張琳琳，崔文卓，劉婷婷，張曉偉

（河北省石家莊市中醫(yī)院，河北石家莊 050000）

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎亦稱為非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎，是引起小兒腹痛的最常見原因之一[1]，臨床以臍周或右下腹痙攣性疼痛、惡心嘔吐、腹瀉，伴食欲不佳等胃腸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)。其病情易反復(fù)發(fā)作，反復(fù)的腹痛易影響食欲，攝入不足進(jìn)一步影響患兒的生長發(fā)育，進(jìn)而嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[2]。本病以學(xué)齡前兒童為多見，一年四季均可發(fā)病，但以冬春季發(fā)病較多。病毒感染因素占首位，也與腸道菌群紊亂、過敏、精神心理因素、寄生蟲感染等有關(guān)[3-4]。目前，診斷此病主要依據(jù)超聲檢查[5]。西醫(yī)治療腸系膜淋巴結(jié)炎多采用抗感染、抗病毒、解痙止痛、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡、維持酸堿平衡等對癥支持治療為主[2，6]，雖能在一定程度上緩解患兒的腹痛等癥狀，但長期使用抗生素可能會降低患兒機(jī)體免疫力、增加二重感染、導(dǎo)致菌群失調(diào)。因此，患兒家長及患兒自己的依從性較低。中醫(yī)藥治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎具有效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。本研究運(yùn)用調(diào)胃顆粒聯(lián)合撳針治療肝郁脾虛型小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021年6月至2022年4月石家莊市中醫(yī)院兒科門診就診的60例明確診斷為肝郁脾虛型腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過石家莊市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)，倫理號：2021071209。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[2]及文獻(xiàn)研究[5]制定：（1）腹痛前曾有上呼吸道感染或腸道感染史；（2）有腹痛，為陣發(fā)性、痙攣性疼痛，腹痛多位于臍周，查體壓痛多不固定，無反跳痛及腹肌緊張；（3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；（4）腹部彩色超聲檢查證實(shí)：在同一區(qū)域腸系膜上探及2個以上淋巴結(jié)回聲，并且長軸直徑＞10 mm和（或）短軸直徑＞5 mm，淋巴結(jié)成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像示淋巴結(jié)內(nèi)血流信號豐富。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照汪受傳主編的《中醫(yī)兒科學(xué)》[7]中有關(guān)腹痛肝郁脾虛證的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]擬定。肝郁脾虛證的證候表現(xiàn)為：腹痛，脹痛明顯，時作時止，腹脹，食欲不振，面色萎黃，食量減少，便溏不爽或干結(jié)排出不暢，舌淡苔白或膩，脈弦或細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在3～7歲之間，性別不限；③血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、大便潛血、肝腎功能、肝膽胰脾彩超、腹部X線、呼氣試驗(yàn)等檢查未見異常；④患兒家屬或監(jiān)護(hù)人知情同意，自愿參加本研究并簽署知情同意書的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由于外科急腹癥、闌尾炎、淋巴瘤、腸蟲癥及其他消化道疾病等引起腹痛的患兒；②合并有心、肝、腎、免疫缺陷等原發(fā)性疾病的患兒；③過敏性體質(zhì)及對本研究藥物過敏的患兒；④其他原因不愿接受中醫(yī)治療的患兒。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予健康宣教及雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊治療。雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊（晉城海斯制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字S19993065，規(guī)格：210 mg/粒）口服。用法：3～5歲，每次1粒，每天2次；6～7歲，每次1粒，每天3次。飯后40℃溫水送服，將藥品置于冰箱中冷藏保存。連續(xù)治療15 d。同時，囑患兒清淡飲食，禁食生冷、油膩、甜食等食物，注意防寒保暖，盡量少出入公共場所，避免交叉感染，適當(dāng)進(jìn)行體育運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì)。

1.5.2 觀察組

給予調(diào)胃顆粒聯(lián)合撳針治療。調(diào)胃顆粒為院內(nèi)制劑（批準(zhǔn)文號：冀藥制字Z20051086，規(guī)格：15 g/袋），主要由黨參、茯苓、炒白術(shù)、木香、陳皮、砂仁、柴胡、枳殼、白芍等組成。3～5歲，每次7.5 g，每天2次；6～7歲，每次15 g，每天2次。撳針治療具體操作如下：患兒取端坐位，酒精常規(guī)消毒腧穴局部皮膚后，用鑷子取出型號為0.22 mm×0.5 mm的撳針（清鈴撳針，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，注冊證編號：蘇械注準(zhǔn)20162200966），分別貼于脾俞（雙）、胃俞（雙）、足三里（雙）、中脘；用手輕輕壓平，確保已埋入皮膚內(nèi)。留針24 h后揭除，休息24 h后繼續(xù)貼敷。埋針期間，囑患兒家長每日按壓4次，每次約1 min，以患兒能夠耐受為度，連續(xù)治療15 d。注意事項(xiàng)：埋針部位如有持續(xù)疼痛時，可調(diào)整針的方向；若調(diào)整后仍有疼痛，或出現(xiàn)局部瘙癢時應(yīng)立即出針；埋針期間，腧穴部位保持清潔，盡量不要沾水。

