中國醫(yī)師協會器官移植醫(yī)師分會 中華醫(yī)學會器官移植學分會

手術部位感染（surgical site infection, SSI）是指發(fā)生在手術切口淺部和深部組織、手術器官或腔隙的感染[1]。作為實體器官移植受者術后早期感染的主要形式，SSI發(fā)生率為3.0%～53.0%，高于普通手術患者（3.0%～32.7%）[1-2]。SSI是導致實體器官移植術后受者住院時間延長及死亡的重要原因，須引起重視。

1 SSI簡介與基本原則

1.1 診 斷

實體器官移植SSI的診斷需在移植后30 d內（有人工植入材料者術后1年內）符合下列條件之一：（1）手術切口有化膿性液體，或從切口處的液體/組織中培養(yǎng)出病原體，或具有感染的癥狀或體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱和疼痛；（2）經穿刺引流、手術探查等手段，獲得病原學、病理學證據，或影像學檢查發(fā)現切口組織、器官或腔隙感染[2-3]。部分受者術后可能出現血腫、尿漏、膽漏、胰漏或乳糜漏等，僅根據局部引流情況并不能診斷為感染，需進行全面檢查以判定是否合并感染。

1.1.1 切口淺部組織感染 僅累及切口皮膚或皮下組織的感染。

1.1.2 切口深部組織感染 累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染。

1.1.3 器官或腔隙感染 累及術中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。早期的移植物感染同樣歸屬該范疇，包括肝移植后膽管炎、腎移植后腎盂腎炎和肺移植后肺炎等。

1.2 常見病原體

實體器官移植SSI的常見病原體詳見表1[1-2,4]。不同于非移植手術，實體器官移植SSI感染病原體還與供者來源性感染（donor-derived infection，DDI）、受者免疫狀態(tài)和受者既往存在的感染相關。近年來DDI逐漸受到重視，多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO），特別是耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE）是導致我國DDI嚴重不良事件（如移植物切除、受者死亡等）的主要病原體。不同實體器官移植術后SSI的常見病原體也不盡相同[2,5-6]。

表1 實體器官移植手術部位感染常見病原體Table 1 Common pathogens of surgical site infection in solid organ transplantation

1.3 SSI的通用管理

實體器官移植SSI高危因素詳見表2[6-8]。

表2 實體器官移植手術部位感染的危險因素Table 2 Risk factors for surgical site infection in solid organ transplantation

1.3.1 預防措施 擬行移植的患者術前進行營養(yǎng)篩查，存在營養(yǎng)不良的患者術前積極改善營養(yǎng)狀態(tài)；積極治療術前已存在的感染；術前使用肥皂或葡萄糖酸氯己定等進行沐浴，并去除干擾手術的毛發(fā)；制訂合理的器官保存液去污方案；嚴格無菌操作，精細手術；圍手術期應用抗菌藥物，應在切皮前60 min內給藥，萬古霉素和氟喹諾酮類藥物需在切開皮膚前120 min開始使用；盡量減少術中出血及輸血；術中嚴格遵守無菌原則；免疫抑制劑使用遵循最小化和個體化原則；保持腹腔引流管通暢，及時評估引流管狀況，條件允許情況下盡早拔除；評估手術部位脂肪液化情況并及時處理；嚴格評估供者狀態(tài)以預防DDI，對于感染高危供者，應積極預防并動態(tài)監(jiān)測感染狀況，必要時應棄用器官[2,6,9-12]。

1.3.2 治療措施 對于存在明顯感染的切口淺部組織均應進行充分開放和引流，必要時可考慮使用負壓封閉引流裝置。對于深部切口組織感染、器官或腔隙感染，需強調病因治療，重視引流、清創(chuàng)，采用介入或外科手段（經皮肝穿刺膽道引流術、內鏡下鼻膽管引流術、肝膿腫穿刺、腹腔穿刺、雙J管引流、纖維支氣管鏡和胸腔穿刺等）干預，解除吻合口漏和充分引流是治療的關鍵，必要時應用黎氏管沖洗引流。

