黃兆晶 劉紅 何興月 蒙張敏 謝冬梅

營養(yǎng)不良是常見的老年綜合征之一，在住院老年病人中發(fā)生率極高[1]。2022年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會(ESPEN)指南報告，與獨(dú)居老年人營養(yǎng)不良患病率相比，住院老年病人中營養(yǎng)不良風(fēng)險顯著增加[2]。營養(yǎng)狀況與病人的臨床結(jié)局密切相關(guān)，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險增加、死亡率增高[3]。而營養(yǎng)不良風(fēng)險的概念為現(xiàn)存的或潛在與營養(yǎng)相關(guān)，可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險[4]。因此，應(yīng)盡早對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險及營養(yǎng)不良的病人進(jìn)行積極的營養(yǎng)支持治療，改善其臨床結(jié)局及生活質(zhì)量[5]。

老年綜合評估(CGA)是指采用多學(xué)科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂以維持及改善老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計劃，最大程度提高老年人的生活質(zhì)量?！吨袊夏昃C合評估技術(shù)應(yīng)用專家共識》B級推薦老年人營養(yǎng)干預(yù)是CGA多模式、多學(xué)科團(tuán)隊干預(yù)的一部分，以支持老年人充足的膳食攝入，維持或增加體質(zhì)量，改善功能和臨床結(jié)果[6]。本研究旨在探討基于CGA的多學(xué)科營養(yǎng)管理模式在老年病人中的應(yīng)用效果，為老年病人營養(yǎng)管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4～11月入住我院老年醫(yī)學(xué)中心的老年病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲，預(yù)計生存期>3個月；(2)微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)[7]營養(yǎng)篩查分?jǐn)?shù)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(8～11分)或營養(yǎng)不良(≤7分)的病人；(3)病人或直系親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴發(fā)器官衰竭；(2)昏迷或意識障礙；(3)無法全程接受營養(yǎng)管理的病人。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批[2021年審(1664)號]。

按照住院時間將2021年4～7月納入的105例病人作為對照組，2021年8～11月納入的102例病人作為干預(yù)組。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)。病人入院后由責(zé)任護(hù)士采用MNA-SF進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險或營養(yǎng)不良的病人(MNA-SF≤11分)由護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)宣教和飲食指導(dǎo)，遵醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，并收集干預(yù)前后觀察指標(biāo)。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上開展基于CGA的多學(xué)科營養(yǎng)管理，具體方法如下。

1.2.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊：由老年科護(hù)士長、營養(yǎng)師、康復(fù)師、藥師、老年?？漆t(yī)師各1名及?？谱o(hù)士4名組成。建立微信群，便于多學(xué)科協(xié)作溝通，并鼓勵病人及照護(hù)人員全程參與。組長由護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)小組整體督查和指導(dǎo)；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)狀況評估、確定營養(yǎng)需求目標(biāo)量、計算能量消耗及攝入情況，制訂營養(yǎng)治療方案并動態(tài)調(diào)整；康復(fù)師負(fù)責(zé)吞咽功能評估，指導(dǎo)病人吞咽訓(xùn)練等康復(fù)鍛煉；藥師協(xié)助?？漆t(yī)生制訂用藥方案；老年專科醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床綜合評估，制訂病人的治療方案，營養(yǎng)相關(guān)癥狀管理以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)營養(yǎng)篩查、建立營養(yǎng)檔案、營養(yǎng)治療方案實(shí)施、相關(guān)并發(fā)癥處理及照護(hù)者培訓(xùn)。照護(hù)人員包括病人家屬、保姆、職業(yè)陪護(hù)等。

1.2.2 營養(yǎng)管理模式的建立與實(shí)施：根據(jù)《老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見》[4]、《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南(2020)》[8]、《老年患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識(2017)[9]推薦意見，經(jīng)團(tuán)隊共同討論，建立基于CGA的多學(xué)科營養(yǎng)管理模式，具體步驟如下。

