張鳳嬌 王曉雯 周瑞娟 錢紅 袁海新 趙剛 黃斐斐 劉杰

COPD主要疾病特征是氣流受限不完全可逆且進行性進展[1]。COPD病人常存在活動能力受限，嚴重者往往會影響病人的日常生活活動與社交。目前已有學者提出，COPD慢性長期疾病狀態(tài)可使病人出現精神癥狀如焦慮、抑郁和嚴重的失落感，進而影響社會功能。全球慢性阻塞性肺疾病倡議(global initiative for chronic obstructive pulmonary disease, GOLD)將肺康復作為COPD的一線非藥物治療方法(A級證據)[2]，肺康復治療被認為是改善呼吸困難[3]、提高生活質量和增加運動耐力[4]最有效的治療策略，同時也是促進體育活動的潛在方式[5]。《國際功能、殘疾和健康分類》(international classification of functioning, disability and health，ICF)是從身體結構和功能、活動和參與、環(huán)境因素和個人因素(健康行為方式)等維度[6]，對穩(wěn)定期COPD病人的功能進行全面評估，有助于穩(wěn)定期COPD病人的整體康復。本研究觀察了ICF框架指導下肺康復對穩(wěn)定期COPD病人的療效,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例來源 選取2021年1～12月上海市第五康復醫(yī)院老年醫(yī)學科住院的COPD穩(wěn)定期病人36例。通過隨機數表法分為常規(guī)組及ICF組，每組18例。2組病人性別、年齡、病程、GOLD肺功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過醫(yī)學倫理會審核批準(批號：2021-135)。36例病人中，常規(guī)組有1例因病情加重退出試驗研究，有1例提前出院未完成試驗研究；ICF組有1例因治療不配合退出試驗研究，最終33名受試者完成試驗研究。

表1 2組病人基線資料比較(n，n=18)

1.2 排除標準 (1)嚴重認知功能障礙者；(2)肺功能檢測第1秒用力呼氣量百分比(FEV1%)<30%；(3)合并嚴重心、肝、腎及其他影響鍛煉的局部或全身性疾病。

1.3 干預方法 2組病人均參照GOLD 2021版COPD診治指南給予常規(guī)藥物治療和健康宣教。

1.3.1 常規(guī)組：(1)體位引流、叩拍、氣道廓清技術及有效咳嗽訓練等。(2)呼吸訓練：縮唇呼吸、腹式呼吸和呼吸操訓練。(3)有氧訓練：根據6 min步行試驗(6MWT)結果制定運動方案，運動形式包括步行或踏車等，Borg評分控制在12～13分。(4)抗阻訓練：包括坐位擴胸、坐位前推、坐位上舉、屈膝、伸膝，每個動作重復6～8次，每次至少持續(xù)3 s，循環(huán)4次，2～3次/周[7]。(5)長期氧療(LTOT)[8]。

1.3.2 ICF組：根據ICF框架指導下COPD臨床康復循證實踐指南[9]，在常規(guī)康復治療的基礎上對病人的健康水平和功能狀況進行評定，制定個性化的肺康復治療方案。(1)活動和參與方面：根據日常生活活動能力量表評估病人在日常生活活動方面存在的問題，指導病人在進行日常生活活動時利用節(jié)能技術，例如教育觀念干預(可減少不當認知導致的高氧耗心理狀態(tài))、放松技術(心理和身體的放松)、能量節(jié)約技術(日常生活中節(jié)能技術降低氧耗)、適時輔助(適應性訓練)。(2)個人因素和環(huán)境因素方面：① 對病人及家屬每周開展1次關于COPD相關知識的講座，指導合理用藥、教會病人及家屬正確排痰技術、戒煙指導等活動；②營養(yǎng)支持和心理與行為干預：指導病人科學膳食，予以個性化的心理干預改善抑郁、焦慮狀態(tài)；③ 居家環(huán)境評估：將個人生活習慣中所有活動行為按降低氧耗的要求進行調整，適應性訓練包括環(huán)境適應、醫(yī)療器械及用品的適應性訓練；④告知病人家屬心理支持的重要性，提高病人家屬COPD相關的知識水平。

