范宇棟 陳兵乾 邵云潮 夏慶

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SAIS)是老年群體肩關(guān)節(jié)痛的病因之一。作為有效的診斷和治療手段[1]，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)存在術(shù)后長期疼痛及康復(fù)訓(xùn)練問題，導(dǎo)致病人術(shù)后無法快速全面恢復(fù)甚至對療效產(chǎn)生不滿。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過優(yōu)化圍手術(shù)期疼痛管理、康復(fù)方案、惡心嘔吐、營養(yǎng)、睡眠干預(yù)措施，促進(jìn)病人術(shù)后全面恢復(fù)，已在諸多領(lǐng)域成功應(yīng)用，但其在肩關(guān)節(jié)鏡領(lǐng)域中的應(yīng)用仍較少見。本研究探究ERAS圍手術(shù)期措施能否促進(jìn)老年SAIS病人肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)后恢復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年7月至2021年11月常熟市第一人民醫(yī)院收治的接受關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療的SAIS病人38例，其中男18例，女20例。2020年6月前收治的病人接受傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理，設(shè)為傳統(tǒng)組(18例)；2020年6月后收治的病人接受ERAS圍手術(shù)期管理，設(shè)為ERAS組(20例)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2017倫審第26號)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲;病史半年及以上;已接受6個月保守治療，癥狀未見明顯改善的NeerⅡ期SAIS病人;在麻醉下接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形手術(shù)治療，且具備完整的術(shù)前、出院時和出院后3個月隨訪評估資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前MRI間接肩關(guān)節(jié)造影檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并肩袖損傷；肱二頭肌長頭腱炎、斷裂、脫位；鈣化性肌腱炎；盂唇損傷;合并頸椎病、方肩畸形、精神認(rèn)知異常的病人。

1.3 圍手術(shù)期措施

1.3.1 傳統(tǒng)組：術(shù)前宣教要求術(shù)前22:00至術(shù)后6 h禁食禁水，指導(dǎo)合并癥藥物調(diào)整。在全麻下完成肩關(guān)節(jié)鏡下前下肩峰成形、肩峰下滑囊切除、喙肩韌帶松解操作。術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、焦慮失眠等情況時對癥處理；冰敷及甘露醇退腫；外科補液量約2000 mL左右；術(shù)后帕瑞昔布鈉(商品名:特耐)40 mg每隔12 h 靜推，3 d后改塞來昔布膠囊(商品名:西樂葆)200 mg 2次/d口服12 d；可耐受疼痛后再開始訓(xùn)練，依主刀醫(yī)師主張進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動前屈上舉、外展及爬墻運動；門診拆線時如術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈上舉接近135°，則囑逐漸參與日常生活及工作，否則加強訓(xùn)練或轉(zhuǎn)康復(fù)科治療。

1.3.2 ERAS組：術(shù)前6 h進(jìn)素食餐，術(shù)前2 h進(jìn)食生理鹽水250 mL；術(shù)前3 d開始口服西樂葆超前鎮(zhèn)痛；術(shù)前宣教增加疼痛控制、惡心嘔吐與焦慮失眠預(yù)防、飲食營養(yǎng)支持及預(yù)康復(fù)指導(dǎo)等多方面內(nèi)容。術(shù)中聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯麻醉；增加了保溫、控制性降壓、預(yù)熱關(guān)節(jié)腔灌注液與靜脈注射液三項措施。提前對惡心嘔吐、焦慮失眠反應(yīng)高危病人采取藥物、生理、物理及心理預(yù)防措施；術(shù)后能完成洼田飲水試驗[2]后盡早正常進(jìn)食，術(shù)后靜脈輸液125 mL 20%甘露醇及100 mL氨甲環(huán)酸(1 g)；術(shù)后當(dāng)天開始定量的肩關(guān)節(jié)各向被動活動及關(guān)節(jié)囊拉伸，耐受后依次增加定量的主動活動訓(xùn)練、肌力和耐力訓(xùn)練，循證性康復(fù)訓(xùn)練[3-5]持續(xù)至工作生活不受限之后。

2組均由同一組骨科醫(yī)師手術(shù)并進(jìn)行疼痛和功能隨訪評估，出院標(biāo)準(zhǔn)均為一般情況及切口情況良好且術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)全范圍被動活動時無難忍疼痛。

1.4 觀察指標(biāo) 收集術(shù)前、出院時及出院后3次(出院1、2、3個月)隨訪時術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)全范圍被動活動時VAS評分、改良版美國加州大學(xué)(University of California, Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)評分(UCLA評分)、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥(切口愈合不良、感染、關(guān)節(jié)粘連、肩峰骨折、臂叢牽拉傷、重要臟器并發(fā)癥)等資料。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組在術(shù)側(cè)、性別、病程等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組手術(shù)前后UCLA與VAS評分比較 2組術(shù)前UCLA、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后2組UCLA評分均較術(shù)前增加，并呈上升趨勢(P<0.05)；VAS評分均較術(shù)前減少，并呈下降趨勢(P<0.05)； ERAS組出院1個月UCLA、VAS評分較傳統(tǒng)組改善更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后UCLA與VAS評分比較分)