1.2.2.1 CGA：(1)護(hù)士對所有入院病人進(jìn)行初篩。納入符合標(biāo)準(zhǔn)者，通知多學(xué)科團(tuán)隊介入，建立營養(yǎng)檔案。老年?？漆t(yī)師在病人入院48 h內(nèi)完成軀體功能狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、認(rèn)知和生活能力等評估。(2)營養(yǎng)狀況評價。營養(yǎng)師收集病人的病史、飲食史、體格檢查，人體測量及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合性營養(yǎng)評價[9]。(3)針對吞咽困難病人，康復(fù)師進(jìn)行吞咽能力評估。(4)其他綜合評估還包括：日常生活活動能力(ADL)評估，跌倒、壓力性損傷風(fēng)險評估，簡易智能評估等。

1.2.2.2 制定營養(yǎng)治療方案并實(shí)施：營養(yǎng)師和?？漆t(yī)生根據(jù)病人情況制定個體化營養(yǎng)治療方案[10]。指南推薦老年病人營養(yǎng)支持目標(biāo)量為：能量20～30 kcal/(kg·d)；蛋白質(zhì)1.0～1.5 g/(kg·d)[8]。存在營養(yǎng)不良風(fēng)險且胃腸道功能正常的老年病人首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)和鼻飼。對EN禁忌或不耐受、EN達(dá)不到目標(biāo)量60%的病人，再選擇腸外營養(yǎng)(PN)。EN制劑的合理選擇[4]：(1)首選標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方，老年人胃腸功能不全可選用氨基酸和短肽類的EN制劑；(2)選擇不含乳糖的制劑以減少乳糖不耐受；(3)膳食纖維攝入≥25 g/d，有助于改善管飼EN病人的腸道功能，減少便秘和腹瀉發(fā)生。當(dāng)病人進(jìn)食量不足目標(biāo)量80%時，推薦在兩餐間采用ONS，400～600 kcal/d，分次口服，既不影響日常進(jìn)餐，又可達(dá)到營養(yǎng)補(bǔ)充目的。有吞咽功能障礙、不能經(jīng)口進(jìn)食者選擇鼻飼治療。

1.2.2.3 營養(yǎng)教育：鼓勵病人及照護(hù)者全程參與營養(yǎng)管理，提高依從性和能動性。(1)病人教育：護(hù)士指導(dǎo)每日熱量、蛋白質(zhì)等攝入量，食物的量和性狀的選擇，功能性餐具的正確使用，進(jìn)食的體位管理等，并幫助病人建立每日飲食日記。護(hù)士長每周四下午組織營養(yǎng)主題宣講活動，形式多樣，有PPT講座、游戲互動、現(xiàn)場指導(dǎo)等，并由專科醫(yī)師、護(hù)士和營養(yǎng)師每周輪流負(fù)責(zé)；(2)照護(hù)者培訓(xùn)：每周組織照護(hù)者進(jìn)行營養(yǎng)教育，出院前1周行家庭EN操作演練，包括營養(yǎng)液選擇、鼻飼管護(hù)理相關(guān)知識和鼻飼操作培訓(xùn)，并考核照護(hù)者掌握情況。

1.2.2.4 功能鍛煉：每日9:00和15:00，由康復(fù)師到病人床旁進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，包括吞咽訓(xùn)練、肺康復(fù)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、床上主動/被動活動等。

1.2.2.5 監(jiān)測及評價：與治療前營養(yǎng)評估相對應(yīng)，包括臨床癥狀體征，營養(yǎng)狀況評價，血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功能，耐受性和依從性評估；還包括鼻飼并發(fā)癥發(fā)生與處理。院內(nèi)每周復(fù)評1次，出院時評估1次，根據(jù)中國老年人群家庭營養(yǎng)管理臨床路徑建議院外家庭營養(yǎng)監(jiān)測和隨訪教育≤3個月，ONS≤1～2周，管飼≤1周。由營養(yǎng)師、康復(fù)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊每日查房，動態(tài)調(diào)整方案,并定期進(jìn)行整改。

1.3 評價指標(biāo) (1)2組治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及ADL評分：營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)包括血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、握力。握力的測量使用CAMRY EH101電子握力器，連續(xù)測量3次，取最大值。從進(jìn)食、洗澡、修飾穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯方面評價ADL，總分100分，分值越高，病人ADL越好[11]。(2)住院時間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組間性別、年齡、文化程度、入院時存在營養(yǎng)不良風(fēng)險及營養(yǎng)不良的病人比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n)