1.4 觀察指標

1.4.1 肺功能評估：采用肺功能儀(型號MasterScope，德國耶格公司)檢測FVC、FEV1、FEV1%。

1.4.2 日常生活活動能力評估：病人入院當日，使用功能性日常生活活動能力量表(IADL)進行日常生活活動能力評估。

1.4.3 運動能力評估：住院期間，病人經醫(yī)生和康復治療師評估后，進行6MWT，測定6 min步行距離(6MWD)。

1.4.4 心理評估：使用醫(yī)院焦慮抑郁量表進行評估，包括焦慮和抑郁兩個部分，分別評分。

以上評估項目均由同一個治療師在治療前、治療6周后各評測1次。

2 結果

2.1 2組治療前后肺功能比較 2組病人治療6周后FEV1、FVC、 FEV1%與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),2組病人治療后組間比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肺功能指標比較

2.2 2組治療前后IADL評分、6MWD、醫(yī)院焦慮抑郁量表評分比較 2組病人治療前IADL評分、6MWD、醫(yī)院焦慮抑郁量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療6周后， ICF組IADL評分及醫(yī)院焦慮量表評分低于治療前，6MWD長于治療前，且與常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后IADL評分、6MWD、醫(yī)院焦慮抑郁量表評分比較

3 討論

目前，臨床上評價COPD病人病情或者治療療效的評價指標主要是改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(mMRC)評分、慢性阻塞性肺疾病評分(CAT)，評估內容主要局限于臨床癥狀與體征，病人活動與參與、個人心理及環(huán)境因素交互作用未涉及。ICF建立在生物-心理-社會醫(yī)學模式的基礎上，對COPD病人身體功能、活動參與、環(huán)境因素和個人因素(健康行為方式)等方面進行評估[10]。

本研究基于ICF框架對穩(wěn)定期COPD病人進行全面的評估，在身體功能方面首要涉及的是呼吸功能。本研究結果顯示，2組病人肺功能(FEV1、FVC、 FEV1%)在治療6周后與治療前對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),2組病人治療后組間差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肺功能是診斷和評估COPD的金標準。目前國內外關于肺康復的多項隨機對照研究均表明，肺康復前后病人肺功能差異無統(tǒng)計學意義[8，11]，本研究結果與其一致，可能原因是本研究的主要研究對象是老年人，老年病人本身隨著年齡的增加，肺功能逐漸下降，同時COPD病人疾病特點就是不完全可逆且進行性進展。另外，本研究由于病人住院周期為6周，干預時間較短，可能影響治療的效果。

本研究對于存在心理障礙的病人，予以醫(yī)院焦慮抑郁量表評估，該量表作為綜合醫(yī)院內科病人抑郁、焦慮癥狀的篩查工具較為可靠[12]。本研究結果顯示，ICF組病人的焦慮狀態(tài)得到了有效改善,研究結果與于文華[13]的研究一致。由于ICF組更關注病人心理方面的評估，根據評估結果予以個性化的心理支持。對病人及家屬每周開展關于COPD相關知識的講座，提高了病人及家屬對疾病的正確認識，增強了病人生活的自信心，進而提高了病人肺康復訓練的依從性及自覺性。定期組織COPD病人進行互相溝通交流,讓病人們相互分享康復治療心得, 減輕心理壓力，通過心理干預改善抑郁焦慮狀態(tài)。

在活動和參與以及生活質量方面，本研究通過6WMD評估COPD病人的運動耐力，通過IADL評估COPD病人的日常生活活動能力。ICF理念更注重對COPD病人活動和參與的評估與治療，指導病人在進行日常生活活動時利用節(jié)能技術，結果顯示ICF組可更有效提高COPD病人的運動耐力、日常生活活動能力和生活質量。本文結果與劉萍等[14]研究結果一致。

個人因素和環(huán)境因素方面的評估與指導，如戒煙教育，建議根據個體差異給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化食物，合理布置環(huán)境、管理體位，合理地使用工具和輔助器及活動中合理利用呼吸調控技術以降低氧耗以及適應性訓練等，為病人創(chuàng)造一個更好的支持環(huán)境，這有利于病人疾病的恢復。

綜上所述， ICF框架指導下肺康復可更有效提高穩(wěn)定期COPD病人的日常生活活動能力及運動耐力，改善其焦慮狀態(tài)。本研究局限性在于治療周期較短和樣本量較少，后期研究應適當增加樣本量和延長治療時間。