李樹仁，曹君嫻，王飛

心房顫動(dòng)患者直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulants，DOAC）治療新進(jìn)展

專家簡介：李樹仁，河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科二級教授、主任醫(yī)師。河北省有突出貢獻(xiàn)的中青年專家，河北省省管優(yōu)秀專家。中國中藥協(xié)會(huì)微循環(huán)用藥專業(yè)委員會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)精準(zhǔn)心血管病學(xué)學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)委員、河北省藥學(xué)會(huì)微循環(huán)用藥多學(xué)科協(xié)作專業(yè)委員會(huì)主任委員、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副主委、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏學(xué)分會(huì)副主任委員。主要研究方向是冠心病介入和心力衰竭。近年來，主持了三十余項(xiàng)省級科研課題，發(fā)表科技論文200余篇，獲河北省科技進(jìn)步獎(jiǎng)勵(lì)五項(xiàng)。其中，以第一主研人獲河北省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)、三等獎(jiǎng)三項(xiàng)。

抗凝治療是心房顫動(dòng)綜合治療中的重要環(huán)節(jié)，研究表明，DOAC預(yù)防心房顫動(dòng)患者發(fā)生卒中的效果不劣于維生素K拮抗劑（vitamin K antagonists，VKA），且出血風(fēng)險(xiǎn)較低[1]。目前國內(nèi)外指南均推薦非瓣膜性心房顫動(dòng)（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者優(yōu)先使用DOAC進(jìn)行抗凝治療[2-3]。但心房顫動(dòng)患者的抗凝管理仍有許多問題亟待解決，如不同類型、劑量DOAC對心房顫動(dòng)患者的臨床獲益及風(fēng)險(xiǎn)以及患者存在不同并發(fā)癥時(shí)如何選擇抗凝治療策略等，近期的臨床研究得出了一些結(jié)果，現(xiàn)概括如下。

1 不同類型、劑量DOAC對心房顫動(dòng)患者的臨床獲益及風(fēng)險(xiǎn)

1.1 卒中/系統(tǒng)性栓塞（systemic embolism，SE）風(fēng)險(xiǎn)關(guān)于DOAC與華法林對心房顫動(dòng)患者卒中/SE風(fēng)險(xiǎn)影響的對比研究發(fā)現(xiàn)，與華法林相比，DOAC降低心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的效果更好[4-8]。研究顯示，不同類型DOAC（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）降低心房顫動(dòng)患者血栓事件發(fā)生率的效果類似[9-11]，但FRALICK等[12]研究發(fā)現(xiàn)，阿哌沙班和達(dá)比加群比利伐沙班降低心房顫動(dòng)患者卒中/SE風(fēng)險(xiǎn)的效果好。CARNICELLI等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在心房顫動(dòng)患者中，接受標(biāo)準(zhǔn)劑量DOAC治療者卒中/SE年發(fā)生率低于接受華法林治療者，接受低劑量NOAC治療者卒中發(fā)生率高于接受華法林治療者。丹麥一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)劑量與低劑量DOAC在降低心房顫動(dòng)患者卒中/SE發(fā)生率方面并沒有明顯差異[14]。因此，關(guān)于不同類型、劑量DOAC對心房顫動(dòng)患者卒中/SE風(fēng)險(xiǎn)的影響，需要更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評價(jià)。

1.2 全因死亡率 既往研究證明，接受阿哌沙班治療的心房顫動(dòng)患者全因死亡率低于接受華法林治療的患者，而接受其他類型DOAC（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）治療的患者全因死亡率與接受華法林治療的患者比較無差異[10-11]。RAY等[15]研究顯示，接受利伐沙班治療的心房顫動(dòng)患者死亡率高于接受阿哌沙班治療的患者。TALMOR-BARKAN等[16]分別采用利伐沙班和阿哌沙班治療心房顫動(dòng)患者，結(jié)果顯示，利伐沙班組全因死亡率低于阿哌沙班組；針對年齡＜70歲患者的亞組分析發(fā)現(xiàn)，利伐沙班可明顯降低患者死亡率。但各研究納入人群、藥物的使用情況等均有不同，需要更多的頭對頭試驗(yàn)對不同藥物的臨床獲益及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。

