江楊洋 侯利莎 曹立

失能在住院老年人中較為常見，因急性疾病或慢性疾病急性發(fā)作住院是導(dǎo)致老年人失能的主要原因之一。大約1/3的老年病人出院后的活動(dòng)能力較入院前2周會(huì)出現(xiàn)不同程度下降[1-2]。由疾病導(dǎo)致的失能不僅給照護(hù)者和社會(huì)帶來沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致病人再入院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、生活質(zhì)量下降。

近年來，有研究發(fā)現(xiàn)僅1%～7%的病人住院期間會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)能力喪失，而很大一部分功能喪失是發(fā)生在入院前幾天[3-4]。然而，目前國內(nèi)外針對(duì)老年人出院后活動(dòng)能力下降的研究較多，對(duì)入院前疾病導(dǎo)致功能下降的研究較少[1,5-6]。由于失能導(dǎo)致的不良結(jié)局是可以提前預(yù)防和逆轉(zhuǎn)的，因此早期識(shí)別住院前失能的危險(xiǎn)因素，可以控制入院前日常生活活動(dòng)能力(ADL)下降，維持并促進(jìn)活動(dòng)能力的恢復(fù)，對(duì)改善失能病人的不良預(yù)后具有重要意義。本研究旨在了解內(nèi)科住院老年病人入院前ADL下降現(xiàn)狀及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防老年病人入院前功能喪失提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2017年1月12日至2018年2月28日入住四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心≥65歲的老年病人。排除無法配合問卷調(diào)查以及拒絕參與的病人。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 (1)一般情況調(diào)查表：采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表收集病人年齡、性別、診斷數(shù)目、入院原因等信息。(2)衰弱篩查評(píng)估：入院24 h內(nèi)，調(diào)查員采用衰弱篩查評(píng)估(FRAIL)量表通過病人及照顧者評(píng)估病人基線(本次疾病起病或加重前2周)的衰弱狀況。內(nèi)容包括疲乏、抗阻力活動(dòng)、有氧活動(dòng)、疾病情況和體質(zhì)量下降，以上問題回答“是”，計(jì)1分，“否”計(jì)0分，總分為5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。(3)ADL評(píng)定：入院24 h內(nèi)，調(diào)查員采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表通過病人及照顧者評(píng)估病人基線(本次疾病起病或加重前2周)與入院時(shí)的活動(dòng)能力情況，內(nèi)容包括大便控制、小便控制、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、行走、穿衣、上下樓梯、洗澡10項(xiàng)內(nèi)容。病人入院時(shí)評(píng)分較基線評(píng)分下降定義為入院前ADL下降?？偡?00分，100分為無受損，(60，100)分為輕度受損，(40，60]分為中度受損，≤40分為重度受損。(4)急性健康問題判定：入院主訴病情出現(xiàn)于1個(gè)月內(nèi)，判定為存在急性問題，大于1個(gè)月判定為不存在急性問題，有疑問時(shí)向主管醫(yī)生核實(shí)。

1.3 質(zhì)量控制 本研究調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，確保調(diào)查員能熟悉掌握調(diào)查目的、研究內(nèi)容及溝通技巧。數(shù)據(jù)采用Epidata雙人雙錄入后進(jìn)行一致性核對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸探討病人入院前ADL下降的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年病人入院前ADL下降現(xiàn)狀 本研究共納入1855例病人，其中男1276例(68.8%)，女579例(31.2%)，年齡66～102歲(中位年齡84歲)。849例(45.8%)出現(xiàn)ADL下降，病人的基線ADL總分中位數(shù)為95分，入院時(shí)總分中位數(shù)為75分，各活動(dòng)項(xiàng)目較基線活動(dòng)能力評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中主要下降的活動(dòng)能力為：上下樓梯、轉(zhuǎn)移、行走與洗澡。見表1。

表1 入院前老年病人ADL下降情況[M(Q1，Q3),n=1855]

2.2 不同特征老年病人入院前ADL下降情況 根據(jù)入院前ADL是否下降將病人分組，單因素分析結(jié)果顯示性別、年齡、診斷病數(shù)目、是否存在急性健康問題、病前衰弱程度和基線ADL受損程度在2組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 老年病人入院前ADL下降的單因素分析(n，%)

2.3 老年病人入院前ADL下降的影響因素探討 將入院前ADL下降與否作為因變量，納入年齡、性別、診斷數(shù)目、是否存在急性健康問題、病前衰弱狀況與基線ADL情況為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、急性健康問題、病前衰弱診斷項(xiàng)目以及基線ADL情況都是入院前ADL下降的相關(guān)影響因素。見表3。