2.3 2組術(shù)后住院天數(shù)與并發(fā)癥比較 傳統(tǒng)組術(shù)后住院天數(shù)為(3.94±1.63)d,長于ERAS組的(3.00±0.86)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組出現(xiàn)1例前路切口延遲愈合，反復(fù)換藥無效且多次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，行清創(chuàng)后逐層縫合，于術(shù)后1個月愈合拆線；傳統(tǒng)組無明顯并發(fā)癥發(fā)生。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

Neer學(xué)說將SAIS分為3期：Ⅰ期為滑囊與肩袖水腫出血期，Ⅱ期為肌腱滑膜炎癥及纖維變性期，Ⅲ期為肌腱損傷及骨性改變期。老年人群中肩峰下骨贅形成及肩袖組織退變比例升高[1]，在慢性撞擊尤其遭急性損傷情況下容易由Ⅱ期向Ⅲ期轉(zhuǎn)變，造成病情加重、手術(shù)及康復(fù)的難度加大。本文選擇NeerⅡ期病人作為研究對象，而將需修復(fù)肌腱的NeerⅢ期病人排除，降低了各組內(nèi)病情的復(fù)雜度，提高了手術(shù)及圍手術(shù)期措施的一致性，減少了組內(nèi)差異。

傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理模式不能避免手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛、失眠焦慮、惡心嘔吐等問題，不利于老年病人術(shù)后恢復(fù)[6-8]；ERAS管理措施從多個維度提高了老年病人機體功能、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，為術(shù)后快速恢復(fù)創(chuàng)造了條件。

在出院時及出院后1個月時，ERAS組UCLA評分優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，說明ERAS措施有利于病人術(shù)后早期獲得更優(yōu)的關(guān)節(jié)康復(fù)。傳統(tǒng)外科模式下肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)受重視程度不足，在老年群體中更易被忽視。本研究中早期系統(tǒng)性的康復(fù)訓(xùn)練利于提高老年病人的術(shù)后恢復(fù)，一些以年輕肩袖撕裂病人為對象的研究也證實改進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練方案確實能提高功能恢復(fù)水平[9-11]。老年SAIS病人關(guān)節(jié)及肌肉相對退化，康復(fù)訓(xùn)練困難相對較大，效果可能不及年輕病人顯著。本ERAS措施中，術(shù)前宣教及預(yù)康復(fù)有利于提高老年病人康復(fù)訓(xùn)練的自我效能及依從性，疼痛處理有利于減輕老年病人康復(fù)訓(xùn)練的痛苦及恐懼，術(shù)中措施能降低老年病人機體的應(yīng)激反應(yīng)，控制輸液和飲食及營養(yǎng)支持有利于其早期離床，各種措施相輔相成改善了老年病人肩關(guān)節(jié)康復(fù)，最終提高了術(shù)后恢復(fù)水平。

出院后1個月時，ERAS組VAS評分優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，其首先得益于采用的超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛配合，這在王守立等[12]、Auyong等[13]的研究中已得到印證；其次，對惡心嘔吐、焦慮失眠的預(yù)防和干預(yù)，也利于消除病人的焦慮及協(xié)同鎮(zhèn)痛；此外，早期訓(xùn)練也利于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]，老年病人術(shù)后越早康復(fù)訓(xùn)練，越有利于局部血液循環(huán)及炎癥物質(zhì)代謝，從而促進(jìn)早期鎮(zhèn)痛，為早期康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件，繼而與康復(fù)訓(xùn)練相輔相成，形成良性循環(huán)，作用至少持續(xù)至出院后1個月。出院時2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是受樣本量限制的結(jié)果，但ERAS組在更短時間內(nèi)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，縮短了老年病人住院時間。

老年病人手術(shù)耐受差的體現(xiàn)之一在于術(shù)后反應(yīng)大，或合并癥病情出現(xiàn)波動，不滿足出院的客觀條件而延長住院時間；ERAS組措施有利于減少應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，所以術(shù)后住院時間少于傳統(tǒng)組。

由于機體退化且功能儲備及修復(fù)能力降低，老年病人手術(shù)耐受差也體現(xiàn)在術(shù)后局部或重要臟器并發(fā)癥相對常見。本研究中2組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，表明在老年病人圍手術(shù)期進(jìn)行ERAS管理安全可耐受，未增加額外風(fēng)險。

綜上所述，對接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療的老年SAIS病人進(jìn)行ERAS圍手術(shù)期管理，能夠加強鎮(zhèn)痛和促進(jìn)功能恢復(fù)，縮短住院時間。本研究存在樣本量較少、非隨機對照研究的不足，今后需擴大樣本量、進(jìn)行隨機對照試驗研究進(jìn)一步驗證。