1.5.3 復(fù)查及隨訪

適應(yīng)輔助服務(wù)市場化的自動發(fā)電控制調(diào)頻容量實(shí)時計(jì)算方法//仇進(jìn),吳繼平,滕賢亮,徐瑞,于昌海//(8):16

治療結(jié)束1個月后隨訪患兒的復(fù)發(fā)情況，計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分

參照文獻(xiàn)方法[8]對患者的腹痛、腹脹、食欲、食量、大便等中醫(yī)證候進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。其中，無癥狀計(jì)為0分，輕度癥狀計(jì)為1分，中度癥狀計(jì)為2分，重度癥狀計(jì)為3分；分值越高，表示患者的病情越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分的變化情況。

表1 中醫(yī)證候量化分級表Table 1 Quantitative classification table of TCM syndromes

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

分別于治療前和治療后完善腸系膜淋巴結(jié)彩超，由本院功能科對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測。觀察2組患兒治療前后腸系膜淋巴結(jié)的大小。

1.6.3 腹痛緩解及消失時間

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]采用尼莫地平法進(jìn)行療效評定。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：臨床癥狀消失，腹部超聲檢查示腸系膜淋巴結(jié)腫大消失或在正常范圍，95%≤療效指數(shù)≤100%；顯效：臨床癥狀消失，腹部超聲檢查示腸系膜淋巴結(jié)腫大減小50%，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：臨床癥狀減輕，腹部超聲檢查示腸系膜淋巴結(jié)腫大減小10%～50%，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：臨床癥狀無改善，腹部超聲檢查示腸系淋巴結(jié)腫大無減小，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 安全性評價

觀察2組患兒治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以及患兒的生命體征、三大常規(guī)、心電圖和肝腎功能的變化情況。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒基線資料比較

觀察組30例患兒中，男13例，女17例；年齡3～7歲，平均年齡（5.64±1.45）歲；病程1～60 d，平均病程（19.07±17.68）d。對照組30例患兒中，男18例，女12例；年齡3～7歲，平均年齡（5.21±1.01）歲；病程1～60 d，平均病程（16.96±16.55）d。2組患兒的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患兒的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患兒失訪情況比較

研究過程中，觀察組失訪2例，1例因家庭搬遷中斷治療，1例因發(fā)熱退出。對照組失訪1例，1例因支氣管肺炎退出。最終觀察組28例、對照組29例納入療效統(tǒng)計(jì)。

2.3 2組患兒臨床療效比較

表2結(jié)果顯示：觀察組總有效率為96.43%（27/28），對照組為79.31%（23/29）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組肝郁脾虛型腸系膜淋巴結(jié)炎患兒臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups of child patients with liver stagnation and spleen deficiency syndrome of pediatric mesenteric lymphadenitis [例（%）]

2.4 2組患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患兒中醫(yī)證候積分包括腹痛、腹脹、食欲、食量、便秘評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患兒腹痛、腹脹、食欲、食量、便秘積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組中醫(yī)證候積分降低明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組肝郁脾虛型腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of child patients with liver stagnation and spleen deficiency syndrome of pediatric mesenteric lymphadenitis before and after treatment （±s，分）

表3 2組肝郁脾虛型腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of child patients with liver stagnation and spleen deficiency syndrome of pediatric mesenteric lymphadenitis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例28 28 29 29腹痛1.64±0.49 0.26±0.0.22①②1.61±0.50 0.85±0.09①腹脹1.21±0.42 0.32±0.22①②1.21±0.47 0.46±0.25①食欲1.11±0.31 0.32±0.35①②1.14±0.36 0.53±0.30①食量1.71±0.60 0.38±0.27①②1.71±0.60 0.77±0.45①便秘1.75±0.65 0.40±0.35①②1.75±0.65 0.94±0.56①

