王超士，王剛，葉梓安，孫威濤，歐箏明

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006）

腦卒中為臨床常見(jiàn)病，2019年在我國(guó)中老年人中發(fā)病率約為2.58%，其發(fā)病急，治療時(shí)間窗短，預(yù)后較差，是我國(guó)中老年人致殘、致死的首要病因[1]。足內(nèi)翻是腦卒中后的主要并發(fā)癥之一，主要由于腦血管意外影響大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，從而出現(xiàn)下肢肌肉力量失衡，主要為足踝的背屈肌、外翻肌等癱瘓或力量減弱，與之相應(yīng)的拮抗肌痙攣[2]。卒中后足內(nèi)翻主要表現(xiàn)為足外翻不能，足趾屈曲并內(nèi)收并出現(xiàn)足尖著地，患者站立或行走時(shí)身體重心轉(zhuǎn)移困難，步行不穩(wěn)[3]。臨床中足內(nèi)翻多與足下垂合并出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。臨床上治療多以改善痙攣藥物、物理康復(fù)及手術(shù)治療為主，藥物治療效果一般且存在毒副作用，手術(shù)費(fèi)用高昂，存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。針灸治療中風(fēng)有著悠久的歷史，臨床治療有效的研究證據(jù)豐富，但由于其流派各異，診治思路及選穴上各有差異，缺乏一定的規(guī)律性[8]。因此，本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，研究針灸在卒中后足內(nèi)翻的取穴規(guī)律，以期為臨床規(guī)范化選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來(lái)至2022年4月21日。設(shè)置3組主題詞：第1組為“針灸”“電針”“針刺”“溫針”；第2組為“卒中、中風(fēng)、偏癱”；第3組為“足下垂、足內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)功能障礙”。各組主題詞各選一個(gè)組合檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①針灸治療卒中后足內(nèi)翻的相關(guān)臨床文獻(xiàn)；②受試患者平均病程＞30 d；③治療方法以“溫針”“電針”“針刺”為主，單獨(dú)或多方法聯(lián)用治療；④存在對(duì)照組且腧穴處方明確；⑤研究方案合理、科學(xué)、可行。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病例總結(jié)、經(jīng)驗(yàn)、綜述、會(huì)議、學(xué)位論文、理論概述類文獻(xiàn)；②主要研究對(duì)象為卒中后其他并發(fā)癥；③治療手段為耳針、穴位埋線、火針、刺絡(luò)放血等非傳統(tǒng)腧穴針刺療法；④單用自擬穴或以此為主要治療手段的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)以最近的年限為主。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)篩選，提取其中所用腧穴，所選取的穴位以“十三五”國(guó)家規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[9]為標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)中出現(xiàn)的以肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)或局部神經(jīng)刺激點(diǎn)為針刺對(duì)象時(shí)，則將其納入“阿是穴”范疇。所選取的文獻(xiàn)摘選題錄放置于NoteExpress建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，提取的數(shù)據(jù)均置于Excel文檔中。運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所選數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次分析，運(yùn)用層次聚類并繪制聚類分析樹狀圖，采用SPSS 18.0運(yùn)用Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與繪制關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

按照上述標(biāo)準(zhǔn)檢索，共得到1 313篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)發(fā)表等不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，剩余315篇，通過(guò)進(jìn)一步閱讀后，最終納入153篇，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 針灸治療卒中后足內(nèi)翻文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature search of acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia

2.2 腧穴描述性分析

分析所納入的153篇文獻(xiàn)，共提取到153首針灸處方，涉及腧穴達(dá)119個(gè)，總引用頻次達(dá)1 087次，其中，應(yīng)用頻次≥10次的穴位共27個(gè)，頻次占比為79.8%，應(yīng)用頻次前10位的穴位為陽(yáng)陵泉、足三里、照海、丘墟、懸鐘、三陰交、解溪、太沖、申脈及陰陵泉，其中，以陽(yáng)陵泉為首，引用頻次為108次，占比為9.9%，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 針灸治療卒中后足內(nèi)翻文獻(xiàn)高頻腧穴頻次分析Table 1 Frequency analysis table of high-frequency acupoints on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

本研究納入腧穴歸經(jīng)涉及十一正經(jīng)（除手太陽(yáng)小腸經(jīng)）及任督二脈，共13條經(jīng)脈，其中，以膽經(jīng)（29.0%）及胃經(jīng)（18.1%）為主，其次是脾經(jīng)、膀胱經(jīng)及腎經(jīng)，總引用頻次共869次，占比為80.7%。同時(shí)，還運(yùn)用到部分經(jīng)外奇穴，如太陽(yáng)、四神聰?shù)取＝Y(jié)果見(jiàn)表2。

