徐一鳴 詹慧 張媛 翟倩

腦卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要病因之一，同時(shí)位居全國(guó)居民死因首位，已成為影響我國(guó)居民健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題[1]。急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占全部卒中的80%，是我國(guó)老年人常見病。AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管、挽救缺血半暗帶[2]，這對(duì)降低致殘率和病死率、提高病人生存質(zhì)量至關(guān)重要。靜脈溶栓被證實(shí)是AIS早期血管再通的關(guān)鍵措施。但是，中國(guó)卒中注冊(cè)研究結(jié)果[3]指出，腦卒中病人救治關(guān)鍵措施仍存在巨大的改進(jìn)空間。研究表明，醫(yī)院就醫(yī)流程繁瑣、各環(huán)節(jié)等待時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)配合不當(dāng)、急診分診延遲等是影響AIS救治、導(dǎo)致院內(nèi)延遲的主要因素[4]。卒中中心建設(shè)、卒中?？谱o(hù)士的培養(yǎng)以及相關(guān)制度的建立可優(yōu)化卒中綠色通道流程，做到早診斷、早評(píng)估、早治療，幫助AIS病人重獲自理能力，提高生存率等[5-7]，是改進(jìn)措施的重要一環(huán)，但其在靜脈溶栓超急性期血管再通治療中的作用尚未完全明確[8]。我院卒中中心自2018年10月開始了卒中專科護(hù)士的選拔，以及工作制度及流程的制定，其中特別對(duì)卒中?？谱o(hù)士在AIS病人快速救治中的職責(zé)和工作流程做出了詳細(xì)的規(guī)定和描述，建立了卒中?？谱o(hù)士制度。2019年1月起將相關(guān)制度應(yīng)用于AIS病人靜脈溶栓中。本文旨在回顧性分析建立卒中?？谱o(hù)士制度對(duì)老年AIS病人救治時(shí)間及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將我院2017年10月至2020年2月行靜脈溶栓的老年AIS病人574例作為研究對(duì)象，按有無卒中?？谱o(hù)士管理分為2個(gè)階段，采用前后對(duì)照的回顧性分析法，其中，2017年10月至2018年12月為無卒中?？谱o(hù)士管理階段，共288例病人作為對(duì)照組； 2019年1月至2020年2月為卒中?？谱o(hù)士全程管理階段，共286例病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行靜脈溶栓的AIS病人；(2)年齡≥65歲；(3)治療后入住我科卒中病房。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重全身性疾病，如不能代償或不穩(wěn)定的心臟、肝或腎臟疾病；(2)入院3 d內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：(1)成立神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。在急診成立神經(jīng)內(nèi)科?？萍痹\，由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生24 h開診，負(fù)責(zé)急診AIS病人的篩查、完善檢查及救治工作。(2)初步建立卒中綠色通道工作流程。病人在急診由神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生接診，確定開啟綠色通道后，相關(guān)影像學(xué)檢查由家屬和急診護(hù)士協(xié)助完成，病人溶栓藥物使用、血壓血糖監(jiān)測(cè)主要由急診護(hù)士完成。如需急診行多模核磁共振檢查，正常工作時(shí)間由核磁共振室護(hù)士協(xié)助進(jìn)行造影劑的推注，其他時(shí)間由病房護(hù)士至核磁共振室協(xié)助進(jìn)行。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了卒中?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，建立卒中專科護(hù)士制度，以期在老年AIS病人的救治過程中發(fā)揮作用。

1.2.2.1 卒中專科護(hù)士選拔和培訓(xùn)[9-14]：卒中?？谱o(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；(2)大專及以上學(xué)歷；(3)有≥5年神經(jīng)內(nèi)科病房或重癥工作經(jīng)驗(yàn)；(4)熟悉神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)理知識(shí)和相關(guān)技能；(5)具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力。根據(jù)以上條件，護(hù)士自愿報(bào)名，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)審核后，報(bào)護(hù)理部審核，符合條件參加進(jìn)一步的培訓(xùn)和考核。

