曹艷 張安平

過敏性紫癜(anaphylactoid purpura)又稱亨-許紫癜(Henoch-Schonlein purpura, HSP)，是一種累及皮膚及其他器官的毛細(xì)血管和細(xì)小血管炎，其特征為非血小板減少的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛及腎臟病變，一般可分為5種臨床類型：單純型或皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型或胃腸型、腎型紫癜及混合型[1]。HSP可發(fā)生于任何年齡，多見于2～10歲的兒童，發(fā)病高峰在4～7歲[2]。有資料顯示，兒童HSP年發(fā)病率約為(3～26.7)/100 000，成年人HSP年發(fā)病率約為(0.8～1.8)/100 000[3]。老年人群HSP較少見，既往關(guān)于兒童HSP臨床研究較多，老年HSP臨床研究文獻(xiàn)則極少見。因此，本文采用回顧性研究方法，對2002年3月至2021年6月期間在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的老年HSP病人臨床病歷資料進(jìn)行系統(tǒng)分析，深入探討老年HSP的發(fā)病特征，以期為老年HSP的防治提供更多的臨床研究資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象 依據(jù)2010年歐洲抗風(fēng)濕病防治聯(lián)盟/兒科風(fēng)濕病國際試驗(yàn)組織/歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(EULAR/PRINTO/PRES)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，使用病案查詢系統(tǒng)，收集2002年3月至2021年6月期間于我院住院治療的年齡≥60歲的HSP病人183例， 剔除自動出院或其他原因致臨床資料不全者。病例資料主要來源于皮膚性病科、腎臟內(nèi)科、消化內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科及血液內(nèi)科等。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 設(shè)計(jì)臨床病例分析表，將入選病例資料填入表格中，通過SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(n,%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年HSP病例的一般特點(diǎn) 入選的183例老年HSP病人年齡60～94歲，平均(69.41±6.81)歲，其中男79例，女104例，男女比例為1∶1.316，女性病人略多于男性。老年HSP發(fā)病季節(jié)分布為：春季(3～5月)32例(17.5%)、夏季(6～8月)34例(18.6%)、秋季(9～11月)57例(31.1%)及冬季(12～2月)60例(32.8%)，呈現(xiàn)秋冬季節(jié)高發(fā)的特點(diǎn)，但20年間各年份住院病人例數(shù)則呈現(xiàn)不規(guī)則分布，其中2017年老年HSP住院病人最多，共27例(14.8%)。

2.2 老年HSP的臨床特征

2.2.1 臨床類型分布：183例老年HSP病人臨床類型以腎型紫癜、混合型紫癜為主。其中腎型紫癜86 例(47.0%)，混合型紫癜 75 例(41.0%)，單純型紫癜 13 例(7.1%)，腹型紫癜 7 例(3.8%)，關(guān)節(jié)型紫癜 2 例(1.1%)。

2.2.2 首發(fā)癥狀：183例老年HSP病例中，首發(fā)皮膚損害(如瘀點(diǎn)、紫癜)者160例(87.43%)；首發(fā)胃腸道癥狀(如臍周陣發(fā)性腹痛)者13例(7.10%)；首發(fā)皮損合并腹痛者7例(3.82%)；2例(1.1%)首發(fā)癥狀為膝關(guān)節(jié)、手指指間關(guān)節(jié)疼痛；僅1例(0.55%)因首先出現(xiàn)皮疹及嚴(yán)重的泡沫尿就診腎臟內(nèi)科。

2.2.3 發(fā)病原因或誘因：59例(32.2%)病人發(fā)病前存在各種感染，其中上呼吸道感染者(如鼻塞流涕、咽痛)43例(72.9%)，其他16例則分別表現(xiàn)為尿路感染、皮膚感染、消化道感染等。25例(13.7%)病人發(fā)病前曾服用某些治療藥物(如解熱鎮(zhèn)痛藥、降壓藥、中成藥)；8例(4.4%)病人因食用某些刺激性食物(如飲酒、食魚蝦)而發(fā)病；5例(2.7%)病人因體力勞動或劇烈運(yùn)動后誘發(fā)。另外106例(57.9%)病人發(fā)病前未有明確的病因或誘因。

