范宇棟 陳兵乾 邵云潮 夏慶

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SAIS)是老年群體肩關節(jié)痛的病因之一。作為有效的診斷和治療手段[1]，肩關節(jié)鏡技術存在術后長期疼痛及康復訓練問題，導致病人術后無法快速全面恢復甚至對療效產(chǎn)生不滿。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過優(yōu)化圍手術期疼痛管理、康復方案、惡心嘔吐、營養(yǎng)、睡眠干預措施，促進病人術后全面恢復，已在諸多領域成功應用，但其在肩關節(jié)鏡領域中的應用仍較少見。本研究探究ERAS圍手術期措施能否促進老年SAIS病人肩關節(jié)鏡下肩峰成形術后恢復。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年7月至2021年11月常熟市第一人民醫(yī)院收治的接受關節(jié)鏡下肩峰成形術治療的SAIS病人38例，其中男18例，女20例。2020年6月前收治的病人接受傳統(tǒng)圍手術期管理，設為傳統(tǒng)組(18例)；2020年6月后收治的病人接受ERAS圍手術期管理，設為ERAS組(20例)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(2017倫審第26號)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡>60歲;病史半年及以上;已接受6個月保守治療，癥狀未見明顯改善的NeerⅡ期SAIS病人;在麻醉下接受肩關節(jié)鏡下肩峰成形手術治療，且具備完整的術前、出院時和出院后3個月隨訪評估資料。排除標準：術前MRI間接肩關節(jié)造影檢查或術中發(fā)現(xiàn)合并肩袖損傷；肱二頭肌長頭腱炎、斷裂、脫位；鈣化性肌腱炎；盂唇損傷;合并頸椎病、方肩畸形、精神認知異常的病人。

1.3 圍手術期措施

1.3.1 傳統(tǒng)組：術前宣教要求術前22:00至術后6 h禁食禁水，指導合并癥藥物調(diào)整。在全麻下完成肩關節(jié)鏡下前下肩峰成形、肩峰下滑囊切除、喙肩韌帶松解操作。術后出現(xiàn)惡心嘔吐、焦慮失眠等情況時對癥處理；冰敷及甘露醇退腫；外科補液量約2000 mL左右；術后帕瑞昔布鈉(商品名:特耐)40 mg每隔12 h 靜推，3 d后改塞來昔布膠囊(商品名:西樂葆)200 mg 2次/d口服12 d；可耐受疼痛后再開始訓練，依主刀醫(yī)師主張進行肩關節(jié)被動前屈上舉、外展及爬墻運動；門診拆線時如術側(cè)肩關節(jié)前屈上舉接近135°，則囑逐漸參與日常生活及工作，否則加強訓練或轉(zhuǎn)康復科治療。

1.3.2 ERAS組：術前6 h進素食餐，術前2 h進食生理鹽水250 mL；術前3 d開始口服西樂葆超前鎮(zhèn)痛；術前宣教增加疼痛控制、惡心嘔吐與焦慮失眠預防、飲食營養(yǎng)支持及預康復指導等多方面內(nèi)容。術中聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯麻醉；增加了保溫、控制性降壓、預熱關節(jié)腔灌注液與靜脈注射液三項措施。提前對惡心嘔吐、焦慮失眠反應高危病人采取藥物、生理、物理及心理預防措施；術后能完成洼田飲水試驗[2]后盡早正常進食，術后靜脈輸液125 mL 20%甘露醇及100 mL氨甲環(huán)酸(1 g)；術后當天開始定量的肩關節(jié)各向被動活動及關節(jié)囊拉伸，耐受后依次增加定量的主動活動訓練、肌力和耐力訓練，循證性康復訓練[3-5]持續(xù)至工作生活不受限之后。

2組均由同一組骨科醫(yī)師手術并進行疼痛和功能隨訪評估，出院標準均為一般情況及切口情況良好且術側(cè)肩關節(jié)全范圍被動活動時無難忍疼痛。

1.4 觀察指標 收集術前、出院時及出院后3次(出院1、2、3個月)隨訪時術側(cè)肩關節(jié)全范圍被動活動時VAS評分、改良版美國加州大學(University of California, Los Angeles，UCLA)肩關節(jié)評分(UCLA評分)、術后住院時間、并發(fā)癥(切口愈合不良、感染、關節(jié)粘連、肩峰骨折、臂叢牽拉傷、重要臟器并發(fā)癥)等資料。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組在術側(cè)、性別、病程等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組手術前后UCLA與VAS評分比較 2組術前UCLA、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義。術后2組UCLA評分均較術前增加，并呈上升趨勢(P<0.05)；VAS評分均較術前減少，并呈下降趨勢(P<0.05)； ERAS組出院1個月UCLA、VAS評分較傳統(tǒng)組改善更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術前后UCLA與VAS評分比較分)