2.5 2組患兒治療前后腸系膜淋巴結(jié)大小比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的腸系膜淋巴結(jié)縱徑、橫徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患兒的腸系膜淋巴結(jié)縱徑、橫徑均較治療前明顯縮?。≒＜0.05），且觀察組對腸系膜淋巴結(jié)縱徑、橫徑的縮小作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組肝郁脾虛型腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療前后腸系膜淋巴結(jié)縱徑、橫徑大小比較Table 4 Comparison of longitudinal diameter and transverse diameter of mesenteric lymph nodes between two groups of child patients with liver stagnation and spleen deficiency syndrome of pediatric mesenteric lymphadenitis before and after treatment（±s，mm）

表4 2組肝郁脾虛型腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療前后腸系膜淋巴結(jié)縱徑、橫徑大小比較Table 4 Comparison of longitudinal diameter and transverse diameter of mesenteric lymph nodes between two groups of child patients with liver stagnation and spleen deficiency syndrome of pediatric mesenteric lymphadenitis before and after treatment（±s，mm）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例28 28 29 29縱徑15.29±4.36 9.27±4.53①②13.91±2.90 11.72±3.70①橫徑6.86±1.48 3.89±1.78①②6.27±0.95 5.31±1.82①

2.6 2組患兒治療后腹痛緩解時間、腹痛消失時間比較

表5結(jié)果顯示：治療后，觀察組腹痛緩解時間、腹痛癥狀完全消失時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組肝郁脾虛型腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療后腹痛緩解時間、腹痛消失時間比較Table 5 Comparison of time to relief of abdominal pain and time to disappearance of abdominal pain after treatment between two groups of child patients with liver stagnation and spleen deficiency syndrome of pediatric mesenteric lymphadenitis（±s，d）

表5 2組肝郁脾虛型腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療后腹痛緩解時間、腹痛消失時間比較Table 5 Comparison of time to relief of abdominal pain and time to disappearance of abdominal pain after treatment between two groups of child patients with liver stagnation and spleen deficiency syndrome of pediatric mesenteric lymphadenitis（±s，d）

注：①P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組例數(shù)/例28 29腹痛緩解時間3.75±0.70①6.61±1.10腹痛消失時間6.32±0.82①11.24±2.03

2.7 2組患兒復(fù)發(fā)情況比較

治療結(jié)束1個月后隨訪，觀察組復(fù)發(fā)率為7.14%（2/28），對照組為41.38%（12/29），觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.8 2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組患兒治療前后肝、腎功能均未見明顯異常，觀察組與對照組均無明顯不良反應(yīng)情況發(fā)生。

3 討論

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是導(dǎo)致小兒腹痛的常見原因之一，多數(shù)患兒發(fā)病前有上呼吸道感染、腸道感染病史?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腸系膜是血管、淋巴管和神經(jīng)進(jìn)出的通道，小兒腸系膜較成人更長，腸道內(nèi)容物及病原菌會滯留于此處，加上小兒屏障系統(tǒng)較為薄弱，當(dāng)病毒、細(xì)菌等病原物質(zhì)侵入人體以后，腸系膜上淋巴細(xì)胞發(fā)揮吞噬、清除病原體的功能會相應(yīng)增殖，增殖的淋巴細(xì)胞會導(dǎo)致局部淋巴結(jié)的腫大和非特異性炎癥，進(jìn)而引起腹痛的發(fā)生[9]。有專家認(rèn)為，腸道微生態(tài)紊亂與慢性腸道炎癥密切相關(guān)，抗生素的不當(dāng)使用或者飲食刺激等因素均會導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào)，腸道微生態(tài)紊亂，使微生物的代謝活性及穩(wěn)定性發(fā)生改變，產(chǎn)生的代謝毒素也可刺激淋巴結(jié)，導(dǎo)致本病的發(fā)生[10-11]。本研究中，選擇雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊作為對照組，此藥主要成分為長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌，屬于腸道益生菌，可有效調(diào)整腸內(nèi)菌群生態(tài)環(huán)境，促進(jìn)有益菌生長，抑制有害菌，增強(qiáng)腸道的屏障功能，促進(jìn)病情恢復(fù)[12]。

