周煒 李白翎 張冠鑫 唐楊烽 馬少林 胡道錫 范興例 韓林

心臟移植是終末期心力衰竭最有效的治療方案，隨著我國(guó)開(kāi)展心臟移植手術(shù)的中心越來(lái)越多，外科技術(shù)不斷成熟和供心保護(hù)技術(shù)不斷優(yōu)化，心臟外科圍手術(shù)期管理理念不斷更新，心臟移植受者預(yù)后越來(lái)越良好[1-2]。相關(guān)研究顯示術(shù)前肺動(dòng)脈壓過(guò)高是原位心臟移植的禁忌證，是導(dǎo)致心臟移植術(shù)后右心室衰竭的重要危險(xiǎn)因素[3]，而終末期心力衰竭患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，大部分患者伴有不同程度的肺動(dòng)脈高壓，因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)心臟移植受者術(shù)前肺動(dòng)脈壓進(jìn)行可逆性評(píng)估，以便更好維護(hù)受者術(shù)后右心功能[4]，改善受者預(yù)后。

本研究回顧性分析在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科行心臟移植手術(shù)受者的臨床資料，首次在國(guó)內(nèi)以肺動(dòng)脈平均壓（mean pulmonary artery pressure,mPAP）作為研究指標(biāo)，分析術(shù)前肺動(dòng)脈壓力對(duì)心臟移植受者預(yù)后的影響，以期降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高心臟移植術(shù)后受者生存率及術(shù)后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組

回顧性分析2017年3月至2022年3月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科行心臟移植手術(shù)的105例受者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲；（2）接受原位心臟移植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18歲；（2）接受聯(lián)合其他臟器移植（如心-腎聯(lián)合移植）；（3）二次心臟移植手術(shù)；（4）資料不完整。

所有受者完善心臟移植術(shù)前檢查，登記入國(guó)家器官移植平臺(tái)，等待合適供者，并經(jīng)倫理委員會(huì)同意后進(jìn)行手術(shù)；術(shù)中采用吸入和靜脈注射聯(lián)合的麻醉方式，低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后給予環(huán)孢素或他克莫司+霉酚酸酯+糖皮質(zhì)激素預(yù)防排斥反應(yīng)，并接受重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）常規(guī)治療。

根據(jù)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南內(nèi)容，以mPAP >20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究主要以mPAP為研究指標(biāo)，所有心臟移植受者術(shù)前通過(guò)Swan-gans導(dǎo)管測(cè)定mPAP，通過(guò)受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定mPAP最佳臨界值，根據(jù)最佳臨界值將受者分為低mPAP組（66例）和高mPAP組（39例）。低mPAP組中，男50例，女16例，年齡為（48±15）歲，原發(fā)病包括擴(kuò)張型心肌病51例、缺血性心肌病4例、瓣膜性心臟病7例、先天性心臟病1例、限制型心肌病1例、心臟腫瘤1例、心肌淀粉樣變1例；高mPAP組中，男35例，女4例，年齡為（50±12）歲，原發(fā)病包括擴(kuò)張型心肌病28例、缺血性心肌病5例、瓣膜性心臟病5例、限制型心肌病1例。高mPAP組受者的體質(zhì)量為（64±12）kg，低于低mPAP組的（72±13）kg（P<0.05）；高mPAP組受者術(shù)前冠狀動(dòng)脈介入率為0，低于低mPAP組的17.9%（P<0.05）；兩組的其他基線資料如性別、糖尿病史、病因分類等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P>0.05）。

1.2 研究?jī)?nèi)容

分析預(yù)測(cè)心臟移植受者預(yù)后的mPAP的最佳臨界值。比較低mPAP組和高mPAP組受者的術(shù)中指標(biāo)（體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輔助循環(huán)時(shí)間、供心冷缺血時(shí)間）和術(shù)后指標(biāo)[主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）支持率、IABP輔助時(shí)間、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持率、ECMO輔助時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、三尖瓣中重度反流率、圍手術(shù)期病死率]；對(duì)受者進(jìn)行隨訪，繪制低mPAP組和高mPAP組受者的生存曲線，比較兩組受者的預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用ROC曲線分析mPAP預(yù)測(cè)心臟移植受者預(yù)后的最佳臨界值。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。兩組間總體生存率的統(tǒng)計(jì)采用Kaplan-Meier法，組間差異的比較采用log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 mPAP的最佳臨界值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，mPAP=30.5 mmHg是預(yù)測(cè)心臟移植受者預(yù)后的最佳臨界值，曲線下面積（area under curve，AUC）為0.692（95%可信區(qū)間0.521～0.864，圖1）。

圖1 mPAP預(yù)測(cè)心臟移植預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of mPAP in predicting the prognosis of heart transplantation

2.2 兩組受者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)的比較

兩組受者心臟移植術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)的比較見(jiàn)表1。高mPAP組受者的ECMO支持率和圍手術(shù)期病死率均明顯高于低mPAP組（均為P<0.05）；兩組受者的體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輔助循環(huán)時(shí)間、供心冷缺血時(shí)間、IABP支持率、IABP輔助時(shí)間、ECMO輔助時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、三尖瓣中重度反流率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P>0.05）。

表1 兩組受者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative parameters of recipients between the two groups

2.3 兩組受者術(shù)后生存率的比較

對(duì)心臟移植受者進(jìn)行定期隨訪，隨訪率為100%。105例受者術(shù)后1、2、3、4年的生存率分別為91.3%、88.7%、81.6%、77.5%，兩組受者的術(shù)后生存曲線分析見(jiàn)圖2，低mPAP組受者術(shù)后1、2、3、4年的生存率分別為98.5%、91.0%、81.7%、78.6%，高mPAP組受者術(shù)后1、2、3、4年的生存率為84.6%、80.9%、80.9%、75.2%，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P>0.05）。