1.3 出血風(fēng)險(xiǎn) 有RCT結(jié)果顯示，接受DOAC治療的心房顫動(dòng)患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯低于接受華法林治療的患者[4-7]。FRALICK等[12]、RAY等[15]及一項(xiàng)薈萃分析[11]結(jié)果均顯示，接受阿哌沙班治療的心房顫動(dòng)患者比接受利伐沙班治療的患者出血風(fēng)險(xiǎn)低。TALMORBARKAN等[16]研究發(fā)現(xiàn)，接受阿哌沙班治療的心房顫動(dòng)患者顱內(nèi)出血（intracerebral hemorrhage，ICH）風(fēng)險(xiǎn)高于接受利伐沙班治療的患者，胃腸道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）風(fēng)險(xiǎn)低于接受利伐沙班治療的患者。MENICHELLI等[11]研究首次發(fā)現(xiàn)，在心房顫動(dòng)患者中，接受艾多沙班治療者比接受阿哌沙班治療者GIB風(fēng)險(xiǎn)高，且接受標(biāo)準(zhǔn)劑量和低劑量阿哌沙班治療的心房顫動(dòng)患者的安全性均較好。因此，阿哌沙班可能是伴有大出血和GIB的心房顫動(dòng)患者抗凝治療的首選藥物。

2 DOAC在伴有不同并發(fā)癥的心房顫動(dòng)患者中應(yīng)用的新證據(jù)

2.1 腎功能不全 在心房顫動(dòng)合并慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者中，與華法林相比，DOAC可明顯降低其缺血性卒中、大出血發(fā)生率及全因死亡率[17]。WETMORE等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在心房顫動(dòng)合并CKD患者中，標(biāo)準(zhǔn)劑量阿哌沙班可明顯降低其全因死亡率，而接受低劑量阿哌沙班與華法林治療的患者全因死亡率沒有明顯差異。AXADIA-AFNET 8研究和RENAL-AF研究分別采用2.5、5.0 mg阿哌沙班及華法林治療心房顫動(dòng)合并重度腎功能不全患者，結(jié)果顯示，2.5、5.0 mg阿哌沙班及華法林在降低患者大出血風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率方面均沒有明顯差異[19-20]。因此，對于合并腎功能不全的心房顫動(dòng)患者，DOAC的藥物選擇及劑量調(diào)整需要進(jìn)一步研究。

2.2 冠心病 研究顯示，在心房顫動(dòng)合并冠心病患者的抗栓治療方案中，與三聯(lián)抗栓治療（triple antithrombotic therapy，TAT）策略相比，雙聯(lián)抗栓治療（double antithrombotic therapy，DAT）策略能明顯降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，而不增加患者缺血風(fēng)險(xiǎn)〔不論是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者還是慢性冠脈綜合征（chronic coronary syndrome，CCS）患者〕[21]。AFIRE研究發(fā)現(xiàn)，在心房顫動(dòng)合并穩(wěn)定型冠心病患者中，利伐沙班單獨(dú)治療與利伐沙班聯(lián)合單一抗血小板藥物治療在預(yù)防卒中和降低總死亡率方面沒有明顯差異；此外，接受利伐沙班單獨(dú)治療的患者大出血發(fā)生率較低[22]。LEE等[23]對心房顫動(dòng)合并冠心病患者隨訪3年發(fā)現(xiàn)，接受利伐沙班治療的患者復(fù)合臨床結(jié)局事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于接受利伐沙班聯(lián)合單一抗血小板藥物治療的患者，提示利伐沙班單藥治療能為患者帶來長期臨床獲益。對于心房顫動(dòng)合并不同時(shí)期冠心病患者，基于出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)評分的個(gè)性化抗血栓方案值得進(jìn)一步研究。

2.3 糖尿病 一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)和糖尿病并存可增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，無論心房顫動(dòng)患者是否合并糖尿病，DOAC均比華法林安全有效[24]。研究顯示，與華法林相比，DOAC可降低心房顫動(dòng)患者新發(fā)糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。LIP等[26]表示，在心房顫動(dòng)合并糖尿病患者中，與華法林相比，阿哌沙班與利伐沙班可降低患者SE風(fēng)險(xiǎn)，阿哌沙班與達(dá)比加群可降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)；在不同類型DOAC中，阿哌沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)最低，利伐沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)最高。因此，對于心房顫動(dòng)合并糖尿病患者，推薦優(yōu)先選用阿哌沙班進(jìn)行抗凝治療。

