賀宇，牛毅菲，黃瓊，林振乾，劉榮，袁義強(qiáng)

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）是常見的心臟瓣膜病，近年來隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，其患病率逐年升高。目前，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是重度AS患者的一線治療方法[1]。但由于行TAVR的患者存在高齡、合并癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等特點(diǎn)，常導(dǎo)致患者預(yù)后較差。研究表明，重度AS患者常伴有不同程度的二尖瓣關(guān)閉不全（mitral valve regurgitation，MR）[1]，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療通常會(huì)考慮同期雙瓣膜修復(fù)/置換，但同期雙瓣膜置換術(shù)又使高齡患者難以耐受。《2020 ACC/AHA心臟瓣膜病管理指南》建議，重度AS合并重度MR患者需要行同期雙瓣膜置換術(shù)，但對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可以考慮先行TAVR，后行擇期心臟瓣膜介入治療[2]。國內(nèi)外研究表明，TAVR對(duì)MR有改善作用[3-4]。本研究旨在探討二尖瓣反流面積（mitral regurgitation area，MRA）分級(jí)對(duì)重度AS合并MR患者TAVR后預(yù)后的影響，以期為該類患者臨床治療決策的制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年4月至2021年7月在鄭州市第七人民醫(yī)院、河南省胸科醫(yī)院應(yīng)用自膨式瓣膜行TAVR的重度AS合并MR患者156例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度AS患者，即超聲心動(dòng)圖檢查顯示主動(dòng)脈瓣瓣口面積＜1.0 cm2，或主動(dòng)脈瓣上最大流速（maximum velocity on aortic valve，Vmax）≥4.0 m/s，或主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）存在與AS相關(guān)的胸痛、暈厥、氣促癥狀，且紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；（3）影像學(xué)檢查提示瓣膜植入部位解剖學(xué)上適合TAVR。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并擴(kuò)張型心肌病、主動(dòng)脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性二尖瓣病變、器質(zhì)性二尖瓣病變、左心室流出道梗阻、左心室血栓及贅生物等不適合TAVR的患者。本研究已通過鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)并收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、NYHA分級(jí)、合并癥（包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、外周血管疾病、心房顫動(dòng)、COPD、肺動(dòng)脈高壓、腎功能不全）發(fā)生情況、既往手術(shù)史及手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果〔包括升主動(dòng)脈內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、室間隔厚度（interventricular septel thickness，IVST）、左心房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、Vmax、主動(dòng)脈瓣峰值跨瓣壓差（peak-aortic valve gradient，Peak-AVG）、MRA、MRA分級(jí)（0級(jí)：MRA為0；1級(jí)：MRA為1～4 cm2；2級(jí)：MRA為＞4～8 cm2；3級(jí)：MRA＞8 cm2）〕。所有患者術(shù)后1、6、12個(gè)月進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄其主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）發(fā)生情況，包括心力衰竭、心肌梗死、腦血管事件及心源性死亡。比較患者手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，有無MACCE患者性別、年齡、BMI、NYHA分級(jí)、合并癥發(fā)生情況、既往手術(shù)史及術(shù)后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。重度AS合并MR患者TAVR后發(fā)生MACCE的影響因素分析采用多元Cox回歸分析；繪制ROC曲線以評(píng)估術(shù)后MRA分級(jí)對(duì)重度AS合并MR患者TAVR后發(fā)生MACCE的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 156例患者均經(jīng)股動(dòng)脈路徑行TAVR，其中6例患者術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)死亡，最終納入150例患者。

2.2 患者手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果 術(shù)后患者升主動(dòng)脈內(nèi)徑、LVEDD、LVESD、IVST、LAD、MRA小于術(shù)前，LVEF高于術(shù)前，Vmax慢于術(shù)前，Peak-AVG低于術(shù)前，MRA分級(jí)優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較（n=150）Table 1 Comparison of echocardiography results of patients before and after operation

2.3 重度AS合并MR患者TAVR后發(fā)生MACCE的影響因素 隨訪12個(gè)月，共32例患者發(fā)生MACCE，其中心力衰竭13例、心肌梗死9例、腦血管事件10例。有無MACCE患者男性占比，冠心病、腦梗死、外周血管疾病、COPD、肺動(dòng)脈高壓、腎功能不全發(fā)生率，既往手術(shù)史，術(shù)后升主動(dòng)脈內(nèi)徑、Vmax、Peak-AVG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有無MACCE患者年齡、BMI、NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)者占比、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、心房顫動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后LVEF、LVEDD、LVESD、IVST、LAD、MRA分級(jí)≥2級(jí)者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。將表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)〔年齡（實(shí)測值），BMI（實(shí)測值），NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)（賦值：否=0，是=1），高血壓（賦值：無=0，有=1），糖尿?。ㄙx值：無=0，有=1），心房顫動(dòng)（賦值：無=0，有=1），術(shù)后LVEF（實(shí)測值），術(shù)后LVEDD（實(shí)測值），術(shù)后LVESD（實(shí)測值），術(shù)后IVST（實(shí)測值），術(shù)后LAD（實(shí)測值），術(shù)后MRA分級(jí)（賦值：0～1級(jí)=0，2～3級(jí)=1）〕作為自變量，是否發(fā)生MACCE作為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），進(jìn)行多元Cox回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后LVEF、IVST、LAD、MRA分級(jí)是重度AS合并MR患者TAVR后發(fā)生MACCE的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 有無MACCE患者性別、年齡、BMI、NYHA分級(jí)、合并癥發(fā)生情況、既往手術(shù)史及術(shù)后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of gender，age，BMI，NYHA grading，complications，previous surgery history and postoperative echocardiography results between patients with MACCE and patients without MACCE

