肖王靜 王萬(wàn)勝 彭玲 孫雪華

1 病例資料

病人男，62歲，2021-10-26因“右側(cè)肢體活動(dòng)不靈21 d”入院。病人21 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體不靈，肢體無(wú)力逐漸加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，顱腦CT提示腦橋梗死，給予梗死區(qū)域介入手術(shù)，術(shù)后于我科治療。既往高血壓病史，不規(guī)律服用藥物，嗜煙酒史30年。否認(rèn)家族遺傳史。入院相關(guān)評(píng)估：(1)5 min唾液流率：1.60 g/min；(2)流涎頻率及嚴(yán)重程度量表(Drooling Severity and Frequency Scale, DSFS)：嚴(yán)重程度5分，極重度(唾液流至衣服、手和周圍物體)；流涎頻率4分(經(jīng)常)；(3)流涎評(píng)定量表(Drooling Rating Scale, DRS)：4分(重度流涎，需不斷用紙擦拭)；(4)臨床總體印象-疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(Clinical Global Impressions-Severity of Illness Scale, CGI-S)：7分。診斷為腦梗死恢復(fù)期，伴有腦卒中后流涎癥(重度)。

入院后給予常規(guī)吞咽康復(fù)治療，效果欠佳。2021-11-17經(jīng)同意行吞咽造影檢查，結(jié)果示：咽期吞咽啟動(dòng)延遲，會(huì)厭翻轉(zhuǎn)不完全，進(jìn)食混合對(duì)比劑的中稠5 mL液體部分進(jìn)入氣道，有嗆咳；吞咽后會(huì)厭見(jiàn)少量殘留，環(huán)咽肌開(kāi)放延遲。診斷：吞咽障礙(咽期)；誤吸。

2021-11-22在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腮腺及下頜下腺A型肉毒毒素注射(圖1)。100 U藥物以1.5 mL的0.9%生理鹽水稀釋。病人取坐位，充分暴露面部并消毒。超聲定位左腮腺，穿刺點(diǎn)位于耳屏和下頜角的中間，避開(kāi)血管及神經(jīng)，回抽無(wú)液體，將30 U/0.45 mL肉毒毒素緩慢注入。拔出注射器，超聲定位左下頜下腺，穿刺點(diǎn)位于下頜骨下方一指寬度處，下頜角和下頜尖之間的中外三分之一處，于此處注射20 U/0.3 mL肉毒毒素。右側(cè)腮腺及下頜下腺的注射部位及劑量同左側(cè)。兩側(cè)共取4個(gè)點(diǎn)，共注射A型肉毒毒素100 U。于治療后3 d及1、2、4周測(cè)定病人5 min唾液流率，并進(jìn)行DSFS、DRS、CGI-S評(píng)分。具體評(píng)估方法：5 min唾液流率測(cè)試時(shí)間至少為餐后1 h，清除病人口腔殘余唾液，使唾液在口底積聚，每隔1 min吐入試管，共收集5 min，取3次測(cè)定平均值作為最終結(jié)果。DSFS根據(jù)流涎嚴(yán)重程度無(wú)、輕、中、重、極重計(jì)1～5分，根據(jù)流涎頻率無(wú)、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常計(jì)1～4分，分值越高病情越重。DRS唾液量表根據(jù)無(wú)、輕微、輕度、中度、重度計(jì)0～4分。CGI-S評(píng)分為0(無(wú)病)到7分(極重)。

注: 箭頭所指處為平面外穿刺圖1 A型肉毒毒素注射至腮腺

2 結(jié)果

2.1 病人治療前后的結(jié)局指標(biāo) 治療前,病人5 min唾液流率為1.60 g/min，DSFS、DRS與CGI-S評(píng)分均較高。治療后第3天，唾液流率顯著下降至0.99 g/min，其余評(píng)分在治療1周后下降坡度明顯,DSFS、DRS、CGI-S評(píng)分分別為4、3、3.3分。治療2周后，各項(xiàng)指標(biāo)變化無(wú)大幅度波動(dòng)，流涎癥狀逐漸穩(wěn)定，并持續(xù)到第4周。CGI-S評(píng)分變化與DSFS、DRS的變化具有一致性。治療第4周末，病人5 min唾液流率降至0.38 g/min，DSFS、DRS與CGI-S分別由治療前的4、4、7分降至2、1、2分。

2.2 安全性 4周的隨訪期間，病人除注射當(dāng)即有輕微的疼痛，6 h后疼痛緩解，其余時(shí)間未出現(xiàn)口干、感染、水腫、皮疹等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

流涎癥是由各種原因?qū)е峦僖悍置谶^(guò)多或清除受損，最終造成唾液溢出口腔或者吞咽困難的一種癥狀。腦卒中是引起流涎癥的常見(jiàn)原因，高齡為腦卒中的高危發(fā)病因素之一，病人腦卒中后流涎可增加吸入性肺炎、口腔感染、齲齒甚至窒息等風(fēng)險(xiǎn)，降低老年人日常生活水平，使其產(chǎn)生自卑、消極情緒，增加醫(yī)療與家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)。