2.2.4 臟器損害狀況：老年HSP病人最常見的受累臟器依次為腎臟、消化道和關(guān)節(jié)。183例老年HSP病人入院時或病程中均發(fā)生了不同程度的臟器損害，其中男性和女性病人間消化道損害(陣發(fā)性腹痛、臍周壓痛、黑便及糞便隱血陽性)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同性別腎臟損害(蛋白尿及鏡下血尿、腎功能不全)和關(guān)節(jié)受累癥狀(關(guān)節(jié)腫痛及壓痛)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同臟器損害類型及性別分布分析(n,%)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3.1 一般檢查：183例老年病人的血、尿常規(guī)檢查顯示：132例(72.1%)尿隱血試驗(yàn)陽性，127例(69.4%)尿蛋白定性陽性，112例(61.2%)出現(xiàn)尿隱血試驗(yàn)和尿蛋白定量雙陽性， 67例(36.6%)嗜中性粒細(xì)胞百分比升高，47例(25.7%)外周血WBC計(jì)數(shù)升高；而87例(47.5%)病人外周血常規(guī)和30例(16.4%)病人尿常規(guī)檢查則未見異常。另有73例病人進(jìn)行了血沉(ESR)檢測，結(jié)果57例(78.1%)異常增快，16例(21.9%)則無異常。

2.3.2 外周血止凝血功能檢查：對147例病人D二聚體(D-D)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、纖維蛋白原含量(FIB)3個指標(biāo)升高的比例均≥40%。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DP值的異常升高在有或無胃腸道損害的病人之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，提示HSP病人監(jiān)測血FDP值可有助于判斷胃腸道損害發(fā)生狀況。見表2。

表2 止凝血功能指標(biāo)變化與胃腸道損害關(guān)系分析(n, %, n=147)

2.3.3 腎功能相關(guān)指標(biāo)檢查：178例病人中66例(37.1%)出現(xiàn)血BUN水平升高，其中19例合并血肌酐(Cr)水平升高；135例病人中116例(85.9%)24 h尿蛋白定量結(jié)果異常；105例病人中66例(62.9%)預(yù)估的腎小球?yàn)V過率(eGFR)異常降低；117例病人中62例(53.0%)伴發(fā)血清IgA異常升高。另對18例HSP病人行腎臟活組織病理檢查，結(jié)果顯示，16例為彌漫性系膜增生性腎炎，1例為局灶系膜增生性腎炎，1例為新月體型腎炎，表明HSP所致腎損害主要表現(xiàn)為系膜增生性腎炎。

2.4 其他

2.4.1 伴發(fā)或合并的基礎(chǔ)疾?。?83例老年病人均伴發(fā)或合并不同程度的若干基礎(chǔ)疾病，列前6位的分別為高血壓(88例)、糖尿病(38例)、脂肪肝(22例)、腦梗死(15例)、冠心病(14例)、胸主動脈粥樣硬化(8例)。

2.4.2 治療藥物與轉(zhuǎn)歸：老年HSP仍以化學(xué)藥物治療為主，其中使用頻率排前6位的藥物分別為：抗凝、抗血小板聚集及改善血管功能藥物170例(92.9%)、抗生素135例(73.8%)、糖皮質(zhì)激素115例(62.8%)、抗組胺藥107例(58.5%)、中成藥103例(56.3%)、免疫抑制劑12例(6.6%)。此外，5例病人入院后予以禁食處理，3例病人因腎功能衰竭行透析治療。除1例因心肺功能衰竭而死亡外，其余病人病情均已好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

