何路生 張麗 聶臣聰 陳佳增 楊婷 周芮伊

全球老齡化呈迅猛發(fā)展之勢(shì)，預(yù)計(jì)到2050年，全球60歲以上老年人口可達(dá)到38%[1]。中國(guó)第七次全國(guó)人口普查顯示，65歲以上老年人口已達(dá)到13.5%[2]。老年人隨著社會(huì)和家庭結(jié)構(gòu)的變遷更容易產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[3]。老年人的負(fù)性情緒在病情嚴(yán)重時(shí)多以藥物治療和心理疏導(dǎo)為主[4-5]。近年來，幽默療法逐步被用于緩解心理問題，研究發(fā)現(xiàn)，幽默能減輕疼痛，增強(qiáng)免疫功能，減輕壓力，改善社會(huì)支持的生理和心理效應(yīng)[6-7]，但是否能作為一種心理疾病替代或補(bǔ)充治療的手段仍有待探索。本文對(duì)幽默療法緩解老年人心理問題的效果進(jìn)行Meta分析，為治療老年人心理疾病尋求更便捷、經(jīng)濟(jì)的手段。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 輸入檢索詞:微笑、笑療、笑聲、微笑瑜伽、幽默療法、小丑、焦慮、抑郁、老人、老年人等，英文檢索詞為：laughter therapy, laughter yoga, laughing qigong, humor therapy, hospital clowns, medical clown, clown, elderly and randomized controlled trial等。計(jì)算機(jī)檢索維普、萬方、CNKI、Wiley Online Library、PubMed、Web of Science、EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2021年12月31日公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(random controlled trial，RCT)。是否采用 “盲法”不限，語(yǔ)種不限；(2)研究對(duì)象：年齡>60歲的老年人，能順利完成干預(yù)者；(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組給予笑聲或幽默療法，對(duì)照組給予空白對(duì)照或常規(guī)照護(hù)；(4)結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為抑郁和孤獨(dú)評(píng)價(jià)，次要結(jié)局指標(biāo)為生活質(zhì)量和生理健康評(píng)價(jià)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)[8]的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和自定義標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)質(zhì)量差、重復(fù)報(bào)告、重復(fù)檢出或發(fā)表的文章、綜述等進(jìn)行剔除。

1.3 文獻(xiàn)篩選的方法 由2名研究者依據(jù)預(yù)定的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的引文信息進(jìn)行獨(dú)立篩選，對(duì)肯定和不能肯定的文獻(xiàn)檢索全文后再進(jìn)行篩選。如果文獻(xiàn)中提供的信息不全面，或者有疑問、有分歧者，通過與作者聯(lián)系獲得信息后再?zèng)Q定取舍。如有分歧，討論解決，必要時(shí)由第三位研究人員協(xié)助解決分歧。

1.4 數(shù)據(jù)資料提取及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 由兩位研究者按照事先設(shè)計(jì)的資料數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行資料提取后再共同核對(duì)，采用討論或請(qǐng)第三方解決分歧。提取內(nèi)容主要包括第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、脫組人數(shù)及原因、對(duì)照組和試驗(yàn)組采用的干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)及測(cè)量工具等。按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)文獻(xiàn)的情況將文獻(xiàn)質(zhì)量判定為：低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)不清楚。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用卡方檢驗(yàn)判斷是否存在異質(zhì)性，為提高其敏感性設(shè)顯著性水平α=0.1，當(dāng)P>0.1和I2≤50%時(shí)，認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.1和I2>50%時(shí)，認(rèn)為研究結(jié)果間的異質(zhì)性較大，分析出現(xiàn)異質(zhì)性的原因，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。采用RevMan 5．3統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析；若無法判斷異質(zhì)性來源，則對(duì)關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行描述性分析，連續(xù)變量選擇加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)(standardized mean difference，SMD)為合并統(tǒng)計(jì)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 文獻(xiàn)初檢結(jié)果為4853篇，根據(jù)閱讀題目、摘要等，排除重復(fù)研究文獻(xiàn)、綜述、調(diào)查類、非幽默干預(yù)方法的相關(guān)文獻(xiàn)后，有24篇文獻(xiàn)進(jìn)入全文篩選，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8篇文獻(xiàn)，其中學(xué)位論文1篇[9]，期刊論文7篇[10-16]。納入的8項(xiàng)研究均為RCT，其中有一項(xiàng)研究[11]描述了隨機(jī)分組方法與盲法，其余研究均未提及盲法，6項(xiàng)研究提及失訪人數(shù)，納入研究基本信息見表1。8項(xiàng)研究均進(jìn)行了基線可比性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入研究基本信息表