表3 重度AS合并MR患者TAVR后發(fā)生MACCE影響因素的多元Cox回歸分析Table 3 Multivariate Cox regression analysis of influencing factors of MACCE after TAVR in severe AS patients with MR

2.4 術(shù)后MRA分級(jí)對(duì)重度AS合并MR患者TAVR后發(fā)生MACCE的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)后MRA分級(jí)預(yù)測重度AS合并MR患者TAVR后發(fā)生MACCE的AUC為0.869〔95%CI（0.802，0.935），P＜0.001〕，見圖1。

圖1 術(shù)后MRA分級(jí)預(yù)測重度AS合并MR患者TAVR后發(fā)生MACCE的ROC曲線Figure 1 ROC curve of postoperative MRA grading in predicting MACCE after TAVR in severe AS patients with MR

3 討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者升主動(dòng)脈內(nèi)徑、LVEDD、LVESD、IVST、LAD、MRA小于術(shù)前，LVEF高于術(shù)前，Vmax慢于術(shù)前，Peak-AVG低于術(shù)前，MRA分級(jí)優(yōu)于術(shù)前，提示TAVR可有效改善重度AS合并MR患者的心功能及減輕其二尖瓣反流程度，與VIZZARDI[5]研究結(jié)果一致。分析TAVR減輕重度AS合并MR患者二尖瓣反流程度的原因可能與AS解除后，左心室流出道梗阻消失、二尖瓣跨瓣壓及房室間壓力梯度降低有關(guān)[6-8]。因此，對(duì)于高齡重度AS合并MR患者，考慮到行同期雙瓣膜置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，可以先行TAVR治療，再根據(jù)二尖瓣反流改善情況決定是否行二尖瓣置換術(shù)。FREITAS-FERRAZ等[9]進(jìn)行的多中心研究結(jié)果顯示，術(shù)前合并中重度MR對(duì)AS患者4年全因死亡率和心力衰竭再住院率無明顯影響。KIRAMIJYAN等[10]研究結(jié)果顯示，術(shù)前伴有中度MR的AS患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率較高〔HR=2.40，95%CI（1.08，5.29），P=0.031〕，但術(shù)前伴有中度MR對(duì)AS患者術(shù)后1年死亡率無明顯影響，分析該類患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率較高的原因可能與其術(shù)后持續(xù)存在嚴(yán)重的MR增加了血流動(dòng)力學(xué)惡化風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。FELDT等[11]認(rèn)為，與術(shù)前MR相比，MR的演變（如中重度MR持續(xù)、MR惡化）更能決定TAVR患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)及不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示術(shù)后MR嚴(yán)重程度對(duì)TAVR患者的預(yù)后具有重要的預(yù)測價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后LVEF、IVST、LAD、MRA分級(jí)是重度AS合并MR患者TAVR后發(fā)生MACCE的獨(dú)立影響因素。研究表明，LVEF升高與心肌逆重構(gòu)密切相關(guān)，如左心室肥厚和彌漫性纖維化減輕、左心舒張功能改善、左心室容積縮小等[12-13]。WITBERG等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后MR持續(xù)存在的患者中，NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)者死亡率高于Ⅰ～Ⅱ級(jí)者（54.7%比29.6%，P＜0.001），間接反映了術(shù)后LVEF對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。肥厚的室間隔會(huì)導(dǎo)致流出道梗阻或左心室舒張功能受損[14]；而左心房又與左心室功能密切相關(guān)，左心房擴(kuò)大患者心功能更差，且隨著LVEF降低，左心室舒張壓逐漸增高，左心房也逐漸增大，故LAD增大提示左心室前后負(fù)荷增加[15]。研究表明，嚴(yán)重MR的持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，增加左心室負(fù)荷，促進(jìn)心力衰竭發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不良[16]。因此，盡早評(píng)估TAVR后MR嚴(yán)重程度對(duì)AS患者遠(yuǎn)期死亡及不良心臟事件的發(fā)生具有一定預(yù)測價(jià)值[3，8，11]。AS患者TAVR后一旦發(fā)現(xiàn)其存在嚴(yán)重MR，應(yīng)積極采取干預(yù)措施，如血運(yùn)重建、心臟再同步化治療及經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療[17-18]，以提高患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后MRA分級(jí)預(yù)測重度AS合并MR患者TAVR后發(fā)生MACCE的AUC為0.869，提示術(shù)后MRA分級(jí)對(duì)重度AS合并MR患者TAVR后發(fā)生MACCE有一定預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，TAVR可有效改善重度AS合并MR患者的心功能及減輕其二尖瓣反流程度，術(shù)后MRA分級(jí)升高是重度AS合并MR患者TAVR后發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素，且其對(duì)患者TAVR后發(fā)生MACCE有較好的預(yù)測價(jià)值。但本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，所得結(jié)論仍有待高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：賀宇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋；牛毅菲、林振乾進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；賀宇、牛毅菲、劉榮進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；賀宇、黃瓊負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；袁義強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。