除外科引流外，還須合理使用全身抗菌藥物，盡早選擇能夠覆蓋可疑致病菌的廣譜抗菌藥物經驗性治療，同時留取樣本，進行涂片、宏基因組二代測序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）、培養(yǎng)+藥敏試驗等檢測。隨后根據病原學及藥敏試驗結果進行調整，予以精準化抗感染治療。實體器官移植術后SSI中MDRO檢出率呈上升趨勢，需引起重視[13]。治療原則為：針對普通細菌，可根據藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物；針對耐藥菌，可選擇聯合用藥。一般情況下，針對產超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）腸桿菌可選用碳青霉烯類、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑和頭霉素類等抗生素治療；針對CRE，可選用頭孢他啶-阿維巴坦，或替加環(huán)素單藥/聯合，或以多黏菌素為基礎的兩藥/三藥聯合治療方案；針對產金屬酶CRE，可選用頭孢他啶-阿維巴坦聯合氨曲南；針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA），可選用萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素或替考拉寧治療；針對耐氨芐西林腸球菌（ampicillin-resistantEnterococcus，ARE），可選用萬古霉素或替考拉寧等治療；耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistantEnterococcus，VRE）在中國相對少見，可選用利奈唑胺或達托霉素治療?？咕幬锏木唧w使用策略詳見表3[14-15]。局部或外用抗菌藥物和殺菌劑在SSI治療中的作用尚不明確，不推薦使用[2]。

表3 常見多重耐藥菌感染藥物治療方案Table 3 Drug therapy for common multidrug-resistant bacterial infections

建議1：對于實體器官移植SSI的治療，建議在積極外科引流、清創(chuàng)和解除吻合口漏等干預措施的基礎上，科學合理使用抗菌藥物，并加強營養(yǎng)支持，在保障移植器官功能的前提下，最小化、個體化使用免疫抑制劑。

建議2：實體器官移植SSI常見病原體與供者感染情況、受者既往存在的感染、受者免疫抑制狀態(tài)和手術因素相關，不同器官移植術后SSI常見病原體不盡相同，建議根據循證醫(yī)學依據和病原學證據合理選擇抗菌藥物。

2 不同器官移植SSI的流行病學、高危因素及圍手術期抗菌藥物推薦

2.1 肝移植

2.1.1 流行病學與高危因素 肝移植SSI包括：切口感染和深部器官組織間隙感染（腹膜炎、移植肝膿腫、膽管炎、腹部膿腫、膽漏、膽腸吻合口漏和腹腔內出血繼發(fā)感染等），發(fā)生率為10.0%～37.0%。其最常見的病原體是革蘭陰性菌（以腸桿菌為主），占50.0%～70.0%。近年來MDRO感染率顯著升高，主要包括產ESBLs腸桿菌、耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌（carbapenem-resistant organism，CRO）和MRSA。肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率顯著上升，假絲酵母菌感染也不少見[2,16]。肝移植SSI高危因素詳見表2，除須關注高齡、營養(yǎng)不良和糖尿病等各器官移植共有危險因素外，還須重點關注受者高終末期肝病模型評分、術前存在腹水、行Roux-en-Y膽總管空腸吻合術、邊緣性供肝、膽漏和MDRO定植等肝移植特異性危險因素，糖皮質激素、他克莫司等免疫抑制劑的使用亦會增加肝移植受者發(fā)生SSI的風險，并重視DDI導致SSI的可能性[17-20]。

2.1.2 圍手術期抗感染用藥 所有肝移植手術均需預防性使用廣譜抗菌藥物，針對SSI的預防和治療，原則上應覆蓋革蘭陰性桿菌，對高危受者還需兼顧革蘭陽性球菌和真菌，可選用β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑，必要時聯合萬古霉素及棘白菌素類藥物。根據受者過敏史、病原學檢查結果及腎功能及時調整用藥，預防用藥時間一般為術后24～72 h。此外，還需要通過加強院感防控、治療基礎疾病、精準的手術操作和精細的術后管理等綜合措施降低圍手術期SSI發(fā)生率[18]。

