李欣澄 黃帆 王國斌 余孝俊 吳若林 侯劉進(jìn) 葉征輝 張興華 王偉 耿小平 趙紅川

供受者肝動脈有效重建是肝移植手術(shù)的核心環(huán)節(jié)之一[1-2]。在全肝肝移植手術(shù)中，通常采用供受者肝動脈的適宜部位端端吻合重建移植肝動脈血流[3]，即常規(guī)類型肝動脈重建。然而，在實(shí)際工作中，由于供肝肝動脈變異和（或）受者肝動脈病變等特殊情況而無法按常規(guī)方法重建供受者肝動脈，需要采用特殊方法完成供受者肝動脈重建，即特殊類型肝動脈重建[2,4]。良好的供受者肝動脈重建不僅可以降低移植術(shù)后肝動脈并發(fā)癥的發(fā)生率，也能預(yù)防膽道并發(fā)癥[3-6]。肝移植術(shù)后肝動脈血栓形成或狹窄等動脈并發(fā)癥發(fā)生率約為5%，而特殊類型肝動脈成形與重建是發(fā)生肝動脈血栓的高危因素[7]。本研究通過回顧性分析140例肝移植受者的臨床資料，探討特殊類型肝動脈重建方式是否影響肝動脈并發(fā)癥的發(fā)生率及移植受者術(shù)后的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月1日至2022年2月28日在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院器官移植中心連續(xù)實(shí)施的140例肝移植手術(shù)的受者臨床資料，其中男113例，女27例，年齡47（37，54）歲。行常規(guī)類型肝動脈重建123例（常規(guī)類型肝動脈重建組），其中男98例、女25例，移植時年齡≥55歲28例，體質(zhì)量65（57，64）kg，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（22.7±3.3） kg/m2，Child-Pugh C級61例，終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）或兒童終末期肝病模型（pediatric of end-stage liver disease，PELD）評分≥25分32例，原發(fā)病包括乙肝肝硬化失代償43例、肝細(xì)胞癌27例、其余類型肝硬化28例、其他25例；特殊類型肝動脈重建17例（特殊類型肝動脈重建組），其中男15例、女2例，體質(zhì)量66（60，69）kg，BMI（22.6±2.0）kg/m2，Child-Pugh C級8例，MELD或PELD評分≥25分3例，原發(fā)病包括乙肝肝硬化失代償7例、肝細(xì)胞癌3例、其余類型肝硬化3例、其他4例。手術(shù)方式分別為經(jīng)典原位肝移植118例、背馱式肝移植18例、活體肝移植2例、劈離式肝移植2例。

2例供肝來源于活體捐獻(xiàn)右半肝，其余均來自公民逝世后器官捐獻(xiàn)。供者死亡原因分別為腦外傷72例，腦出血48例，其余18例。

本次研究已通過倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 肝動脈重建

在后臺修肝時需仔細(xì)解剖肝動脈系統(tǒng)和腸系膜上動脈系統(tǒng)，確認(rèn)是否存在動脈變異，一旦確認(rèn)替代右肝動脈或副右肝動脈變異，隨即在后臺完成變異動脈重建，重建方式根據(jù)替代右肝動脈（replacement of the right hepatic artery，RRHA）或胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）或腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）的位置和（或）管徑加以選擇，主要有以下2種方式：RRHA與GDA端端顯微吻合，再以供肝肝總動脈（common hepatic artery，CHA）或腹腔干與受者CHA吻合重建供肝動脈血流；RRHA與脾動脈（splenic artery，SA）端端顯微吻合，再以供肝腹腔干與受者CHA端端吻合重建供肝動脈血流（圖1）。需要關(guān)注的是，動脈重建時需設(shè)計好動脈吻合部位，采用顯微重建技術(shù)，避免重建血管冗長、扭曲、受壓等影響。本組7例RRHA采用此法重建，均獲得良好效果。

圖1 肝動脈重建方式Figure 1 The method of hepatic artery reconstruction

1.3 術(shù)后處理及隨訪

受者術(shù)后定期檢測肝功能、止凝血指標(biāo)以及彩色多普勒超聲（彩超），檢查移植肝血流情況。術(shù)后均采用他克莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，根據(jù)肝功能以及他克莫司血藥濃度指標(biāo)及時調(diào)整藥物劑量，動脈重建患者術(shù)后需常規(guī)行抗凝治療以防止動脈血栓形成，根據(jù)術(shù)后止凝血指標(biāo)調(diào)整藥物用量，同時防止藥物過量引起的出血，具體抗凝方案為：術(shù)后1周內(nèi)皮下注射低分子肝素鈣（4 000 U，每日1～2次），1周后改為口服阿司匹林（100 mg，每日1次），連續(xù)服用3個月后停用。出院后定期門診和電話隨訪患者恢復(fù)情況及指導(dǎo)患者用藥。

1.4 研究方法

收集并分析術(shù)中資料，包括肝動脈重建方式、手術(shù)時間、無肝期、術(shù)中失血量、術(shù)中輸入紅細(xì)胞量、冷或熱缺血時間。術(shù)后資料包括重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）入住時間，總住院時間，術(shù)后1 d丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平、術(shù)后7 d總膽紅素（total bilirubin，TB）水平以及術(shù)后第30日凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（prothrombin time international normalized ratio，PT-INR），術(shù)后1、7 d彩超動脈收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、血流阻力指數(shù)（resistance index，RI），比較兩組的術(shù)后肝動脈并發(fā)癥發(fā)生率和受者術(shù)后生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier生存曲線分析受者生存率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)