表2 針灸治療卒中后足內(nèi)翻文獻(xiàn)腧穴歸經(jīng)分析Table 2 Analysis of acupoint meridian tropism on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.4 治療方式分析

本次所納入的文獻(xiàn)中，提取到包含單獨(dú)針刺及針刺結(jié)合療法共27類治療措施，其中，以針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練及單獨(dú)針刺為主要治療手段，占比約為69.9%，對(duì)其中頻次≥3次的治療措施進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 針灸治療卒中后足內(nèi)翻文獻(xiàn)治療方式分析Table 3 Frequency analysis of acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.5 特定穴分析

針灸在治療卒中后足下垂內(nèi)翻中運(yùn)用的特定穴共涉及九類，各類特定穴引用總頻次為1 256次，其中，頻次引用最多為五輸穴（458次）及下合穴（209次），占總特定穴頻次比為53.1%，其次為八會(huì)穴、原穴、八脈交會(huì)穴，五輸穴中引用頻次較多的主要為合穴及踝關(guān)節(jié)局部的經(jīng)穴和輸穴，對(duì)其中引用頻次≥2次的特定穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 針灸治療卒中后足內(nèi)翻文獻(xiàn)特定穴頻次分析Table 4 Analysis of specific acupoints selection on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.6 高頻腧穴聚類分析

運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，對(duì)引用頻次≥10次的腧穴進(jìn)行聚類分析。當(dāng)冰柱圖以群集數(shù)4為標(biāo)度可得出以下4類有效類群，第一類為陽(yáng)陵泉－懸鐘，第二類為丘墟－照海，第三類為足三里－太沖－解溪－三陰交，第四類為其他類腧穴。通過(guò)樹狀圖可知，所納入腧穴總體分為兩類，第一類為丘墟－照海－陽(yáng)陵泉－懸鐘，第二類為足三里－三陰交－太沖－解溪及其他腧穴。結(jié)果見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 針灸治療卒中后足內(nèi)翻文獻(xiàn)高頻腧穴（頻次≥10次）聚類分析冰柱圖Figure 2 Clustering icicle diagram of high-frequency acupoints（frequency≥10 times）on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

圖3 針灸治療卒中后足內(nèi)翻文獻(xiàn)高頻腧穴聚類分析樹狀圖Figure 3 Clustering tree diagram of high-frequency acupoints on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.7 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)引用頻次≥10次的腧穴進(jìn)行規(guī)則分析，設(shè)置最低支持度為20%，最低置信度為90%，最大前項(xiàng)數(shù)設(shè)置為3。通過(guò)分析，共獲得14條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中，支持度靠前的主要為陽(yáng)陵泉－懸鐘（39.22%）、陽(yáng)陵泉－解溪（35.95%）、足三里－太沖（31.37%）。通過(guò)對(duì)高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖繪制，將弱鏈接上限設(shè)置為5，強(qiáng)鏈接下限設(shè)置為10，鏈接線條越粗，表示兩腧穴關(guān)系更密切，結(jié)果見(jiàn)表5、圖4。

圖4 針灸治療卒中后足內(nèi)翻文獻(xiàn)高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖Figure 4 Association network diagram of high frequency acupoints on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia

表5 針灸治療卒中后足內(nèi)翻高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析圖Table 5 Correlation analysis of high-frequency acupoints on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia

3 討論

中風(fēng)后足內(nèi)翻屬于中醫(yī)學(xué)“偏枯”“筋痹”“痿躄”等的范疇?！吨T病源候論》中記載：“風(fēng)身體手足不隨者，由體虛腠理開，風(fēng)氣傷于脾胃之經(jīng)絡(luò)也?！逼湔J(rèn)為，中風(fēng)后出現(xiàn)半身不遂，手足活動(dòng)障礙多由于營(yíng)衛(wèi)虧虛，腠理不密，風(fēng)邪傷及脾胃，氣血生化無(wú)源而不能濡養(yǎng)肌肉?！毒霸廊珪分幸嗾J(rèn)為，凡非風(fēng)口眼歪斜、半身不遂或四肢無(wú)力攣急者多由精血虧損，筋骨失養(yǎng)。中風(fēng)后期，病邪雖去，神志雖清，但正氣耗損，氣血虛弱，血脈瘀阻，筋脈失養(yǎng)以致半身不遂，手足攣急等后遺癥[10]。從肢體經(jīng)絡(luò)而言，陰陽(yáng)蹺脈起于足踝兩側(cè)，主司運(yùn)動(dòng)，《脈經(jīng)》言：“診得陽(yáng)蹺，病拘急，陰蹺，病緩?！标庩?yáng)蹺脈為病，則肢體兩側(cè)陰陽(yáng)失調(diào)。足內(nèi)翻者多為內(nèi)側(cè)拘攣，而外側(cè)弛緩，即陰蹺脈急而陽(yáng)蹺脈緩[11]。