2.2 腎移植

2.2.1 流行病學與高危因素 腎移植SSI包括：切口感染和深部器官組織間隙感染（移植腎膿腫、腎盂腎炎等），發(fā)生率為3.0%～11.0%。以革蘭陰性菌感染為主，包括CRE、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistantAcinetobacter baumannii，CRAB）和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenemresistantPseudomonasaeruginosa，CRPA）；革蘭陽性菌感染亦不少見，包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase negativeStaphylococci，CNS）和腸球菌[21]。腎移植受者發(fā)生SSI的危險因素詳見表2，須重點關注受者術前慢性腎小球腎炎病史、術后是否發(fā)生輸尿管漏及供腎灌注污染等腎移植特異性危險因素[22]。

2.2.2 圍手術期抗感染用藥 活體腎移植受者術后建議選用第一代或第二代頭孢菌素，公民逝世后器官捐獻腎移植受者建議選用以β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑為代表的廣譜抗菌藥物，具體根據病原學檢查結果及時調整用藥。由于供者條件復雜，感染預防方案建議根據供者感染風險、受者實際狀況、免疫誘導措施及所在移植醫(yī)院耐藥菌的流行病學特征等因素綜合判斷，適度升級強化[23]。

2.3 肺移植

2.3.1 流行病學與高危因素 肺移植SSI包括：切口感染和深部器官組織間隙感染（胸腔內感染、縱隔感染和移植肺感染等），發(fā)生率為5.0%～19.0%。我國肺移植SSI常見病原體以革蘭陰性菌為主，假絲酵母菌和曲霉等感染亦不少見，混合感染比例高[24-25]。肺移植SSI高危因素詳見表2，須重點關注受者胸骨切開史、出血導致的再次開胸探查等肺移植特異性危險因素，并重視DDI導致SSI的可能性[26]。

2.3.2 圍手術期抗感染用藥 肺移植SSI抗感染用藥應使用廣覆蓋的策略，建議覆蓋革蘭陰性桿菌，兼顧革蘭陽性球菌和真菌，可選用抗真菌藥物聯合碳青霉烯類及糖肽類抗生素。抗真菌藥物的選用上，若沒有曲霉感染的高危因素，可選用棘白菌素類或三唑類藥物；若供受者有真菌定植或感染史，可考慮使用具有抗曲霉活性的三唑類藥物[2,26]。

2.4 心臟移植

2.4.1 流行病學與高危因素 心臟移植SSI包括：切口感染和深部器官組織間隙感染（胸骨感染、縱隔感染和化膿性心包炎等），發(fā)生率為4.0%～19.0%。胸骨和縱隔感染病情嚴重，病死率高達14.0%～31.0%，須盡早診斷和治療，胸部CT對明確診斷意義重大。治療手段包括：充分沖洗、引流并使用足量、足療程的敏感抗菌藥物。心臟移植SSI主要病原體包括CNS、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、腸球菌和假絲酵母菌[27-28]。心臟移植SSI危險因素見表2。

2.4.2 圍手術期抗感染用藥 第二代頭孢菌素可作為心臟移植圍手術期預防性抗菌藥物，對于有MRSA定植或者既往感染過的受者，可聯合使用萬古霉素。對頭孢菌素過敏的受者可使用氨曲南聯合萬古霉素。接受存在菌血癥供者捐獻心臟時，抗菌藥物選擇應覆蓋供者來源的病原體；同時留取供者外周血和心臟保存液送培養(yǎng)，根據感染類型、藥敏試驗結果和嚴重程度及時調整抗菌藥物應用方案與療程。需要特別注意的是，既往發(fā)生過心室輔助裝置（ventricular assist device，VAD）相關感染的心臟移植受者，抗菌藥物應覆蓋感染過的病原體[29]。

2.5 小腸移植與多器官移植

2.5.1 流行病學與高危因素 小腸移植與多器官移植SSI是指小腸移植和包括小腸移植在內的多器官聯合移植術后發(fā)生的SSI，包括切口感染和深部器官組織間隙感染（移植小腸腸炎、腹膜炎和腹腔膿腫等），發(fā)生率為14.0%～53.0%。常見感染病原體包括革蘭陰性桿菌、陽性球菌、厭氧菌和真菌，其中以腸桿菌、假單胞菌、腸球菌和假絲酵母菌最為多見?；旌细腥境Ｒ?，MDRO感染占50.0%，其中產ESBLs腸桿菌、CRE和VRE感染率近年來呈上升趨勢，且與術后早期死亡密切相關[30-31]。小腸移植與多器官移植后SSI危險因素詳見表2，須關注術中人工植入材料使用情況、術后胃腸漏發(fā)生情況等小腸/多器官移植特異性危險因素[2]。