2.2 2組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 2組病人治療前營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組營養(yǎng)指標(biāo)均明顯改善(P<0.05)，ADL評分顯著提升，且干預(yù)組血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、握力、ADL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 2組住院時間比較 干預(yù)組住院時間為(24.43±6.58)d，對照組住院時間為(27.45±4.74)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 基于CGA的多學(xué)科營養(yǎng)管理改善老年病人營養(yǎng)狀態(tài)，提高ADL CGA是一種多維度、跨學(xué)科評價老年人健康狀況的方法，以此為依據(jù)制定針對性的綜合干預(yù)策略，可提高老年人的生存質(zhì)量。營養(yǎng)不良在老年人中尤為常見。存在營養(yǎng)不良風(fēng)險或營養(yǎng)不良可導(dǎo)致老年人機(jī)體免疫功能降低、感染率增加，甚至失能，從而使病人住院時間、醫(yī)療費(fèi)用、死亡率增加[3]。制定有效的營養(yǎng)支持方案，對提高老年人的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有積極的意義。程燕等[12]的研究顯示，基于CGA的干預(yù)措施對老年COPD合并營養(yǎng)不良病人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，能改善營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)治療后干預(yù)組血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、握力、ADL評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。白蛋白和前白蛋白是體內(nèi)蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換的指標(biāo)，能反映營養(yǎng)支持的效果，敏感地反映病人蛋白質(zhì)的營養(yǎng)狀況[4]。握力與骨骼肌增長和減少有關(guān)，能反映上肢肌肉的力量和功能，結(jié)合其他營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估[13]。ADL分值越高，說明病人日常生活能力越好[11]。本研究結(jié)果表明，基于CGA的多學(xué)科營養(yǎng)管理有利于改善老年病人的營養(yǎng)狀態(tài)，提高ADL,可能因?yàn)樵撃Ｊ皆诓∪巳朐?8 h內(nèi)便進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險防控，前移干預(yù)節(jié)點(diǎn)，在全面綜合評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。管理全程發(fā)揮每一位多學(xué)科成員的專業(yè)特長，在營養(yǎng)、用藥、治療、護(hù)理、運(yùn)動等方面實(shí)施全面干預(yù)，并對病人進(jìn)行動態(tài)評估，如每周例會根據(jù)病人的病情發(fā)展、營養(yǎng)攝取、康復(fù)消耗重新評估熱量需求，制訂康復(fù)鍛煉計劃和調(diào)整營養(yǎng)治療方案；腸內(nèi)、腸外、口服營養(yǎng)補(bǔ)充等多途徑進(jìn)行營養(yǎng)治療，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)；通過增加康復(fù)鍛煉減少肌肉的衰退，幫助病人維持正常的握力，改善生活質(zhì)量，提高病人ADL。

3.2 多學(xué)科營養(yǎng)管理能夠加速老年營養(yǎng)不良病人康復(fù)進(jìn)程 多項研究表明，組建多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行營養(yǎng)管理可降低研究對象的平均住院時間，與本研究結(jié)果相符[14-15]。本研究顯示，治療后干預(yù)組住院時間短于對照組(P<0.05)。分析原因，可能為基于CGA的多學(xué)科營養(yǎng)管理模式通過改善病人營養(yǎng)，提高ADL來增強(qiáng)免疫力，提高功能鍛煉依從性，降低肺部感染等并發(fā)癥，從而加速康復(fù)進(jìn)程。特別是對于有吞咽障礙的病人通過吞咽功能評估早期識別和干預(yù)，不僅能改善病人飲食狀況，還能降低誤吸風(fēng)險、促進(jìn)康復(fù)。本研究中干預(yù)組病人由康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括吞咽訓(xùn)練、肺康復(fù)、呼吸功能訓(xùn)練、床上主動或被動活動等，通過減少臥床，預(yù)防墜積性肺炎、壓力性損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短病人住院時間 。

基于CGA的多學(xué)科營養(yǎng)管理模式有利于改善老年病人營養(yǎng)狀態(tài)，提高ADL，縮短住院時間，促進(jìn)疾病康復(fù)進(jìn)程。本研究具有一定的局限性，營養(yǎng)不良的老年病人、鼻飼病人在出院后常需繼續(xù)進(jìn)行家庭EN支持，多學(xué)科營養(yǎng)管理模式如何在院外延伸值得進(jìn)一步探討。