特殊類型肝動脈重建組具體吻合方式詳見表1。

表1 特殊類型肝動脈重建方式Table 1 Special types of hepatic artery reconstruction

與常規(guī)肝動脈重建組比較，特殊類型肝動脈重建的手術(shù)時間、無肝期、術(shù)中失血量、術(shù)中輸入紅細(xì)胞量、冷或熱缺血時間、ICU入住時間、總住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P>0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后資料比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative data between two groups[M（P25，P75）]

特殊類型肝動脈重建組術(shù)后1 d ALT、術(shù)后1 d AST、術(shù)后7 d TB、術(shù)后30 d PT-INR均高于常規(guī)肝動脈重建組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P<0.05），其余指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P>0.05，表3）。

表3 兩組受者術(shù)后肝功能和凝血功能比較Table 3 Comparison of liver function and coagulation function between two groups [M（P25，P75）]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及受者生存率

本組病例術(shù)后發(fā)生肝動脈并發(fā)癥共5例（表4），發(fā)生率為4%（5/140），均發(fā)生于常規(guī)肝動脈重建組，兩組肝動脈并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表4 5例肝移植受者術(shù)后肝動脈并發(fā)癥發(fā)生情況Table 4 Postoperative hepatic artery complications in 5 liver transplant recipients

截止至2022年5月，全組140例肝移植受者術(shù)后1、3、5年累積生存率分別為84.7%、79.5%、76.9%，特殊類型肝動脈重建組術(shù)后1、3、5年累積生存率均為82.4%，常規(guī)重建組術(shù)后1、3、5年累積生存率分別為85.0%、78.9%、75.6%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P>0.05，圖2）。

圖2 兩組肝移植受者術(shù)后生存曲線Figure 2 Postoperative survival curves of liver transplant recipients in two groups

3 討 論

肝移植術(shù)中肝動脈重建方式首選供受者肝動脈端端吻合，這種重建方式既符合正常解剖結(jié)構(gòu)，又可降低術(shù)后肝動脈并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。然而，肝動脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肝動脈變異率高達(dá)50%[9-11]，其中替代或副右肝動脈變異的發(fā)生率約為10%[12]，尤其是替代右肝動脈變異[13]，其單獨(dú)負(fù)責(zé)供肝右半肝動脈血流，如果不予重建，移植肝早期將面臨右半肝缺血、壞死、膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，晚期可能引發(fā)缺血性膽道病變等膽道并發(fā)癥[6，11]，因此替代右肝動脈重建尤為重要。

各種原因?qū)е碌穆越K末期肝病患者，既往因?yàn)楦蝿用}化學(xué)藥物治療（化療）栓塞、動脈粥樣硬化等常導(dǎo)致受者動脈系統(tǒng)病變，表現(xiàn)為肝動脈栓塞、內(nèi)膜損傷、內(nèi)外膜分層以及因巨脾脾動脈竊血、正中弓狀韌帶綜合征導(dǎo)致肝動脈血流不足等[4，14-21]。在肝移植時，無法行常規(guī)肝動脈重建，對此我們根據(jù)受者肝動脈條件選擇適當(dāng)?shù)膭用}重建方式：（1）受者脾動脈翻轉(zhuǎn)與供肝腹腔干端端吻合重建，術(shù)中充分游離胰腺上緣脾動脈，遠(yuǎn)端切斷后結(jié)扎，近端反轉(zhuǎn)與供肝腹腔干端端吻合，完成移植肝動脈重建，這種動脈重建方法確切可靠，而且操作簡單，但前提條件是受者僅存在肝動脈病變，而脾動脈條件良好，此種方式要求脾動脈具有合適的直徑，血管條件良好，具備翻轉(zhuǎn)條件，如具備一定長度、無扭曲、打折等，以避免脾動脈開口處受壓，影響后續(xù)移植肝動脈血流灌注，在胰腺上方分離脾動脈的過程中，也需注意不要造成胰腺及脾靜脈的損傷[22-23]。（2）供肝髂動脈搭橋供受者肝動脈重建，優(yōu)點(diǎn)是此法適用于所有因受者肝動脈或腹腔干病變無法行常規(guī)肝動脈重建的患者，操作空間充分、血管縫合確切；因其在腎動脈下方阻斷腹主動脈，故動脈重建期間不影響腎動脈灌注[24-25]；搭橋髂動脈走行于腹膜后，小網(wǎng)膜囊、十二指腸球部后方位置固定，術(shù)后不受腹腔游離器官的影響；此外，供肝肝動脈通過供肝髂動脈直接連接腹主動脈，保證了移植肝得到充分的動脈血流灌注。缺點(diǎn)是必須預(yù)先獲取并保存足夠長度的供肝髂動脈，據(jù)報道使用人造血管術(shù)后動脈栓塞并發(fā)癥顯著增加[26-27]。本組3例采用受者脾動脈翻轉(zhuǎn)，3例采用供肝髂動脈搭橋，均成功完成肝動脈重建。在實(shí)際臨床操作中，針對各種原因引起的受者肝動脈病變，肝動脈搭橋技術(shù)可有效重建移植肝動脈血流。

文獻(xiàn)報道，肝動脈并發(fā)癥發(fā)生率為5%～10%，常見的并發(fā)癥類型為肝動脈栓塞、假性動脈瘤破裂出血、肝動脈狹窄等[28-30]。本組5例肝動脈并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后1周左右，發(fā)生率雖較低（4%），但術(shù)后早期肝動脈并發(fā)癥如急性動脈栓塞和假性動脈瘤破裂出血系致命性并發(fā)癥，病死率高達(dá)60%以上。

總之，當(dāng)供受者肝動脈存在變異和（或）病變時，采用特殊方法行肝動脈重建可有效恢復(fù)移植肝動脈血流，且不會影響肝移植受者術(shù)后肝動脈并發(fā)癥的發(fā)生率和生存率。