2.5.2 圍手術期抗感染用藥 推薦在移植后早期給予覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌、厭氧菌和真菌的抗菌藥物。通常使用β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑，聯合萬古霉素、甲硝唑和氟康唑。針對耐氟康唑的假絲酵母菌感染可考慮使用棘白菌素類藥物治療。根據病原學檢查結果及時調整用藥[2,32]。

建議3：肝移植SSI抗感染用藥，建議覆蓋革蘭陰性桿菌，對高危受者兼顧革蘭陽性球菌和真菌?？蛇x用β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑為代表的廣譜抗菌藥物，必要時聯合萬古霉素和棘白菌素類藥物，并根據病原學檢查結果及時調整用藥。

建議4：腎移植SSI抗感染用藥，活體腎移植建議選擇第一代或第二代頭孢菌素，公民逝世后器官捐獻腎移植選用β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑，并根據病原學檢查結果及時調整用藥。

建議5：肺移植SSI抗感染用藥，建議覆蓋革蘭陰性桿菌，兼顧革蘭陽性球菌和真菌，可選用抗真菌藥物聯合碳青霉烯類及糖肽類抗生素?？拐婢幬锏倪x用上，若沒有曲霉感染的高危因素，可選用棘白菌素類或三唑類藥物；若供者和受者有真菌定植或感染史，可考慮使用具有抗曲霉活性的三唑類藥物，并根據病原學檢查結果及時調整用藥。

建議6：心臟移植SSI抗感染用藥，建議使用第二代頭孢菌素，對于有MRSA定植或感染史受者，可聯合使用萬古霉素；既往發(fā)生過VAD相關感染的受者，建議覆蓋感染過的病原體，并根據病原學檢查結果及時調整用藥。

建議7：小腸移植與多器官聯合移植SSI抗感染用藥，建議覆蓋革蘭陰性桿菌、陽性菌、厭氧菌和真菌，可選用β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑，聯合萬古霉素、甲硝唑和氟康唑，針對耐氟康唑的假絲酵母菌感染可使用棘白菌素類藥物治療，并根據病原學檢查結果及時調整用藥。

3 特殊病原體感染所致SSI的處理

3.1 MDRO感染

3.1.1 臨床表現 手術部位MDRO感染的臨床癥狀主要以局部癥狀為主，包括局部紅腫、壓痛、滲液（膿）、切口愈合不良和壞死等；全身表現無特異性，主要表現為發(fā)熱、乏力和食欲下降，嚴重者可出現膿毒血癥。切口深部或器官/腔隙感染還可出現移植物及其周圍積液（膿）、血腫和膿腫，出現引流液增多、混濁，甚至呈膿性，若累及血管可引起血管破裂而導致大出血、休克等[33-34]。

3.1.2 診 斷 MDRO所致SSI的診斷依據主要包括臨床表現、病原學和影像學檢查。SSI所致局部和全身癥狀對診斷有重要提示作用。病原學檢查主要通過對感染部位的分泌物、引流液和血液等進行細菌涂片、培養(yǎng)和藥敏試驗、聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction-based amplification，PCR）擴增、全自動醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)（Gene-Xpert）檢測及mNGS等檢查，以明確病原體種類，還可檢測部分特殊病原體的耐藥基因，對臨床藥物選擇有一定的指導價值。影像學檢查主要包括超聲、CT和血管造影等。MDRO主要為革蘭陰性菌和陽性球菌。常見陰性菌包括產ESBLs腸桿菌、CRO，甚至泛耐藥肺炎克雷伯菌（extensively drug-resistantKlebsiella pneumoniae，XDRKP）、泛耐藥鮑曼不動桿菌（extensively drugresistantAcinetobacter baumannii，XDRAB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（extensively drug-resistantPseudomonas aeruginosa，XDRPA），常見陽性球菌包括MRSA、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（meticillin-resistant coagulase negativeStaphylococcusi，MRCNS）[35]。