腦卒中后流涎的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，通常是由吞咽機(jī)制協(xié)調(diào)不良引起[1]。吞咽過(guò)程由吞咽皮質(zhì)中樞、皮質(zhì)下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系共同所致，其中皮質(zhì)下行纖維中的皮質(zhì)核束在吞咽中具有支配肌肉隨意運(yùn)動(dòng)的作用[2]。皮質(zhì)核束受損破壞吞咽信息傳導(dǎo)通路，造成延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核(主要為疑核以及腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核)失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配，影響Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ神經(jīng)參與吞咽運(yùn)動(dòng)，打亂吞咽的時(shí)序性和節(jié)律性，使咀嚼肌、舌、軟腭和咽喉肌運(yùn)動(dòng)延遲、吞咽功能低下以及協(xié)調(diào)性變差，發(fā)生流涎、誤咽及誤吸等[3]。本例病人吞咽造影結(jié)果顯示咽期舌運(yùn)動(dòng)延遲，環(huán)咽肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性功能低下，因此減少唾液分泌或協(xié)調(diào)吞咽肌群運(yùn)動(dòng)，即可達(dá)到緩解甚至治愈流涎癥的效果。

近些年國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)流涎癥的治療開(kāi)展了從非侵入性(如言語(yǔ)療法)到侵入性(抗膽堿能藥物、肉毒桿菌毒素[4]、針灸及手術(shù))的研究[5]。副交感神經(jīng)膽堿能系統(tǒng)刺激唾液腺分泌唾液，交感神經(jīng)控制涎腺導(dǎo)管周圍的肌纖維收縮調(diào)控唾液分泌。肉毒毒素通過(guò)阻斷乙酰膽堿的釋放來(lái)抑制交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)后突觸處的肌肉收縮和腺體活動(dòng)，從而減少唾液的分泌、協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作[6]。國(guó)外研究表明，向中度至重度流涎癥病人的唾液腺內(nèi)注射肉毒毒素呈現(xiàn)良好療效[7]，其中歐美國(guó)家將肉毒毒素作為治療慢性流涎的首選推薦藥物[8]。針對(duì)肉毒毒素的注射種類、劑量、靶點(diǎn)以及方式尚無(wú)統(tǒng)一的說(shuō)法，安全性和有效時(shí)長(zhǎng)也未可知。目前A型和B型均可用于治療流涎癥,且有較好的耐受性[9]，由于批準(zhǔn)適應(yīng)范圍限制,目前國(guó)內(nèi)僅使用A型。注射靶點(diǎn)有腮腺、下頜下腺以及多個(gè)腺體聯(lián)合注射，從解剖生理方面考慮，腮腺體積最大，生理靜息狀態(tài)下頜下腺分泌的唾液占總量的70%[8]，因此本研究注射靶點(diǎn)選擇雙側(cè)腮腺與下頜下腺。就注射方式而言，多使用直接體表解剖定位法； CT引導(dǎo)因其精準(zhǔn)定位操作的特點(diǎn)也在嘗試階段[10]，但因難度及設(shè)備限制以及射線隱患未能普及；超聲引導(dǎo)技術(shù)能實(shí)現(xiàn)可視化注射[4]，操作簡(jiǎn)單易上手，更適合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施開(kāi)展。

基于上述研究，本例病人采取經(jīng)超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腮腺及下頜下腺注射A型肉毒毒素的方式，實(shí)時(shí)可控、操作方便，有效減少神經(jīng)、血管及涎管的損傷。結(jié)果表明，該治療在短期內(nèi)具有可觀的療效，效果可持續(xù)4周且無(wú)明顯不良反應(yīng)。另外，本例報(bào)道綜合采用定量與定性評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)藥物的有效性及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行4周的隨訪觀察追蹤，結(jié)果較為全面；治療前完善視頻透視吞咽檢查，此項(xiàng)為吞咽障礙診斷及檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，使診斷和觀察項(xiàng)目直觀可視化?？筛倪M(jìn)之處：在國(guó)外相關(guān)指南與共識(shí)中，軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查更能反映咽喉部解剖及誤吸情況，且無(wú)輻射傷害[11]，有條件者可加上此項(xiàng)檢查；隨訪時(shí)間較短，可延長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行多節(jié)點(diǎn)觀察，以獲取更詳細(xì)數(shù)據(jù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下注射A型肉毒毒素治療腦卒中后流涎癥初顯療效，安全性較高，為深受此病煩惱的老年人提供一種安全的治療方式。未來(lái)仍需開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證該治療的有效性及安全性，以期優(yōu)化老年疾病診療手段，促進(jìn)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展。