趙德源 陸向君 孟非凡 武棟澤 秦入結(jié)

退變性單節(jié)段腰椎不穩(wěn)是臨床上常見(jiàn)的腰椎病，主要表現(xiàn)為腰痛及坐骨神經(jīng)痛，嚴(yán)重影響病人的日?；顒?dòng)[1]。釘?shù)缽?qiáng)化可借助骨水泥增加骨小梁與椎弓根螺釘?shù)慕佑|面，從而增加釘?shù)揽拱纬隽2]。近年來(lái)，釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)已逐漸應(yīng)用于治療退變性腰椎不穩(wěn)，但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步提升[3]。開(kāi)放性改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)具有神經(jīng)根牽拉小、椎板切除少等優(yōu)勢(shì)，但其出血量高、切口長(zhǎng)，術(shù)后部分病人會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期腰背痛，對(duì)肌肉組織損傷大[4]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF)經(jīng)椎間孔入路實(shí)施融合與減壓，可減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)中出血量[5]。然而，國(guó)內(nèi)有關(guān)釘?shù)缽?qiáng)化聯(lián)合MIS-TLIF與開(kāi)放性改良TLIF治療老年退變性單節(jié)段腰椎不穩(wěn)定療效的研究較少，鑒于此，本研究對(duì)本院收治的80例老年退變性單節(jié)段腰椎不穩(wěn)定病人進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月至2021年2月本院收治的80例老年退變性單節(jié)段腰椎不穩(wěn)定病人為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腰椎滑脫與腰椎不穩(wěn)的診療》[6]中退變性單節(jié)段腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>65歲；(3)病人及家屬對(duì)本研究知情，且均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有脊柱手術(shù)史；(2)合并脊柱畸形者；(3)合并惡性腫瘤者；(4)多節(jié)段腰椎不穩(wěn)或多節(jié)段滑脫者；(5)既往有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、腰椎骨折、脊柱腫瘤、活動(dòng)性感染者；(6)伴嚴(yán)重畸形的腰椎不穩(wěn)者；(7)存在手術(shù)禁忌證。所有病人以隨機(jī)數(shù)表法分為A組(40例)與B組(40例)。A組中男18例，女22例，平均年齡(74.57±4.81)歲，病程(5.73±0.95)年，病變節(jié)段：L3～L4 12例，L4～L5 25例，L5～S1 3例；B組中男16例，女24例，平均年齡(74.79±4.62)歲，病程(5.51±0.82)年，病變節(jié)段：L3～L4 8例，L4～L5 27例，L5～S1 5例。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 A組采用釘?shù)缽?qiáng)化聯(lián)合開(kāi)放性改良TILI治療。所有病人全麻，俯臥位，后正中切口，首先置釘并骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化，于融合器植入側(cè)骨刀打掉整個(gè)下關(guān)節(jié)突，上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半切除，暴露上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面，開(kāi)放椎間孔部分后壁，并切除同側(cè)椎板下2/3椎板至棘突基底部，神經(jīng)根拉鉤阻擋保護(hù)，纖維環(huán)矩形開(kāi)槽，椎間隙前方1/3填滿減壓骨粒，后方斜行放單枚椎間融合器一枚，行腰椎椎體間融合術(shù)，并行椎弓根壓縮固定，恢復(fù)腰椎生理弧度。

B組采用釘?shù)缽?qiáng)化聯(lián)合MIS-TLIF治療。所有病人全麻，俯臥位，后正中切口，常規(guī)經(jīng)皮置入4枚可注射骨水泥椎弓根螺釘，確定位置后予以注射骨水泥行釘?shù)缽?qiáng)化，于后正中線旁開(kāi)3.5 cm，沿上下椎弓根中點(diǎn)連線逐層切開(kāi)達(dá)腰背筋膜，以導(dǎo)針沿最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙斜向內(nèi)側(cè)插入，抵達(dá)椎板外側(cè)，擴(kuò)張，建立微創(chuàng)手術(shù)通道并固定，安置冷光源。對(duì)患側(cè)部分椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突神經(jīng)減壓，處理椎間板及終板，適當(dāng)松解雙側(cè)關(guān)節(jié)突周?chē)M織，撐開(kāi)復(fù)位椎節(jié)，行單枚Cage椎間植骨融合，加壓固定。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視時(shí)間及術(shù)后引流量。(2)手術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分[7]、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分[9]。VAS評(píng)分為0～10分，分值越高代表病人疼痛越嚴(yán)重；ODI包括生活自理、疼痛的強(qiáng)度等問(wèn)題，分值0～45分，分值越高代表病人功能障礙越嚴(yán)重；JOA包括膀胱功能、日?；顒?dòng)受限度等方面，分值0～29分，分值越低代表功能障礙越不明顯。(3)術(shù)后6個(gè)月椎間融合率：術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，連續(xù)骨小梁通過(guò)且腰椎過(guò)屈過(guò)伸活動(dòng)度<4°為牢固融合；連續(xù)骨小梁不明顯但腰椎過(guò)屈過(guò)伸活動(dòng)度<4°為可能融合；雙側(cè)存在可見(jiàn)的縫隙、植入骨塌陷、假關(guān)節(jié)形成、置入物周?chē)霈F(xiàn)透光帶，腰椎過(guò)屈過(guò)伸活動(dòng)度>4°被認(rèn)為不融合。椎間融合率=(牢固融合例數(shù)+可能融合例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄2組內(nèi)固定松動(dòng)、神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 B組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于A組，透視時(shí)間短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組手術(shù)前后VAS、ODI、JOA評(píng)分比較 術(shù)前2組VAS、ODI、JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組VAS、ODI評(píng)分均降低，JOA評(píng)分均升高(P<0.05),且B組改善更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后VAS、ODI、JOA評(píng)分比較分，n=40)