心房顫動(dòng)患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)與抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)的評估

專家簡介：曹君嫻，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，主任醫(yī)師，教授，博士后，碩士研究生導(dǎo)師，黑龍江省醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)心衰學(xué)會(huì)常務(wù)委員，黑龍江省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)營養(yǎng)與食品安全專業(yè)委員會(huì)委員，《實(shí)用心腦肺血管病雜志》青年編委，獲得國家自然科學(xué)基金等多項(xiàng)科研基金，多次獲省及衛(wèi)生廳科技進(jìn)步獎(jiǎng)及新技術(shù)獎(jiǎng)。

1 心房顫動(dòng)患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評估

對于心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評估，相關(guān)指南一致推薦基于臨床風(fēng)險(xiǎn)因子的CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)（除了中至重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械心臟瓣膜的患者）（推薦級別Ⅰ，B）[27-28]。該評分系統(tǒng)總結(jié)了臨床中常見的卒中危險(xiǎn)因素，且得到了廣泛應(yīng)用，見表1[28]。吸煙或肥胖與心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系存在爭議，故該評分系統(tǒng)未納入吸煙與肥胖。對于CHA2DS2-VASc評分≥2分（男性）或≥3分（女性）的心房顫動(dòng)患者，推薦口服抗凝藥（oral anticoagulant，OAC）進(jìn)行抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞（推薦級別Ⅰ，A）；CHA2DS2-VASc評分為0分（男性）或1分（女性）的患者始終具有較低的缺血性卒中發(fā)生率或死亡率（＜1%/年），不需要進(jìn)行任何卒中預(yù)防治療[29]。但對于中間人群，即CHA2DS2-VASc評分為1分（男性）或2分（女性）的患者是否需要進(jìn)行抗凝治療，目前仍無明確結(jié)論。研究顯示，相比于有0個(gè)非性別相關(guān)CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素〔CHA2DS2-VASc評分為0分（男性）或1分（女性）〕的心房顫動(dòng)患者，有1個(gè)非性別相關(guān)CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素〔CHA2DS2-VASc評分為1分（男性）或2分（女性）〕的心房顫動(dòng)患者隨訪期間發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[30]。

表1 CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)Table 1 CHA2DS2-VASc scoring system

理想的心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)是在精確評估的基礎(chǔ)上，兼具簡單易操作性和實(shí)用性。除了常規(guī)的CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)外，現(xiàn)階段一些包括生物標(biāo)志物在內(nèi)的評分系統(tǒng)正在探索中，且已在部分RCT中獲得了驗(yàn)證[31-34]。其中ATRIA量表[31-32]、Intermountain風(fēng)險(xiǎn)評分（Intermountain Mortality Risk Score，IMRS）[33]以及ABC-卒中風(fēng)險(xiǎn)評分[34]均對卒中風(fēng)險(xiǎn)有較好的預(yù)測價(jià)值。ABC-卒中風(fēng)險(xiǎn)評分包含了年齡、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）史、超敏肌鈣蛋白T（hypersensitive troponin T，hs-TnT）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）等指標(biāo)，其預(yù)測心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效性已被證實(shí)[35-37]。此外，還有一些RCT正在進(jìn)行中，如ABC-AF研究（NCT03753490）。目前的研究結(jié)果提示，對于CHA2DS2-VASc評分最初定為低風(fēng)險(xiǎn)和具有單一非性別相關(guān)CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)患者，生物標(biāo)志物可進(jìn)一步細(xì)化、區(qū)分其卒中風(fēng)險(xiǎn)，從而有助于該類患者抗凝治療決策的選擇。

相關(guān)指南推薦，心房顫動(dòng)患者抗凝治療的選擇應(yīng)基于栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評估，而不管心房顫動(dòng)是首次發(fā)病、陣發(fā)性、持續(xù)性、長期持續(xù)性還是永久性的（推薦級別I，B）[27]。女性是一個(gè)與年齡有關(guān)的卒中風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素，且研究發(fā)現(xiàn)，女性心房顫動(dòng)患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是＞75歲的老年女性患者；然而，如果沒有其他危險(xiǎn)因素，僅女性并不會(huì)增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[30]。老年心房顫動(dòng)患者有多種共病且經(jīng)常變化，因而其卒中風(fēng)險(xiǎn)需要在每次臨床回顧中重新評估。此外，對于最初卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的心房顫動(dòng)患者，應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)評估后4～6個(gè)月重新評估其卒中風(fēng)險(xiǎn)（推薦級別Ⅱa，B）[28]。