卒中?？谱o(hù)士培訓(xùn)和考核：(1)專科理論及技能的培養(yǎng)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括腦卒中相關(guān)解剖學(xué)和生理學(xué)知識(shí)、腦卒中診斷和護(hù)理、溶栓藥物的知識(shí)、腦卒中相關(guān)指南、影像學(xué)知識(shí)、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)、危重病人評(píng)估和搶救等方面內(nèi)容[15]。授課師資為具有10年以上專科臨床工作經(jīng)歷、腦卒中綠色通道工作的醫(yī)生、醫(yī)技，神經(jīng)內(nèi)科、急診護(hù)士長(zhǎng)等。(2)完成相關(guān)理論及?？萍寄芸己?，達(dá)標(biāo)后方能上崗。(3)遵循自愿報(bào)名、擇優(yōu)選擇的原則，在卒中?？谱o(hù)士中選取優(yōu)秀者外出學(xué)習(xí)。

1.2.2.2 制定卒中?？谱o(hù)士工作流程和相關(guān)制度：(1)設(shè)計(jì)卒中綠色通道病人登記表格——評(píng)估、治療登記表；(2)明確卒中?？谱o(hù)士崗位職責(zé)[16]；(3)在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化卒中綠色通道工作流程，制定卒中專科護(hù)士工作流程、院內(nèi)卒中救治流程、CT室靜脈溶栓流程、卒中?？谱o(hù)士與病房交接流程、靜脈溶栓治療相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案及處理流程等；(4)完善相關(guān)藥物、器材準(zhǔn)備，準(zhǔn)備降壓、溶栓藥物，便攜式心電監(jiān)護(hù)、溶栓專用箱等物品。

1.2.2.3 質(zhì)量控制和管理：(1)卒中?？谱o(hù)士每天晨會(huì)進(jìn)行前一天情況匯報(bào)，匯報(bào)內(nèi)容主要包括前一天綠色通道啟動(dòng)情況，溶栓病人各考核指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)等；(2)成立神經(jīng)內(nèi)科卒中綠色通道質(zhì)控小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，每2周開展1次質(zhì)控分析會(huì)，參會(huì)人員包括神經(jīng)內(nèi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)生、介入組醫(yī)生、卒中?？谱o(hù)士、數(shù)據(jù)庫(kù)管理人員，對(duì)卒中綠色通道救治過程中存在的問題或需要多學(xué)科合作的部分進(jìn)行分析討論，通過品管圈、PDCA循環(huán)等質(zhì)量控制方法不斷優(yōu)化流程、完善制度；(2)每月組織相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，由科室腦血管病學(xué)組、介入學(xué)組醫(yī)生講授有關(guān)腦卒中診療的新進(jìn)展或新指南，促進(jìn)卒中?？谱o(hù)士的不斷提升。

1.3 觀察指標(biāo) 包括卒中綠色通道流程相關(guān)指標(biāo)以及病人治療效果。(1)病人入院-影像時(shí)間：病人入院至神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)生看到病人影像學(xué)圖像的時(shí)間；(2)入院至靜脈溶栓團(tuán)注時(shí)間(door-to-needle time, DNT)：根據(jù)我院卒中中心標(biāo)準(zhǔn)，DNT<30 min為達(dá)標(biāo)；(3)臨床預(yù)后：病人發(fā)病3個(gè)月后改良Rankin 得分(modified Rankin Scale, mRS)0～2分為預(yù)后良好；(4)在院期間死亡率。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與觀察組基線資料比較 2組病人在年齡、性別、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、既往史等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組救治時(shí)間和預(yù)后比較 與對(duì)照組比較，觀察組入院-影像時(shí)間、DNT、預(yù)后、死亡率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同階段病人急救流程及臨床結(jié)局