2.3 2組術(shù)后6個(gè)月椎間融合率比較 B組椎間融合率(95.00%)明顯高于A組(77.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后6個(gè)月椎間融合率比較(n，%，n=40)

2.4 2組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，A組發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)3例、神經(jīng)損傷2例、切口感染2例，B組發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)1例、神經(jīng)損傷2例、切口感染1例，2組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來(lái)，退變性單節(jié)段腰椎不穩(wěn)定的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給病人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10]。釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)具有提高近期臨床療效、可增強(qiáng)椎弓根把持力、減輕病人疼痛等優(yōu)勢(shì)，目前已廣泛應(yīng)用于治療退變性腰椎不穩(wěn)定病人，但老年病人免疫力低、耐受力較低、術(shù)后恢復(fù)較慢，部分病人的臨床療效仍不滿意。因此，尋求一種安全可靠的術(shù)式用于輔助釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)來(lái)提升老年退變性單節(jié)段腰椎不穩(wěn)定病人的臨床療效具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于A組，透視時(shí)間短于A組，提示釘?shù)缽?qiáng)化聯(lián)合MIS-TLIF治療老年退變性單節(jié)段腰椎不穩(wěn)定病人，可減輕術(shù)中創(chuàng)傷，縮短透視時(shí)間、降低術(shù)后引流量。術(shù)后6個(gè)月，B組VAS、ODI評(píng)分均低于A組， JOA評(píng)分均高于A組，提示釘?shù)缽?qiáng)化聯(lián)合MIS-TLIF治療老年退變性單節(jié)段腰椎不穩(wěn)定病人，可減輕病人疼痛，有助于機(jī)體功能恢復(fù)。開(kāi)放性改良TILI經(jīng)后正中切口入路，在顯露過(guò)程中切開(kāi)、剝離椎旁肌，術(shù)中出血量較多，且在一定程度上損害椎旁肌，部分病人會(huì)長(zhǎng)時(shí)間處于下腰痛的狀態(tài)[11]。MIS-TLIF采用后部正中切口，潛行分離至最長(zhǎng)肌間隙與多裂肌，可通過(guò)間隙植入工作通道，避免了與硬膜囊間疤痕粘連組織與后方椎旁肌接觸，撐開(kāi)的工作通道可在一定程度上增加手術(shù)時(shí)間，并且通過(guò)壓迫周?chē)M織來(lái)降低術(shù)中出血量[12]。國(guó)外有研究結(jié)果顯示，相比于開(kāi)放TLIF，MIS-TLIF具有癥狀緩解快速、圍術(shù)期失血少、臨床效果滿意、透視時(shí)間短、術(shù)后引流量低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[13]。本研究結(jié)果顯示，B組椎間融合率(95.0%)明顯高于A組(77.5%)，提示釘?shù)缽?qiáng)化聯(lián)合MIS-TLIF可提高老年退變性單節(jié)段腰椎不穩(wěn)定病人的椎間融合率。開(kāi)放性改良TILI軟組織大范圍的剝離對(duì)植骨融合區(qū)的血液供應(yīng)影響較大，有可能延長(zhǎng)椎間融合時(shí)間，而MIS-TLIF可經(jīng)更小的通道置入，術(shù)后感染和輸血反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)降低[14]。相比于開(kāi)放TLIF，MIS-TLIF雖具有一定的優(yōu)勢(shì)，但仍然存在一定的不足與缺陷，如手術(shù)視野有限、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭、組織結(jié)構(gòu)顯露不夠充分、射線暴露劑量高等，故應(yīng)根據(jù)病人情況選擇合理的手術(shù)方案。此外，本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示釘?shù)缽?qiáng)化聯(lián)合MIS-TLIF治療老年退變性單節(jié)段腰椎不穩(wěn)定病人安全可靠，可進(jìn)一步推廣。

綜上所述，相比于釘?shù)缽?qiáng)化聯(lián)合開(kāi)放性改良TILI，釘?shù)缽?qiáng)化聯(lián)合MIS-TLIF治療老年退變性單節(jié)段腰椎不穩(wěn)定病人具有術(shù)中創(chuàng)傷小、疼痛輕、椎間融合率高、近期療效可靠、安全性高等優(yōu)勢(shì)。受時(shí)間、精力、經(jīng)濟(jì)等方面限制，本研究為單中心研究，且選取例數(shù)有限，研究結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)論。