2 心房顫動(dòng)患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)的評估

抗凝治療前，需要評估心房顫動(dòng)患者潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。對于心房顫動(dòng)患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)的評估，目前的指南均推薦HAS-BLED量表，見表2，指南同時(shí)指出，高出血風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)成為OAC的禁忌證，因?yàn)镺AC的凈臨床效益在這類患者中甚至更大[28]。

表2 HAS-BLED量表Table 2 HAS-BLED Scale

應(yīng)用HAS-BLED量表需要注意以下幾點(diǎn)：首先，應(yīng)識別出血高風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED量表評分＞3分）患者，以便早期和更頻繁地進(jìn)行臨床復(fù)查和隨訪（推薦級別Ⅱa）；而具有不可改變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素的高?；颊?，應(yīng)在抗凝治療后4周而不是抗凝治療后4～6個(gè)月進(jìn)行復(fù)診。其次，應(yīng)鑒別心房顫動(dòng)患者不可改變的和可改變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，并幫助其控制可改變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，且應(yīng)在每次接觸患者時(shí)重新評估出血風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行管理。再次，不可改變的和可能改變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素與可改變的出血因素協(xié)同作用是出血事件的重要驅(qū)動(dòng)因素，因此，還要考慮可改變的和不可改變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素間的相互作用。最后，心房顫動(dòng)患者出血風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)變化的，與基線時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)相比，實(shí)時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)具有更高的大出血事件預(yù)測能力。

除HAS-BLED量表外，基于生物標(biāo)志物的ABC-出血風(fēng)險(xiǎn)評分｛包括年齡、生物標(biāo)志物〔生長分化因子15（growth differentiation factor 15，GDF-15）、超敏心肌肌鈣蛋白T（hypersensitive cardiac troponin T，hscTnT）、血紅蛋白〕和臨床病史（既往出血史）｝也可用于評估心房顫動(dòng)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且有研究者認(rèn)為ABC-出血風(fēng)險(xiǎn)評分優(yōu)于HAS-BLED量表[37]。但也有研究認(rèn)為，相比于HAS-BLED量表，ABC-出血風(fēng)險(xiǎn)評分在區(qū)分高出血風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者方面并無明顯優(yōu)勢，而HAS-BLED量表可以更好地識別低出血風(fēng)險(xiǎn)（即HAS-BLED量表評分為0～2分）患者[38]。

總之，對于心房顫動(dòng)患者，無論是栓塞風(fēng)險(xiǎn)還是抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)，指南均建議定期重新評估，以調(diào)整治療策略（如對于卒中低風(fēng)險(xiǎn)變?yōu)樽渲兄懈唢L(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行OAC治療），同時(shí)注意控制潛在的可改變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素（推薦級別Ⅰ）[28]。

心房顫動(dòng)患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)管理及應(yīng)對策略

專家簡介：王飛，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行政副主任。致力于重癥感染與繼發(fā)性心肌損傷等方面的臨床與基礎(chǔ)研究。主持及參與上海市科委自然科學(xué)基金項(xiàng)目、上海健康醫(yī)學(xué)院及嘉定區(qū)科委、衛(wèi)健委等項(xiàng)目10項(xiàng)，以第一作者及通信作者發(fā)表論文40余篇，其中SCI收錄21篇，副主譯《臨床急救醫(yī)學(xué)》專著1部，獲實(shí)用新型專利2項(xiàng)。獲上海市青年崗位能手、上海市衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)五四青年獎(jiǎng)?wù)隆⑸虾Ｊ屑味▍^(qū)青年領(lǐng)軍人才、上海健康醫(yī)學(xué)院“優(yōu)秀教學(xué)先進(jìn)個(gè)人”及“優(yōu)秀論文指導(dǎo)老師”等榮譽(yù)稱號。社會(huì)兼職：上海市醫(yī)學(xué)會(huì)危重病?？品謺?huì)青年委員、上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)危重病分會(huì)青年委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)專委會(huì)青年委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專委會(huì)青年委員、上海市嘉定區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)急診與重癥醫(yī)學(xué)?？品謺?huì)委員兼秘書、上海市嘉定區(qū)急診ICU質(zhì)控組秘書、《實(shí)用心腦肺血管病雜志》及Intensive Care Research青年編委，擔(dān)任多個(gè)SCI雜志審稿人。

