòng)脈粥樣硬化基因表達(dá)；同時(shí)，煙草中的氧化物質(zhì)還能激活氧化應(yīng)激，引發(fā)慢性炎癥，從而促進(jìn)VP形成[20]。而本研究結(jié)果顯示，VP組與非VP組有吸煙史者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

此外，本研究創(chuàng)新性地選擇使用OCT檢查確定VP。OCT是目前為止分辨率最高的腔內(nèi)影像學(xué)成像技術(shù)，其軸向分辨率為2～30 μm、側(cè)向分辨率為5～30 μm，其分辨率是IVUS的10倍[21-22]，有著“光學(xué)活檢”之稱(chēng)，因此可以定量測(cè)量TCFA及脂質(zhì)核心角度，以更加精準(zhǔn)地評(píng)估VP。目前最新款OCT的分辨率可達(dá)1 μm，可以觀察到細(xì)胞結(jié)構(gòu)[23]。除此之外，行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，OCT對(duì)冠狀動(dòng)脈支架著落點(diǎn)的確定、支架尺寸的選擇[24-25]、支架內(nèi)血栓形成情況的評(píng)估[26]、生物可吸收支架（bioresorbable vascular scaffold，BRS）的植入[27]等均有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，MHR對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者存在VP有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，而聯(lián)合LDL可提高其預(yù)測(cè)價(jià)值，但本研究樣本量較小，且為回顧性研究，不能?chē)?yán)格控制混雜因素，需要大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：貴雙俊、簡(jiǎn)立國(guó)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉士超、簡(jiǎn)立國(guó)進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；貴雙俊進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與論文的撰寫(xiě)、修訂；貴雙俊、賈夢(mèng)奇進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、結(jié)果分析與解釋?zhuān)毁F雙俊、賈興泰進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；賈興泰、李錚、簡(jiǎn)立國(guó)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；簡(jiǎn)立國(guó)對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

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