本研究結(jié)果顯示，針灸在治療卒中后足內(nèi)翻中，應(yīng)用最多的腧穴為陽(yáng)陵泉，其次為足三里、照海、丘墟、懸鐘，除了陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里外，高頻腧穴多集中在踝關(guān)節(jié)附近，主要引用的經(jīng)絡(luò)則為足少陽(yáng)膽經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)。中醫(yī)認(rèn)為，卒中后肢體活動(dòng)不利，多是由于氣血虧虛所致。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之脈，《靈樞·經(jīng)脈》中認(rèn)為，足陽(yáng)明之脈主血所生病，其上應(yīng)用最多的腧穴為足三里，刺之能補(bǔ)益氣血，濡養(yǎng)肢節(jié)。脾胃互為表里，為后天之本，營(yíng)衛(wèi)之氣化生之處?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中提出，偏枯發(fā)生多由于營(yíng)衛(wèi)衰弱，邪氣留滯所致。故選以取之脾胃可充實(shí)營(yíng)衛(wèi)之氣，溫肌肉而肥腠理。膽經(jīng)循行過(guò)外踝，絡(luò)脈別出光明，走厥陰而絡(luò)足跗，實(shí)則厥，虛則痿躄。足少陽(yáng)膽經(jīng)主骨所生病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肌肉對(duì)于骨骼的穩(wěn)定有著重要的作用，長(zhǎng)期肌肉痙攣帶來(lái)的肌力失衡容易造成骨關(guān)節(jié)的位置形態(tài)改變[12-13]?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻?！苯罟羌∪庵g相互影響，共同充盛方可維持人體穩(wěn)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)[14]。通過(guò)特定穴頻

次分析發(fā)現(xiàn)，本次所提取的特定穴，主要為五輸穴及下合穴，由于高頻腧穴陽(yáng)陵泉及足三里的多種穴性，在五腧穴及下合穴中亦占比較高，除此之外還有八會(huì)穴、八脈交會(huì)穴及原穴運(yùn)用頻次較高，其中，主要腧穴為丘墟、照海及懸鐘。丘墟、照海位于踝關(guān)節(jié)左右兩側(cè)，照海穴為陰蹺脈所出之處，陰蹺脈為奇經(jīng)八脈之一，《太平圣惠方》將蹺脈稱為“人行走之機(jī)要，動(dòng)足之所由也”，蹺脈不通，則可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)攣縮活動(dòng)不利，《難經(jīng)》曰：“陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急；陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急。”足內(nèi)翻則是由于陰脈盛而陽(yáng)脈弱所致，病在陰蹺，故針照海以調(diào)陰蹺之脈氣。丘墟為膽經(jīng)原穴，《千金方》云：“丘墟主治跗筋腳攣?！绷硗馔ㄟ^(guò)聚類分析發(fā)現(xiàn)，丘墟－照海為同一類別，臨床中多采用兩穴透刺聯(lián)合運(yùn)用[15-16]。懸鐘為髓會(huì)，腦為髓之海，骨為髓之府。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)的病位在腦，由于風(fēng)火痰瘀侵?jǐn)_腦竅以致神機(jī)失用，中風(fēng)后期，病邪雖去，神志得清，但氣血虧虛，腦竅失養(yǎng)病機(jī)仍在，針刺懸鐘能填精益髓，充養(yǎng)腦竅，另外還可充養(yǎng)骨髓，濡養(yǎng)筋骨。有現(xiàn)代研究[17]證明，針刺懸鐘可有助于改善腦部特定區(qū)域血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)?！夺t(yī)宗金鑒》及《針灸大成》中也均有中風(fēng)偏枯、半身不遂選用懸鐘為主穴治療的處方記載。