3.1.3 治療方案

3.1.3.1 一般治療 診斷明確后需對受者進行接觸隔離，避免交叉感染。重視并加強受者全身營養(yǎng)和支持治療。

3.1.3.2 外科管理 切口感染導致遷延不愈需敞開切口、加強換藥、清除壞死組織以及充分引流積液積膿。一旦出現移植物血管破裂或假性動脈瘤形成，應盡早手術，原則上須切除受累及血管、充分清創(chuàng)，并進行血管重建。

3.1.3.3 抗感染治療 MDRO感染的治療需根據病原體類型和藥敏試驗結果選擇合適的抗菌藥物，療程至少2～3周。產ESBLs腸桿菌可選用碳青霉烯類、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑、頭霉素類等治療；CRE可選用頭孢他啶 阿維巴坦，替加環(huán)素單藥/聯合治療，或以多黏菌素為基礎的兩藥/三藥聯合治療；針對產金屬酶的CRE，可選用頭孢他啶-阿維巴坦聯合氨曲南治療；CRPA可選用頭孢他啶-阿維巴坦、以多黏菌素或抗銅綠假單胞菌β-內酰胺類為基礎的兩藥/三藥聯合治療；CRAB可選用以舒巴坦及其合劑，或替加環(huán)素，或多黏菌素為基礎的兩藥/三藥聯合治療；MRSA和MRCoNS感染可選擇萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素或替考拉寧治療。感染推薦用藥具體方案詳見表 3[34,36]。

3.1.3.4 免疫抑制劑調整 在抗感染治療的同時需密切監(jiān)測受者全身免疫功能狀態(tài)和移植物功能，在保證移植物功能正常的情況下，應最小化、個體化調整免疫抑制方案。

3.2 侵襲性真菌病

3.2.1 臨床表現 肝移植術后手術部位侵襲性真菌?。╥nvasive fungal disease，IFD）包括切口和腹腔真菌感染。切口IFD局部表現無固定特征，感染后病情進展快，擴散迅速。腹腔IFD主要表現為腹膜炎、腹腔膿腫、膽道感染和肝膿腫等，常伴隨細菌感染。腎移植術后手術部位IFD主要表現為真菌性腎動脈炎，可導致假性動脈瘤，嚴重者可導致移植腎動脈破裂，起病急驟、發(fā)展迅速，伴血壓下降甚至休克。部分受者表現為移植腎膿腫或尿性囊腫，還可有發(fā)熱、尿路刺激癥狀等非特異性表現。心、肺移植術后手術部位IFD主要表現為發(fā)熱、咳嗽、咳拉絲樣黏痰、胸悶和喘息等[37]。

3.2.2 診 斷 應綜合臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查進行診斷，須重點評估累及范圍并確定病原體。當考慮發(fā)生IFD時，應完善1，3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）、半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）等實驗室檢查和CT等影像學檢查。PCR檢測、抗原檢測等可以提供間接依據，無菌體液或局部引流液標本培養(yǎng)發(fā)現真菌高度提示IFD，組織病理檢查發(fā)現真菌或組織培養(yǎng)陽性即可確診。肝移植、腎移植和心臟移植術后IFD導致的SSI均以假絲酵母菌感染最常見，曲霉和毛霉感染相對較少；而肺移植術后手術部位IFD致病菌以曲霉更為常見，其次為假絲酵母菌和其他真菌[37-38]。

3.2.3 治療方案

3.2.3.1 外科治療 主要通過穿刺引流、手術切除/清創(chuàng)等手段處理局部感染灶或清除壞死組織，并最大限度恢復器官解剖和生理功能。腎移植術后IFD一旦發(fā)生移植腎動脈破裂，原則上需急診行移植腎切除，單純裂口修補易再次大出血。對于IFD引起的腹腔大出血，需立即行急診手術。

3.2.3.2 全身治療 常用藥物有三唑類、棘白菌素類和多烯類。應充分考慮病原學依據、用藥安全性、藥物間相互作用和特殊情況下藥物劑量的調整。由于三唑類藥物可顯著增加鈣調磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）和西羅莫司的血藥濃度，因此，需定期監(jiān)測血藥濃度并及時調整劑量[39]。