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)[8]的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和自定義標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2.3 Meta整合及系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 老年人抑郁狀況分析：7項(xiàng)研究[9-10, 12-16]分析了幽默療法與常規(guī)護(hù)理/治療或空白對(duì)照對(duì)老年人抑郁的影響，共537例病人，其中試驗(yàn)組266例，對(duì)照組271例，應(yīng)用SMD進(jìn)行分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性較大(P<0.05,I2=56%),應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型(圖1)。Meta分析結(jié)果顯示：幽默療法組老年人抑郁得分與常規(guī)治療或空白對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD =-0.76，95%CI：-1.04～-0.27，Z=5.46,P<0.01)；進(jìn)行敏感性分析排除一項(xiàng)研究[16]后異質(zhì)性消失(I2=5%)，結(jié)果顯示：SMD =-0.84，95%CI：-1.04～-0.65，Z=8.41, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明幽默療法能有效緩解老年人抑郁狀況。

圖1 幽默療法對(duì)緩解老年人抑郁效果的Meta分析

2.3.2 老年人孤獨(dú)狀況分析：2項(xiàng)研究[9, 11]均分析了幽默療法與常規(guī)護(hù)理/治療或空白對(duì)照對(duì)老年人孤獨(dú)的影響，共161例病人，其中試驗(yàn)組75例，對(duì)照組86例，2項(xiàng)研究使用本土化量表，應(yīng)用SMD進(jìn)行分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性較大(P<0.05,I2=88%),應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型(圖2)，Meta分析結(jié)果顯示：幽默療法組老年人孤獨(dú)得分與常規(guī)治療或空白對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.43，95%CI：-2.58～ -0.28，Z=2.43,P<0.05)，說明幽默療法可以緩解老年人孤獨(dú)情緒。

圖2 幽默療法對(duì)緩解老年人孤獨(dú)情緒效果的Meta分析

2.3.3 老年人生活質(zhì)量狀況分析：3項(xiàng)研究[9-10, 15]均分析了幽默療法與常規(guī)護(hù)理/治療或空白對(duì)照對(duì)老年人生活質(zhì)量的影響，其中一項(xiàng)研究使用了自身前后對(duì)照，無法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta整合[10]，因此僅對(duì)其中2篇數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，共160例病人，其中試驗(yàn)組79例，對(duì)照組81例，應(yīng)用SMD進(jìn)行分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性較小(P=0.2,I2=39%),應(yīng)用固定效應(yīng)模型(圖3)。Meta分析結(jié)果顯示：幽默療法組老年人生活質(zhì)量得分與常規(guī)治療或空白對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.77，95%CI：0.45～1.09，Z=4.68,P<0.01)，說明幽默療法能有效提高老年人生活質(zhì)量。

圖3 幽默療法對(duì)老年人生活質(zhì)量的Meta分析

2.3.4 描述性結(jié)果分析：納入的8項(xiàng)研究中結(jié)局指標(biāo)不能整合者應(yīng)用描述性分析，其中一項(xiàng)研究[9]調(diào)查了干預(yù)前后老年人認(rèn)知功能狀況，結(jié)果表明幽默療法不能改變老年人認(rèn)知功能(P>0.05)。一項(xiàng)研究[11]探索了試驗(yàn)組與對(duì)照組死亡焦慮的差異，結(jié)果表明幽默療法對(duì)降低死亡焦慮無效(P>0.05)，僅能減輕子量表中老年人心理孤獨(dú)程度(P<0.05)。2項(xiàng)研究[12, 14]表明：幽默療法能有效改善老年人睡眠質(zhì)量(P<0.05)。一項(xiàng)研究表明，幽默療法對(duì)老年人生理健康沒有影響(P>0.05)[16]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，幽默療法可降低老年人的收縮壓(P<0.05)，但對(duì)舒張壓無效(P>0.05)[15]。一項(xiàng)研究[13]探索了幽默療法對(duì)老年人情緒狀態(tài)的影響，結(jié)果表明：接受了幽默療法治療者情緒更積極(P<0.05)?？傮w而言，幽默療法對(duì)老年人心理健康有促進(jìn)作用，對(duì)生理健康的影響效果不明顯。

3 討論

3.1 幽默療法對(duì)老年人心理健康狀況的影響 Meta分析結(jié)果顯示，幽默療法對(duì)老年人的抑郁、孤獨(dú)和睡眠質(zhì)量有積極影響，該結(jié)果與Bennett等[17]和Demir等[18]研究結(jié)果一致。神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和5-羥色胺分泌減少是抑郁癥的原因之一[19]，而幽默療法可使其分泌增多，直接減輕老年人抑郁情緒。從生理學(xué)的角度來看，積極的態(tài)度和笑聲有助于刺激神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生[20]，減少肌肉緊張和疼痛[21]，調(diào)節(jié)生理健康指標(biāo)，如呼吸、心血管功能和代謝功能[13, 22]，且笑和幽默體驗(yàn)將創(chuàng)造積極情緒和樂觀思維，提供更和諧的人際環(huán)境，讓老人感到安全舒適而減輕焦慮。模擬笑所引發(fā)的積極情緒可以提高老年人的自我效能感，使他們更頻繁地參與活動(dòng)，提升其社會(huì)適應(yīng)能力[23]，進(jìn)而對(duì)老年人孤獨(dú)情緒有重要緩解作用。