抗凝治療是心房顫動(dòng)患者的基礎(chǔ)及關(guān)鍵治療手段，然而其不可避免地會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，接受抗凝治療的心房顫動(dòng)患者新發(fā)出血事件發(fā)生率為19.7%（646/3 277），臨床相關(guān)非大出血事件發(fā)生率為12.8%（418/3 277），大出血事件發(fā)生率為9.1%（297/3 277），而復(fù)發(fā)性出血事件發(fā)生率為8.65/100名患者·年，且在接受DOAC治療的患者中，同時(shí)使用地爾硫與較高的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[39-40]。心房顫動(dòng)患者抗凝治療后發(fā)生出血事件的影響因素較多，除了不可控因素（如年齡和既往合并大出血、卒中、腎移植、肝硬化、惡性腫瘤及基因等），若對一些可控的危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理，如控制血壓、應(yīng)用華法林時(shí)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、聯(lián)合使用抗血小板藥物或非甾體類藥物、控制飲酒等，同時(shí)糾正一些潛在的可控因素，如貧血、肝腎功能不全、血小板減少或血小板功能不全等，則可能降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)[41-42]。目前有多種評估心房顫動(dòng)患者出血風(fēng)險(xiǎn)的工具，包括HEMORR2HAGES量表、ATRIA量表、ORBIT量表、ABC量表、HAS-BLED量表及新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型等[43]，但沒有一個(gè)量表被證實(shí)能夠較為精準(zhǔn)地預(yù)測患者服用抗凝藥物后的出血風(fēng)險(xiǎn)[44]?；谝延醒芯恐懈髁勘眍A(yù)測出血的準(zhǔn)確性[45-47]、DOAC臨床應(yīng)用的廣泛性及臨床的可推廣性等多方面因素，研究者主要推薦采用HAS-BLED量表評估心房顫動(dòng)患者抗凝治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)[28，41，48]，且在該量表基礎(chǔ)上，結(jié)合其他相關(guān)指標(biāo)（如基因及生物學(xué)標(biāo)志物等）進(jìn)行綜合判斷更合理[41]。此外，尤其需要重視HAS-BLED量表評分≥3分的心房顫動(dòng)患者抗凝治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)[28]。

對于心房顫動(dòng)患者抗凝治療后出血事件的精準(zhǔn)應(yīng)對策略仍在進(jìn)一步探索中，而控制可能的危險(xiǎn)因素是預(yù)防出血事件的首要措施。對于已經(jīng)發(fā)生的出血事件，應(yīng)在暫停目前抗凝治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合血紅蛋白、血小板、凝血功能、血肌酐及血漿藥物水平[49]等情況，對出血的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，尋找并治療基礎(chǔ)病因，采用機(jī)械壓迫、內(nèi)鏡或外科止血、藥物（如氨甲環(huán)酸、DOAC拮抗劑、凝血酶原復(fù)合物等）及輸血等一系列治療措施控制出血，在明確出血原因及控制出血后重啟抗凝治療；對于大出血患者，在明確且糾正出血原因的基礎(chǔ)上，權(quán)衡血栓風(fēng)險(xiǎn)和再出血風(fēng)險(xiǎn)后，再考慮重啟抗凝治療；但出血原因不明時(shí)，應(yīng)考慮多學(xué)科討論并制定個(gè)體化的抗凝治療策略，從而降低血栓及再出血風(fēng)險(xiǎn)[50]。

總之，對于接受抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，在控制相關(guān)出血危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)評估及實(shí)時(shí)監(jiān)測其出血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取相應(yīng)的出血應(yīng)對措施，之后評估血栓和再出血風(fēng)險(xiǎn)，并重啟抗凝治療，可能是現(xiàn)階段最有效的出血風(fēng)險(xiǎn)管理及應(yīng)對策略。

本文無利益沖突。