3.3 分枝桿菌感染

3.3.1 臨床表現 手術切口非結核分枝桿菌（nontuberculous mycobacterial，NTM）感染的主要病原菌有海分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌等。局部癥狀可表現為切口遷延不愈、局部紅腫、間斷或反復有膿性分泌物滲出，切口周圍出現皮疹、皮膚紅斑、皮下結節(jié)及皮膚軟組織潰爛等。全身表現可伴有反復發(fā)熱、乏力、食欲下降、體質量下降、貧血、營養(yǎng)不良和紅細胞沉降率增快等[40]。手術切口結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）感染非常罕見，臨床表現與NTM感染類似[41]。

3.3.2 診 斷 病變部位組織或積液的涂片抗酸染色陽性及組織病理抗酸染色陽性具有關鍵提示作用，但仍需進一步通過PCR或Gene-Xpert檢測進行鑒別診斷?？顾崛旧栃孕枰b別的化膿性病原體包括NTM、MTB和諾卡菌等。mNGS具有輔助診斷意義。膿液或組織培養(yǎng)出相應病原體即可明確診斷。需要注意的是，由于受者接受免疫抑制治療，結核感染T細胞斑點試驗可出現假陰性結果，故不能據此排除結核感染[40-41]。

3.3.3 治療方案

3.3.3.1 外科治療 目前尚無特殊新技術或新材料可供切口局部治療。切口化膿并遷延不愈時須敞開切口，充分暴露感染部位，并加強換藥。當切口局部組織抗酸染色持續(xù)陰性且新鮮肉芽組織填充良好時，可考慮縫合切口。

3.3.3.2 NTM感染的全身治療 應根據病原學檢查和藥敏試驗結果選擇合適的抗菌藥物進行聯合治療。若受者可耐受，通常選擇2～3種藥，治療3～6個月。對于長期不愈合的切口，同時發(fā)現M型膿腫分枝桿菌，則治療周期≥12個月。目前主要藥物包括七大類：新型大環(huán)內酯類藥物、氟喹諾酮類藥物、利福霉素類藥物、乙胺丁醇、氨基糖苷類藥物、頭孢西丁及其他藥物。其中，最常用的是新型大環(huán)內酯類及氟喹諾酮類藥物。利福霉素類藥物可導致CNI血藥濃度下降，須及時監(jiān)測其血藥濃度并及時調整劑量[40]。

3.3.3.3 MTB感染的全身治療 首選包含利福平+異煙肼+乙胺丁醇的三聯方案或包含利福平+異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺的四聯方案，療程通常需>6個月，治療周期的長短取決于對抗結核治療的反應性。早期可靜脈滴注利奈唑胺或莫西沙星等聯合抗結核治療，以快速緩解全身癥狀?？菇Y核過程中可適當減少免疫抑制劑用量。需要注意的是，利福平作為細胞色素P450酶誘導劑會增加CNI在肝臟內的代謝，導致CNI血藥濃度下降，故須監(jiān)測CNI血藥濃度變化并及時調整劑量。此外，還應重視全身性的支持治療，如營養(yǎng)支持、糾正貧血和低蛋白血癥等[41]。

建議8：重視實體器官移植術后MDRO導致的SSI，建議常規(guī)開展膿液、引流液等體外培養(yǎng)并聯合藥敏試驗，必要時行mNGS，盡早獲得病原學和藥敏試驗結果，針對CRE、CRPA、CRAB、MRSA和VRE等選擇不同抗菌藥物進行精準治療。

建議9：對于實體器官移植術后MDRO導致的SSI，建議加強接觸隔離，避免感染在院內傳播。

建議10：重視實體器官移植術后IFD導致的SSI，在充分考慮病原學依據、用藥安全性和藥物間相互作用基礎上合理選擇藥物，三唑類藥物可顯著增加CNI和西羅莫司血藥濃度，須定期監(jiān)測其血藥濃度并及時調整劑量。

建議11：重視實體器官移植術后分枝桿菌導致的SSI，應根據病原學檢查和藥敏試驗結果選擇合適的抗菌藥物方案。利福霉素類藥物可導致CNI血藥濃度下降，需及時監(jiān)測其血藥濃度并調整劑量。

4 SSI病原體診斷技術

因實體器官移植術后SSI個體差異較大，推薦針對所有供受者進行個性化抗感染管理。個性化抗感染管理實施的關鍵是病原體的高效檢測，早期、快速和準確的感染診斷對實施個體化精準治療、改善受者結局至關重要。