3.2 幽默療法在老年人中應(yīng)用現(xiàn)狀 由于文化差異，西方使用的幽默方式主要包括小丑表演和微笑瑜伽[24]，而中國(guó)人可能更傾向于選擇相聲等語(yǔ)言節(jié)目[25]。在老年人中，小丑療法主要用于老年癡呆病人，研究發(fā)現(xiàn)：小丑減少了患有癡呆癥(主要是AD)的療養(yǎng)院老人的中度至重度癡呆行為和心理癥狀[26]。而幽默療法主要應(yīng)用于緩解抑郁癥老人的心理健康問題[9, 27]。幽默療法主要方式分為誘導(dǎo)笑和非誘導(dǎo)笑，非誘導(dǎo)笑更具主動(dòng)性，但兩者效果一致。微笑瑜伽在成年人中應(yīng)用較多，由于該項(xiàng)干預(yù)要求對(duì)身體各部分進(jìn)行伸展，老年人需要具備必要的生理?xiàng)l件，因此微笑瑜伽在老年人中應(yīng)用較少。盡管如此，仍有學(xué)者通過對(duì)28例老年人實(shí)施了6周的微笑瑜伽干預(yù)，結(jié)果顯示其能有效改善老年人情緒和降低血壓[28]，但該結(jié)果與Lee等[16]研究結(jié)果不一致，因此微笑瑜伽是否對(duì)老年人生理健康有直接作用仍有待考量。在研究方式中，幽默療法主要是病例對(duì)照研究，多以拍手大笑、唱歌、角色扮演、笑氣功、搞笑視頻等方式進(jìn)行，干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，且研究缺乏對(duì)幽默療法應(yīng)用的現(xiàn)況調(diào)查，可能是由于幽默療法在老年人中應(yīng)用尚未形成規(guī)范化體系。綜上，幽默療法在老年人中應(yīng)用研究方式單一，研究對(duì)象多以病人為主，在正常人群中應(yīng)用較少，其研究可進(jìn)一步深入。

3.3 幽默療法在老年人中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)與前景 幽默療法主要有以下優(yōu)勢(shì)：(1)安全：老年人會(huì)因?yàn)榧膊』蚰挲g的原因?qū)е律硎芟?，但是幽默療法干預(yù)措施通常是輕度運(yùn)動(dòng)，對(duì)身體條件的要求相對(duì)較小，且尚未有研究報(bào)告不良事件。(2)方便：幽默療法實(shí)施不受場(chǎng)地、時(shí)間和設(shè)備的限制，方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便、快捷。(3)有趣：幽默療法干預(yù)過程是愉快的，因此，參與者的參與度較高。(4)發(fā)展性(自我實(shí)現(xiàn))：對(duì)于老年人而言，干預(yù)措施(如角色扮演)可以增強(qiáng)自尊和自我效能感，實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值。(5)促進(jìn)人際關(guān)系：使用幽默療法可以構(gòu)建老年人之間更和諧的人際關(guān)系，同時(shí)，它有助于擴(kuò)大朋友圈，進(jìn)一步提升老年人社會(huì)適應(yīng)能力。

應(yīng)用前景主要表現(xiàn)在以下方面：(1)幽默療法入社區(qū)：以社區(qū)為基本單位，組織老年人參與社區(qū)幽默療法干預(yù)活動(dòng)，既能提升老年人社會(huì)參與度，也能享受其干預(yù)措施帶來的效果。(2)開展形式多樣化：以老年人不同文化背景和愛好為基礎(chǔ)，將大笑、相聲、笑話、小丑等手段融入干預(yù)措施中，做到個(gè)性化干預(yù)。(3)多團(tuán)隊(duì)協(xié)助：幽默干預(yù)團(tuán)隊(duì)的組建主要包括醫(yī)生、護(hù)理員、志愿者、幽默演員等，病人在參與幽默干預(yù)的同時(shí)能享受到其他服務(wù)。(4)構(gòu)建規(guī)范化實(shí)施流程：迄今為止，幽默療法尚未建立規(guī)范化的實(shí)施流程，大多研究都為自行設(shè)計(jì)的干預(yù)程序。因此，有必要構(gòu)建規(guī)范化的幽默療法干預(yù)程序，以促進(jìn)幽默療法規(guī)范化發(fā)展。

幽默療法緩解老年人心理問題效果明顯，對(duì)促進(jìn)生理健康方面效果不確切。就幽默干預(yù)法研究現(xiàn)狀而言，研究尚未深入且應(yīng)用范圍不廣，因此有必要將該方法逐步應(yīng)用于心理衛(wèi)生領(lǐng)域。