2.3 2組術后住院天數(shù)與并發(fā)癥比較 傳統(tǒng)組術后住院天數(shù)為(3.94±1.63)d,長于ERAS組的(3.00±0.86)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ERAS組出現(xiàn)1例前路切口延遲愈合，反復換藥無效且多次細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，行清創(chuàng)后逐層縫合，于術后1個月愈合拆線；傳統(tǒng)組無明顯并發(fā)癥發(fā)生。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

Neer學說將SAIS分為3期：Ⅰ期為滑囊與肩袖水腫出血期，Ⅱ期為肌腱滑膜炎癥及纖維變性期，Ⅲ期為肌腱損傷及骨性改變期。老年人群中肩峰下骨贅形成及肩袖組織退變比例升高[1]，在慢性撞擊尤其遭急性損傷情況下容易由Ⅱ期向Ⅲ期轉(zhuǎn)變，造成病情加重、手術及康復的難度加大。本文選擇NeerⅡ期病人作為研究對象，而將需修復肌腱的NeerⅢ期病人排除，降低了各組內(nèi)病情的復雜度，提高了手術及圍手術期措施的一致性，減少了組內(nèi)差異。

傳統(tǒng)圍手術期管理模式不能避免手術創(chuàng)傷應激、疼痛、失眠焦慮、惡心嘔吐等問題，不利于老年病人術后恢復[6-8]；ERAS管理措施從多個維度提高了老年病人機體功能、降低手術應激反應，為術后快速恢復創(chuàng)造了條件。

在出院時及出院后1個月時，ERAS組UCLA評分優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，說明ERAS措施有利于病人術后早期獲得更優(yōu)的關節(jié)康復。傳統(tǒng)外科模式下肩關節(jié)鏡術后康復受重視程度不足，在老年群體中更易被忽視。本研究中早期系統(tǒng)性的康復訓練利于提高老年病人的術后恢復，一些以年輕肩袖撕裂病人為對象的研究也證實改進康復訓練方案確實能提高功能恢復水平[9-11]。老年SAIS病人關節(jié)及肌肉相對退化，康復訓練困難相對較大，效果可能不及年輕病人顯著。本ERAS措施中，術前宣教及預康復有利于提高老年病人康復訓練的自我效能及依從性，疼痛處理有利于減輕老年病人康復訓練的痛苦及恐懼，術中措施能降低老年病人機體的應激反應，控制輸液和飲食及營養(yǎng)支持有利于其早期離床，各種措施相輔相成改善了老年病人肩關節(jié)康復，最終提高了術后恢復水平。

出院后1個月時，ERAS組VAS評分優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，其首先得益于采用的超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛配合，這在王守立等[12]、Auyong等[13]的研究中已得到印證；其次，對惡心嘔吐、焦慮失眠的預防和干預，也利于消除病人的焦慮及協(xié)同鎮(zhèn)痛；此外，早期訓練也利于肩關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛[10]，老年病人術后越早康復訓練，越有利于局部血液循環(huán)及炎癥物質(zhì)代謝，從而促進早期鎮(zhèn)痛，為早期康復訓練創(chuàng)造條件，繼而與康復訓練相輔相成，形成良性循環(huán)，作用至少持續(xù)至出院后1個月。出院時2組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，可能是受樣本量限制的結(jié)果，但ERAS組在更短時間內(nèi)達到出院標準，縮短了老年病人住院時間。

老年病人手術耐受差的體現(xiàn)之一在于術后反應大，或合并癥病情出現(xiàn)波動，不滿足出院的客觀條件而延長住院時間；ERAS組措施有利于減少應激，促進術后恢復，所以術后住院時間少于傳統(tǒng)組。

由于機體退化且功能儲備及修復能力降低，老年病人手術耐受差也體現(xiàn)在術后局部或重要臟器并發(fā)癥相對常見。本研究中2組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，表明在老年病人圍手術期進行ERAS管理安全可耐受，未增加額外風險。

綜上所述，對接受肩關節(jié)鏡下肩峰成形術治療的老年SAIS病人進行ERAS圍手術期管理，能夠加強鎮(zhèn)痛和促進功能恢復，縮短住院時間。本研究存在樣本量較少、非隨機對照研究的不足，今后需擴大樣本量、進行隨機對照試驗研究進一步驗證。