4.1 經典診斷技術及其應用

經典診斷技術主要以涂片鏡檢、培養(yǎng)和血清學檢測為主。涂片鏡檢方法簡單易行，但鏡檢對技術人員的要求較高且陽性率普遍偏低。培養(yǎng)是病原學診斷的金標準，但陽性率低、耗時長，部分病原體如慢生長分枝桿菌等并不適合采用培養(yǎng)的方法進行檢測。血清學抗體檢測敏感度較低，且往往用于回顧性診斷，臨床應用價值有限。

4.2 分子診斷技術及其應用

分子診斷技術包括實時熒光定量PCR、基因芯片和mNGS等。實時熒光定量PCR目前已成為檢測病原體最常用的分子技術，其時效性好、易于操作、敏感度高且需要的樣本量少，但也存在假陰性/假陽性率高、病原體檢測通量低等缺點?；蛐酒夹g可在一次檢測中分析大量不同序列的樣本，具有高通量、高敏感度、高特異度、自動化程度高和檢測時效性好等優(yōu)點，但也存在不同制作工藝的芯片結果一致性差、價格昂貴和非特異性結合率高等缺點。mNGS可直接對SSI組織、膿液、分泌物、引流液和血液等標本進行病原體檢測，具有敏感度高、檢測時間短和信息量大等優(yōu)勢，但也存在硬件要求高、胞內細菌/真菌檢出率低等缺點[42-44]。

4.3 質譜診斷技術及其應用

質譜分析是一種測量物質離子質荷比的分析方法?；|輔助激光解析電離飛行時間質譜儀，亦稱為微生物質譜，被廣泛用于病原菌的鑒定。與傳統(tǒng)藥敏分析方法聯合，質譜診斷技術可完成陽性標本的病原菌鑒定和藥敏試驗。與傳統(tǒng)病原菌鑒定相比，該方法具有檢測時間短、種類廣、通量大、成本低、準確率高以及可鑒定苛養(yǎng)菌等難鑒定病原體等優(yōu)勢，但其需要獲得病原體的單克隆菌落方可進行診斷，且診斷的準確性依賴于數據庫中微生物的種類、數量和圖譜質量[45]。

4.4 定植菌即時檢驗技術及其應用

即時檢驗技術（point-of-care testing，POCT）是指能在患者床前進行快速檢驗的有效檢驗手段。器官移植前需對供受者潛在的定植菌進行篩查，需要關注的定植菌包括：多重耐藥革蘭陰性桿菌（如產ESBLs腸桿菌、CRE、CRAB和CRPA等）、金黃色葡萄球菌、艱難梭菌和真菌等。常見的定植部位有鼻腔、胃腸道、呼吸道和皮膚表面等。因移植手術時效性要求高，POCT在定植菌檢測方面具有明顯優(yōu)勢，可實現“床旁檢驗”“即時檢驗”，還可實現對供受者潛在定植菌的快速篩查。POCT具有操作簡單、可快速獲得結果等優(yōu)點，但也存在成本較高等缺點[46-47]。目前用于病原學檢查的常見POCT詳見表4。

表4 臨床常見即時檢驗技術Table 4 Common clinical instant test techniques

建議12：對于經典病原學診斷方法陰性、經驗性治療失敗、不明原因的重癥感染、疑似新發(fā)或特殊病原體感染、MDRO和混合性感染的病原體診斷，建議各移植中心根據自身條件，采用以mNGS和POCT為代表的新型診斷技術，以早期、快速和準確地對SSI病原體進行診斷。