圖2 兩組受者的術(shù)后生存曲線分析Figure 2 Postoperative survival curve analysis of recipients between the two groups

3 討 論

心力衰竭是各種心血管疾病進(jìn)展的最終階段[6]，終末期心力衰竭患者預(yù)后差，多數(shù)需接受心臟移植手術(shù)治療，且此類患者往往病程長(zhǎng)多合并肺動(dòng)脈高壓，而術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓是心臟移植術(shù)后早期右心室功能障礙和圍手術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素之一，因此術(shù)前對(duì)受者肺動(dòng)脈壓力的評(píng)估至關(guān)重要[7-10]。目前用于定義心臟移植禁忌證的肺動(dòng)脈高壓閾值，國(guó)內(nèi)外指南標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一[11-12]，相關(guān)研究多以肺動(dòng)脈收縮壓聯(lián)合肺血管阻力作為研究指標(biāo)[13-15]，臨床應(yīng)用較為繁瑣。2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)指南將肺動(dòng)脈高壓定義為mPAP≥25 mmHg，并未采用肺動(dòng)脈收縮壓或者舒張壓為主[16]。現(xiàn)有的研究?jī)H探討了mPAP≥25 mmHg這一因素對(duì)心臟移植受者預(yù)后的影響[17-18]，并未深入研究對(duì)心臟移植受者預(yù)后有顯著影響且對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義的最佳mPAP臨界值。因此，本研究將以mPAP作為主要研究指標(biāo)，通過(guò)ROC曲線分析顯示術(shù)前肺動(dòng)脈壓力與心臟移植預(yù)后有明顯相關(guān)性，mPAP=30.5 mmHg是預(yù)測(cè)心臟移植受者預(yù)后的最佳臨界值，雖然兩組患者的IABP支持率、IABP輔助時(shí)間、ECMO輔助時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、三尖瓣中重度反流率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高mPAP組受者的ECMO支持率和圍手術(shù)期病死率均明顯高于低mPAP組。

終末期心力衰竭患者多伴有左心收縮或舒張功能障礙，而左心收縮或舒張功能障礙是引起肺動(dòng)脈壓力升高的最常見(jiàn)左心疾病，其病理生理特征為左心室充盈壓力升高、繼發(fā)左心房重塑、肺靜脈回流受阻，從而進(jìn)一步導(dǎo)致肺靜脈壓力升高。隨著病程進(jìn)展和壓力傳導(dǎo)，肺動(dòng)脈發(fā)生血管內(nèi)皮功能障礙并出現(xiàn)反應(yīng)性血管收縮、神經(jīng)內(nèi)分泌與炎癥細(xì)胞激活等改變，促使肺血管重塑[19]，當(dāng)移植的供心將血液射到高壓力高阻力的肺循環(huán)時(shí)，會(huì)引起心排血量的減低，從而易引發(fā)急性右心室功能衰竭[20]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示供心難以承受50 mmHg的右心后負(fù)荷，當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓達(dá)到55～60 mmHg時(shí)，心臟移植受者右心衰竭的發(fā)生率明顯升高[21]。對(duì)于術(shù)前存在肺動(dòng)脈高壓，且mPAP≥30.5 mmHg的心臟移植受者，術(shù)前應(yīng)給予抗心力衰竭治療，若藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡早使用IABP以改善左心功能，對(duì)常規(guī)治療無(wú)效且肺血管阻力仍位于臨界水平的受者，應(yīng)優(yōu)先考慮左心室輔助治療[22-23]，術(shù)后早期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，使用藥物控制受者肺動(dòng)脈壓，當(dāng)出現(xiàn)難以控制的肺動(dòng)脈高壓且伴有右心功能不全時(shí)，可給予ECMO等機(jī)械輔助裝置。

本研究通過(guò)分析低mPAP組和高mPAP組受者的隨訪數(shù)據(jù)可見(jiàn)，低mPAP組和高mPAP組受者術(shù)后1、2、3、4年的生存率分別為98.5%、91.0%、81.7%、78.6%和84.6%、80.9%、80.9%、75.2%，與國(guó)內(nèi)外心臟移植中心所報(bào)道的生存率相似[24-26]。盡管高mPAP組受者的圍手術(shù)期病死率明顯高于低mPAP組，但高mPAP組和低mPAP組受者的術(shù)后1、2、3、4年的生存率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與美國(guó)器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（United Network of Organ Sharing，UNOS）數(shù)據(jù)庫(kù)研究報(bào)告結(jié)論一致[27]。心臟移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，多與移植物功能障礙、排斥反應(yīng)、感染等密切相關(guān)[28-29]，而受者術(shù)前肺動(dòng)脈壓力是直接對(duì)供者心臟收縮功能產(chǎn)生影響的重要因素，因此對(duì)圍術(shù)期的預(yù)后影響顯著。而心臟移植受者術(shù)后中、遠(yuǎn)期病死率與排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)、免疫抑制方案以及社區(qū)感染等多因素有關(guān)[30]，此時(shí)移植心臟已慢慢適應(yīng)受者肺動(dòng)脈壓力，因此需要充分對(duì)每例受者定期隨診并評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，量身定制利于受者的免疫抑制等治療方案，從而提高中、遠(yuǎn)期生存率。

綜上所述，終末期心力衰竭患者術(shù)前肺動(dòng)脈壓力與心臟移植圍手術(shù)期預(yù)后密切相關(guān)，mPAP=30.5 mmHg是預(yù)測(cè)心臟移植受者圍手術(shù)期預(yù)后的最佳臨界值，mPAP高者圍手術(shù)期需要ECMO輔助的比例高，且病死率高，但并不影響移植受者術(shù)后中、遠(yuǎn)期預(yù)后。