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎根據(jù)其臨床癥狀屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”的范疇。《幼科鐵鏡·辨腹痛》中云：“腹痛……其因不一，有寒痛，熱痛，傷食痛，積滯痛，氣不和而痛，脾虛而痛，肝木乘脾而痛?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，肺虛衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，子病及母，損傷脾的運(yùn)化功能；又因小兒脾常不足，若后天喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食不知自節(jié)，使其感受外邪后更易于損傷脾的運(yùn)化功能；且小兒肝常有余，所欲不遂，氣機(jī)更易出現(xiàn)升降失衡，氣機(jī)不暢，不通則痛。治療宜疏肝行氣、止痛健脾為主。調(diào)胃顆粒是本院名老中醫(yī)根據(jù)數(shù)十年的臨床實(shí)踐而自制的院內(nèi)制劑，被廣泛應(yīng)用于治療功能性消化不良，食道炎、胃炎、結(jié)腸炎等疾病[13]，由柴胡、白芍、枳殼、黨參、白術(shù)、木香、砂仁、陳皮、茯苓等17味中藥制成。綜觀全方，由四逆散合香砂六君子加減組成。四逆散出自《傷寒論》，為和解名方，具有調(diào)和肝脾、透邪解郁、理氣止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，四逆散可緩解平滑肌痙攣，同時，改善黏膜炎癥、解除胃腸黏膜損傷，緩解胃腸功能失調(diào)，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞增殖能力，調(diào)節(jié)免疫力，還有抗抑郁鎮(zhèn)靜的作用，因此，可疏肝以調(diào)情志，運(yùn)脾以緩解腹痛[14-15]。香砂六君子為益氣健脾、溫中化痰經(jīng)典方劑，現(xiàn)代藥理研究表明，脾虛可加重腸道菌群失調(diào)，香砂六君子可通過調(diào)控TMA/FMO3/TMAO通路糾正大鼠體內(nèi)腸道菌群紊亂[16]。諸藥合用共奏舒肝健脾、順氣開郁之功。

撳針療法是將特制的小型針具固定于腧穴部位的皮內(nèi)或皮下，保持較長時間穴位刺激的一種方法，相當(dāng)于《內(nèi)經(jīng)》記載的“浮刺”“揚(yáng)刺”“毛刺”[17]。具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽、止痛的作用[18]。《素問·離合真邪論》曰：“靜以久留，無令邪布?！北砻鞑∏榉磸?fù)的疾病應(yīng)久留針，以達(dá)到扶正祛邪的目的[19]。現(xiàn)代研究[17]表明，撳針刺入穴位，通過激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)參與機(jī)體的免疫調(diào)控，并通過久留針達(dá)到抗炎、解痙止痛、延長針刺效應(yīng)的效果。

本研究選取脾俞（雙）、胃俞（雙）、足三里（雙）、中脘作為撳針刺激的腧穴。脾俞、胃俞屬于背腧穴，背腧穴是五臟六腑之精氣輸注于體表的部位，能夠?qū)⑷梭w的五臟六腑功能狀態(tài)進(jìn)行反饋，因此，刺激相應(yīng)穴位能夠?qū)θ梭w臟腑氣血功能起到調(diào)節(jié)作用，并且還能振奮人體正氣，故刺激此二穴位，能增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，振奮脾胃之氣[20]?！昂现蝺?nèi)腑”，足三里穴為胃經(jīng)合穴，故通過刺激足三里可生發(fā)胃氣、燥化脾濕；“腑會中脘”，中脘穴是胃之募穴，是臟腑之氣在胸腹部集聚的地方，故中脘穴可直接理氣止痛。現(xiàn)代研究[21]表明，中脘、足三里可調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂。諸穴合用可共同達(dá)到理氣止痛健脾的效果。

本研究結(jié)果顯示，調(diào)胃顆粒聯(lián)合撳針能縮短腹痛緩解時間和腹痛消失時間，縮小腫大腸系膜淋巴橫徑及縱徑，降低復(fù)發(fā)次數(shù)，總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），中醫(yī)證候積分腹痛、腹脹、食欲、食量及便秘評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。說明調(diào)胃顆粒聯(lián)合撳針治療肝郁脾虛型小兒腸系膜淋巴結(jié)炎療效確切，可明顯改善患兒腹痛、腹脹不適等癥狀，還能提高食欲，增加進(jìn)食量，改善大便情況，促進(jìn)腸系膜腫大淋巴結(jié)恢復(fù)正常，而且操作簡便，易配合，無明顯毒副作用。

但本研究仍存在不足，樣本量較小，結(jié)果可能存在一定程度的偏倚。在今后的研究中應(yīng)優(yōu)化試驗(yàn)方案，開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證撳針治療肝郁脾虛型腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床療效；同時開展動物實(shí)驗(yàn)探索其作用機(jī)制，完善其理論基礎(chǔ)。

綜上所述，撳針聯(lián)合調(diào)胃顆粒治療肝郁脾虛型小兒腸系膜淋巴結(jié)炎可明顯改善患兒腹痛、腹脹不適癥狀，還能提高食欲，增加進(jìn)食量，改善大便情況，縮小腫大淋巴結(jié)，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。