建議13：對于臨床上考慮SSI，但經典診斷技術和新型診斷技術均未檢出明確病原體的受者，建議給予廣譜抗菌藥物抗感染的同時反復多次進行病原學檢查。

建議14：新型診斷技術尚不能完全取代經典診斷技術，二者聯合使用可提高病原體診斷的敏感度和特異度。

綜上所述，實體器官移植SSI的發(fā)生受到諸多危險因素的影響，應對供者和受者感染高危因素進行充分評估并采取及時有效的預防措施。預防在SSI防治中的地位高于治療，應通過嚴格的無菌操作、精細的手術操作，及時發(fā)現早期感染以避免SSI的發(fā)生和加重；應重視外科手段及病因治療在SSI治療中的臨床價值，積極處理吻合口漏和出血；應根據受者具體情況及時調整免疫抑制劑種類和劑量。此外，還應積極運用各種檢測新技術以實現病原體的快速、精準鑒定。在快速檢測病原體的基礎上，及時應用抗菌藥物，結合藥敏試驗及酶型鑒定結果，調整抗菌藥物方案，予以精準抗感染治療。值得注意的是，以大數據為支撐，建立器官移植全過程管理平臺，可實現對術后感染的統(tǒng)一監(jiān)控和干預，提升移植質量。未來需通過人工智能數據分析和監(jiān)管，實現器官移植的全程化監(jiān)測和及時追蹤，以推動我國器官移植事業(yè)的快速發(fā)展[48-50]。

編審委員會成員名單

組長：

鄭樹森 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院/樹蘭（杭州）醫(yī)院

副組長：

李蘭娟 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院/樹蘭（杭州）醫(yī)院

董家鴻 清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院

竇科峰 空軍軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院

石炳毅 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心

薛武軍 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

徐 驍 浙江大學醫(yī)學院

成員（按姓氏漢語拼音排序）：

蔡 明 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

蔡金貞 青島大學附屬醫(yī)院

陳 剛 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

陳靜瑜 無錫市人民醫(yī)院

陳文慧 中日友好醫(yī)院

陳知水 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

丁小明 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

董念國 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院

竇科峰 第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院

豐貴文 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

傅志仁 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院

高海女 樹蘭（杭州）醫(yī)院

顧勁揚 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院

郭文治 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

韓威力 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

何 強 浙江省中醫(yī)院

何劍琴 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

賀 強 首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院

胡 煒 浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

黃 潔 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院

黃建榮 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

蔣文濤 天津市第一中心醫(yī)院

巨春蓉 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

金 潔 浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

李 宏 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

李建輝 樹蘭（杭州）醫(yī)院

李 立 昆明市第一人民醫(yī)院

李啟勇 樹蘭（杭州）醫(yī)院

李幼生 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院

林 濤 四川大學華西醫(yī)院

盧 倩 清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院

呂國悅 吉林大學第一醫(yī)院

門同義 山東省千佛山醫(yī)院

明英姿 中南大學湘雅三醫(yī)院

彭龍開 中南大學湘雅二醫(yī)院

彭志海 廈門大學附屬翔安醫(yī)院

齊海智 中南大學湘雅二醫(yī)院

冉江華 昆明市第一人民醫(yī)院

沈 恬 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

石炳毅 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心

壽張飛 樹蘭（杭州）醫(yī)院

孫麗瑩 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

孫煦勇 廣西醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

孫玉嶺 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

田 野 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

汪國營 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

王 毅 海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

王國華 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院

王長安 鄭州第七人民醫(yī)院

王長希 中山大學附屬第一醫(yī)院

王正昕 復旦大學附屬華山醫(yī)院

衛(wèi) 強 浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

溫 浩 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

吳 波 無錫市人民醫(yī)院

吳 健 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

吳建永 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

吳忠均 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

夏 強 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院

徐 驍 浙江大學醫(yī)學院

薛武軍 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

楊 喆 樹蘭（杭州）醫(yī)院

楊洪吉 四川省人民醫(yī)院

葉啟發(fā) 武漢大學中南醫(yī)院

張 菁 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院

張水軍 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

張 武 樹蘭（杭州）醫(yī)院

鄭 虹 天津市第一中心醫(yī)院

鄭 哲 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院

鐘 林 上海市第一人民醫(yī)院

周江橋 武漢大學人民醫(yī)院

朱繼業(yè) 北京大學人民醫(yī)院

朱有華 海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院

朱志軍 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

莊 莉 樹蘭（杭州）醫(yī)院

執(zhí)筆專家：

汪 愷 浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

沈 恬 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

莊 莉 樹蘭（杭州）醫(yī)院

孫麗瑩 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

丁小明 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

金 潔 浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

俞立飛 浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

吳盛海 浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

謝琴芬 樹蘭（杭州）醫(yī)院

范廣晗 浙江大學醫(yī)學院

徐 驍 浙江大學醫(yī)學院