聚類分析結(jié)果顯示，除去丘墟－照海外，陽(yáng)陵泉與懸鐘亦為同一類。陽(yáng)陵泉為筋之會(huì)，《諸病源候論》認(rèn)為，四肢拘攣不得屈伸多由于腠理虧虛而風(fēng)邪內(nèi)傷于筋所致?！端貑?wèn)·痿論》言：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！苯罴眲t攣縮活動(dòng)不利，筋緩則癱瘓手足無(wú)力，足內(nèi)翻在于氣血虧虛，筋脈攣急，故陽(yáng)陵泉、懸鐘合用可濡養(yǎng)諸筋，活利關(guān)節(jié)。通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可知支持度最高的穴組亦為陽(yáng)陵泉-懸鐘，兩者在結(jié)果分析上較為一致，臨床運(yùn)用可考慮作為主穴處方。另一類還有足三里-解溪-太沖-三陰交，足三里為補(bǔ)益要穴，為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，五行屬土，取之能益氣補(bǔ)血，濡養(yǎng)四肢百骸，解溪位于足踝正前方凹陷之中，所謂腧穴所在，主治所及，解溪為足陽(yáng)明胃經(jīng)五腧穴之經(jīng)穴，所行為經(jīng)，陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)氣在此開始逐漸充盛，與合穴足三里搭配可以共調(diào)陽(yáng)明氣血。《針灸甲乙經(jīng)》言：“股膝重、胻轉(zhuǎn)筋，解溪主之?！泵t即小腿，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，足踝關(guān)節(jié)的功能異常與小腿后方伸肌群、脛骨后肌等痙攣有關(guān)，針刺解溪可舒筋活絡(luò)[18]。太沖為肝經(jīng)原穴，能疏利肝膽，調(diào)達(dá)肝氣，肝在體合筋，主藏血，取之能調(diào)肝息風(fēng)，補(bǔ)益肝血，濡養(yǎng)宗筋。中風(fēng)后期，患者生活質(zhì)量發(fā)生改變，情緒容易受到影響，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中風(fēng)后抑郁，取太沖穴亦可疏肝解郁，調(diào)暢情志。研究表明，太沖穴可以刺激大腦皮層，對(duì)情緒調(diào)節(jié)腦區(qū)產(chǎn)生影響從而改善患者煩躁焦慮的狀態(tài)[19]。在關(guān)聯(lián)規(guī)則分析上，足三里－解溪-太沖支持度為18.95%，置信度為100%，是臨床中治療足踝關(guān)節(jié)功能障礙的重要穴組。三陰交為脾、腎、肝三脈交匯之處，可調(diào)脾肝腎三經(jīng)之經(jīng)氣，有健脾益氣，補(bǔ)益肝腎之功。《類經(jīng)圖翼》稱三陰交穴主治中風(fēng)卒厥不省人事，其也是醒腦開竅針?lè)ǖ闹餮ㄖ唬瑹o(wú)論中風(fēng)急性期還是后遺癥期均可選用。

通過(guò)治療方案分析，由于卒中治療周期較長(zhǎng)，針灸常與肢體康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)用，《諸病源候論》中提及各類中風(fēng)伴隨癥或后遺癥病因，并在治療上提出“湯熨針石，別有正方”。建議除此常規(guī)針?biāo)幹委熤鈶?yīng)另行導(dǎo)引之術(shù)，并將《養(yǎng)生方導(dǎo)引法》附錄于內(nèi)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的新型康復(fù)器材應(yīng)用到臨床當(dāng)中，并且可與針灸完美契合，提高臨床治療效果。

本次研究亦存在不足之處，研究結(jié)果均基于現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，所納入文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊可能影響研究結(jié)果，同時(shí)基于Brunnstrom分期理論可知，由于中風(fēng)后可分為六期，不同時(shí)期的疾病機(jī)制存在差異，在踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)形式表現(xiàn)可能存在不同，如足下垂或足內(nèi)翻[20]，然由于遲緩期較為短暫，臨床分期較多，跨度較大，納入的病例可能處于不同時(shí)期，治療側(cè)重點(diǎn)可能存在偏頗，臨床中足下垂與足內(nèi)翻又多合并出現(xiàn)，故部分腧穴的頻次可能存在偏差。同時(shí)，由于卒中后康復(fù)治療的病程長(zhǎng)，手段多樣化，文獻(xiàn)研究多采取多種康復(fù)手段結(jié)合治療，針刺主要選取局部少量腧穴常規(guī)針刺，因此，可能淡化針刺在治療當(dāng)中的作用，故仍期待納入更多的細(xì)致、高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)一步探討。另外，本次研究分析也發(fā)現(xiàn)，隨著現(xiàn)代解剖學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的針灸學(xué)者開始將經(jīng)絡(luò)與局部肌肉神經(jīng)解剖結(jié)合運(yùn)用，如肌筋膜疼痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)肌群起止點(diǎn)等，本次研究均將其以阿是穴納入，雖運(yùn)用頻次較常規(guī)腧穴少，但其已在臨床中作為輔助腧穴或其他針刺手段的實(shí)施部位，其總體療效及治療處方由于文獻(xiàn)量較少仍需要進(jìn)一步研究。