表3 老年病人入院前ADL下降的影響因素分析

3 討論

本研究首次探討了我國內(nèi)科住院老年病人入院前ADL下降的現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)老年病人入院前出現(xiàn)ADL下降是普遍現(xiàn)象，不少研究已證實(shí)住院老年病人會(huì)發(fā)生ADL下降[7-8]，這反映了疾病和住院事件對(duì)活動(dòng)能力的雙重打擊，入院前ADL急性下降是急性健康問題或慢性疾病急性加重的不良結(jié)局。此外，本研究發(fā)現(xiàn)入院前ADL下降主要表現(xiàn)在上下樓梯、轉(zhuǎn)移、行走與洗澡，這與眾多學(xué)者研究結(jié)果一致[9-10]。ADL下降最開始是由下肢肌肉力量下降引起，隨后出現(xiàn)洗澡、行走、如廁和轉(zhuǎn)移受損，最后出現(xiàn)穿衣和進(jìn)食等方面能力下降[11]。本研究發(fā)現(xiàn)洗澡是最容易受損的ADL，這與既往研究結(jié)果一致[12]，因洗澡過程復(fù)雜，涉及較多動(dòng)作，需四肢力量、柔韌性、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力以及平衡能力配合。

本研究結(jié)果顯示年齡、病前衰弱狀態(tài)、急性健康問題、診斷數(shù)目、基線活動(dòng)受損程度是老年病人入院前ADL下降的獨(dú)立影響因素。分析原因如下：隨著年齡增長，病人身體素質(zhì)下降、功能衰退，從而導(dǎo)致機(jī)能活動(dòng)受損。此外，國外有研究[13]發(fā)現(xiàn)，因急性健康問題住院的>70歲及>80歲的老年病人住院后活動(dòng)能力不能恢復(fù)的比例分別為30%和50%，這提示年齡越高，活動(dòng)能力維護(hù)的重要性和難度越大。急性問題的發(fā)生、疾病加重等導(dǎo)致老年病人退化的身體機(jī)能進(jìn)一步惡化，應(yīng)激狀態(tài)下更容易發(fā)生失代償和穩(wěn)態(tài)失衡，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致活動(dòng)能力下降，從而增加失能風(fēng)險(xiǎn)。衰弱是衡量病人軀體功能的重要指標(biāo)，衰弱的出現(xiàn)提示病人處于機(jī)體退化、功能下降狀態(tài)，因此衰弱病人更容易出現(xiàn)活動(dòng)能力下降。本研究進(jìn)一步提示醫(yī)護(hù)人員不僅需要關(guān)注老年人的疾病，還應(yīng)重視老年人衰弱管理，從而預(yù)防并延緩活動(dòng)能力下降。本研究發(fā)現(xiàn)15種及以下診斷對(duì)入院前ADL下降有顯著影響，15種以上診斷對(duì)入院前ADL下降無顯著意義。這提示診斷數(shù)目可能不是疾病負(fù)擔(dān)的全部決定因素，或者疾病對(duì)失能的影響具有“天花板效應(yīng)”。本研究結(jié)果顯示，隨著基線活動(dòng)受損程度加重，病人發(fā)生入院前ADL下降的比例逐漸降低，但基線活動(dòng)輕中度受損病人入院前ADL下降的比例仍高于基線正常的病人。由于基線活動(dòng)中重度受損病人ADL已經(jīng)很差，因此此類人群ADL繼續(xù)下降的程度有限。本研究結(jié)果反映了維持老年人功能狀態(tài)的重要意義，其可減低疾病打擊下進(jìn)一步失能的風(fēng)險(xiǎn)。

既往多數(shù)研究顯示，女性是ADL下降的危險(xiǎn)因素[14-15]。雖然單因素分析結(jié)果提示男性入院前ADL下降比例高于女性，但多因素分析結(jié)果顯示性別對(duì)活動(dòng)能力下降無顯著影響。這與本研究樣本人群特征有關(guān)，不同性別亞組比較發(fā)現(xiàn)男性基線活動(dòng)能力更差，急性問題和診斷數(shù)目更多。

本研究通過詢問病人或照護(hù)者等知情人對(duì)基線活動(dòng)能力和衰弱狀態(tài)進(jìn)行采集，需要病人及其家屬回憶，由于急性疾病對(duì)病人和照護(hù)者的打擊等原因，收集的數(shù)據(jù)可能存在回顧性偏倚。本研究以診斷數(shù)目作為慢性疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)，診斷數(shù)目由出院診斷提取計(jì)數(shù)，出院診斷中包含了慢性疾病和一些影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，部分診斷并無臨床表現(xiàn)，對(duì)病人ADL可能不會(huì)產(chǎn)生影響，例如肝囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，這也可能影響診斷數(shù)目與失能的關(guān)聯(lián)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、病前衰弱、存在急性健康問題、以診斷數(shù)目代表的健康問題數(shù)量和基線活動(dòng)受損是老年人入院前ADL急性下降的獨(dú)立影響因素。提示在長期照護(hù)中應(yīng)重視老年人衰弱、健康問題及維持功能狀態(tài)的管理，盡早對(duì)病人功能下降的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，從而改善并預(yù)防活動(dòng)能力的進(jìn)一步下降。