當(dāng)今世界人口老齡化逐漸加重，2021年5月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口約26 402萬人，占總?cè)丝诘?8.7%[5]。隨著我國人口老齡化的加速，包括HSP在內(nèi)的老年性皮膚疾病的病人比例亦在逐漸升高，影響著老年人的生活與生存質(zhì)量，成為人們關(guān)注的醫(yī)學(xué)焦點(diǎn)問題之一。在中國知網(wǎng)、Pubmed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，老年人群的HSP研究資料屈指可數(shù)，且已報(bào)道的文獻(xiàn)中病例數(shù)亦較少[6-9]。因此開展老年HSP的臨床研究就顯得尤為重要，系統(tǒng)分析其發(fā)病特征，將為老年病人的防治提供更多的臨床數(shù)據(jù)資料。

本研究收集了我院20年間60歲以上老年HSP住院病人183例，占同期HSP住院病人的2.91%，且女性病人多于男性(女：男=1.316∶1)。以往的研究顯示，兒童病人中男性患病率一般高于女性，2016年美國流行病學(xué)調(diào)查顯示男女比例為1.38～1.44∶1[10]。由于本組研究的樣本量較小，所以在HSP病人性別差異方面，老年HSP病人中是否女性更為多見這一結(jié)果尚需通過進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討。

HSP病因復(fù)雜，感染(如細(xì)菌、病毒)、藥物(如水楊酸鹽類、抗生素)、食物、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等均可導(dǎo)致發(fā)病，有時很難找到確切的病因或誘因。一般認(rèn)為，感染是兒童HSP最常見的病因[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，183例老年HSP病人中有59例(32.2%)在發(fā)病前存在各類感染，其中上呼吸道感染(43例，72.9%)為主要類型，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相類似[12]。另有25例(13.7%)病人發(fā)病前曾服用某些治療藥物(如解熱鎮(zhèn)痛藥、降壓藥、中成藥)；還有8例(4.4%)病人因食用某些刺激性食物(如飲酒、食魚蝦)而發(fā)病。但仍有106例(57.9%)病人發(fā)病前無明確的病因或誘因，提示老年HSP發(fā)病原因可能非單一因素，值得深入探討。

臨床上HSP表現(xiàn)類型多樣，可單純表現(xiàn)為皮膚損害(皮膚型紫癜)、或胃腸道損害(腹型紫癜)、或腎臟損害(腎性紫癜)，也可同時出現(xiàn)皮膚損害合并胃腸道、腎臟甚至關(guān)節(jié)損害(混合型紫癜)。在眾多兒童HSP研究中，顯示關(guān)節(jié)型紫癜較多見，腎型紫癜較少見[13]。然而本研究發(fā)現(xiàn)，老年HSP病人以腎型及混合型損害為主要類型(分別占47.00%、40.98%)，關(guān)節(jié)型紫癜少見(僅占1.09%)。Pillebout等[14]報(bào)道，老年病人往往表現(xiàn)出較年輕病人更嚴(yán)重的腎和腎外表現(xiàn)。這些均提示老年HSP病人更易發(fā)生嚴(yán)重和復(fù)雜的臟器損害。

本文對HSP胃腸道受累病人的分析發(fā)現(xiàn)，老年男性病人較女性病人更易發(fā)生胃腸道受損，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且監(jiān)測血FDP變化有助于判斷胃腸道損害發(fā)生的狀況。不可否認(rèn)的是，由于疾病的發(fā)病時期不同、血標(biāo)本的采集時間不同，可能存在FDP檢測值的差異，其真正的臨床意義尚有待進(jìn)一步研究加以科學(xué)驗(yàn)證。

本研究還顯示，老年HSP發(fā)病季節(jié)以秋冬季多見，春夏季較少，這與文獻(xiàn)報(bào)道相類似[13]。其原因不明，可能與寒冷季節(jié)影響老年病人皮膚血管微循環(huán)有關(guān)。

綜上所述，在老年HSP病人中，女性多于男性；老年HSP以秋冬季節(jié)發(fā)病為主，腎型紫癜和混合型紫癜為其主要臨床類型；老年HSP男性病人易發(fā)生消化道損害，監(jiān)測血FDP值有助于判定該損害的發(fā)生狀況。