3 討論

卒中專科護(hù)士制度的建立有助于優(yōu)化腦卒中綠色通道流程，提高老年靜脈溶栓病人的救治效率。由于AIS治療時(shí)間窗窄，為盡可能優(yōu)先處理和收治AIS病人，醫(yī)院建立健全腦卒中救治綠色通道尤為重要。綠色通道的建設(shè)中極為重要的一點(diǎn)是建立健全溶栓團(tuán)隊(duì)[8，15]。在對(duì)照組的綠色通道流程中，因護(hù)士頻繁更換，缺乏專業(yè)知識(shí)，對(duì)AIS急性期救治不夠重視等原因，導(dǎo)致急診預(yù)檢評(píng)估不足，血壓、血糖監(jiān)測(cè)管理不到位[17]，各種檢查等待時(shí)間長(zhǎng)，取藥步驟繁瑣，綠色通道不通暢等，從而影響入院-影像時(shí)間、DNT[18]。建立卒中?？谱o(hù)士制度，以卒中?？谱o(hù)士為核心構(gòu)建起包括急診預(yù)檢分診、檢驗(yàn)、影像評(píng)估、取藥等在內(nèi)的溶栓團(tuán)隊(duì)，在很大程度上彌補(bǔ)了以上不足，入院-影像時(shí)間、DNT明顯縮短，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了病人行CT檢查時(shí)，醫(yī)生即開始評(píng)估病人，卒中?？谱o(hù)士進(jìn)行血樣采集，如條件符合立即開始CT室溶栓治療，顯著提高了AIS的救治效率[1，5,19]。

AIS的救治可以分為3個(gè)階段：院前、急診、住院治療[20]。卒中?？谱o(hù)士制度的建立有效縮短了其急診救治時(shí)間，但是院前救治、轉(zhuǎn)運(yùn)以及和院內(nèi)救治的銜接等環(huán)節(jié)的延誤也是導(dǎo)致AIS病人救治慢、救治少以及溶栓率低下的重要原因[4]。因此卒中?？谱o(hù)士制度不僅僅局限于急診救治，在院前救治中的應(yīng)用值得繼續(xù)探討。研究表明，專職護(hù)士可在院前轉(zhuǎn)運(yùn)中完善病人資料、與院內(nèi)銜接，縮短了入院-CT檢查時(shí)間和入院-決定治療方式的時(shí)間[21]。曾雯等[22]的研究也表明院前急救醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理缺血性腦卒中病人，可有效縮短DNT、發(fā)病至開始溶栓時(shí)間。因此，卒中?？谱o(hù)士的工作范圍可以前移，與院前急救進(jìn)一步融合，配合或參與救護(hù)車上的病人評(píng)估、建立液路、取血標(biāo)本，針對(duì)靜脈溶栓事宜及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)告知等，以期更大地發(fā)揮卒中專科護(hù)士的作用。

卒中?？谱o(hù)士制度的建立在老年AIS病人綠色通道救治中有重要的意義，特別是在靜脈溶栓病人救治流程中的應(yīng)用。但國(guó)內(nèi)卒中?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和制度的建設(shè)尚處于起步階段，仍存在就診流程落后、卒中專業(yè)團(tuán)隊(duì)人力不足等各種問題[23]。AIS病人的救治需要院內(nèi)多學(xué)科、多部門的配合[18]，特別是對(duì)于需要血管內(nèi)治療的病人，除急診、影像科、檢驗(yàn)科、藥房等科室外，還需導(dǎo)管室的配合。在卒中專科護(hù)士制度實(shí)行的基礎(chǔ)上，仍有客觀因素影響入院-入導(dǎo)管室時(shí)間、入院至血管穿刺成功時(shí)間(DPT)，如病人和家屬對(duì)待手術(shù)更加慎重，導(dǎo)管室是否有空閑手術(shù)臺(tái)、晚夜間介入組醫(yī)生和技師到位時(shí)間等。而行血管內(nèi)治療的病人血管再通率以及死亡率多與病人本身疾病嚴(yán)重程度、其他基礎(chǔ)疾病、手術(shù)過程、經(jīng)濟(jì)條件等相關(guān)，同時(shí)在接診過程中病人疾病的嚴(yán)重程度會(huì)帶給工作人員更多的緊迫感[24]。以上一系列問題，均需在卒中?？谱o(hù)士制度的落實(shí)和完善中逐一解決。同時(shí)，我科對(duì)卒中專科護(hù)士團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)缺乏梯隊(duì)建設(shè)[6，16,21]，未來需要培養(yǎng)更多的研究型人才，并且為保證卒中?？谱o(hù)士制度和綠色通道流程的順利實(shí)施，需要進(jìn)一步加強(qiáng)科室之間的配合以及信息化的建設(shè)。