伍貽山，軒傳順，李文華，周正新

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院長豐分院/長豐縣中醫(yī)院，安徽合肥231199；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230601）

根據(jù)我國針對骨質(zhì)疏松癥的首次流行病學(xué)調(diào)查報告結(jié)果[1]，＞50歲人群中骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，而＞65歲女性患病率更是高達(dá)51.6%。隨著社會人口老齡化的發(fā)展，預(yù)測至2025年全球骨質(zhì)疏松癥患者將達(dá)到1.51億，這無疑將會給醫(yī)療系統(tǒng)以及患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。骨質(zhì)疏松性骨折被稱為“沉默的殺手”，是骨質(zhì)疏松癥所造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，而其中橈骨遠(yuǎn)端骨折約占老年人全身骨折的18%[3]。目前，手法閉合復(fù)位外固定已應(yīng)用于大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折病例[4]，然而合并骨質(zhì)疏松者會引起骨穩(wěn)態(tài)破壞，延緩骨折愈合，導(dǎo)致骨折愈合延遲甚至骨不連，因此多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療[5]。中醫(yī)藥在治療骨質(zhì)疏松性骨折中具有促進(jìn)骨折愈合、安全有效等特點[6]，但中藥治療骨質(zhì)疏松性骨折的具體作用機(jī)制尚未明確。我院自擬的活血生骨湯具有活血行氣、續(xù)筋生骨的功效，是我院治療骨質(zhì)疏松性骨折的常用方。本研究探討了活血生骨湯對腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后患者療效的影響及可能的作用機(jī)制。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年1月～2020年8月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院長豐分院（即長豐縣中醫(yī)院）創(chuàng)傷科收治的腎虛血瘀型原發(fā)性骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，共102例。根據(jù)單盲、隨機(jī)分配原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者隨機(jī)分為觀察組52例和對照組50例。本研究通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院長豐分院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折，且為新鮮閉合性骨折，并準(zhǔn)備接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療；③符合腎虛血瘀證的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[8]；④年齡≥60歲；⑤術(shù)前6個月未服用影響骨代謝的激素或其他相關(guān)藥物；⑥自愿參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有影響骨代謝的相關(guān)疾病或術(shù)前6個月內(nèi)有服用影響骨代謝的激素或其他相關(guān)藥物用藥史的患者；②多發(fā)性骨折患者；③年齡＜60歲的患者；④患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾患，手術(shù)風(fēng)險高，經(jīng)內(nèi)科專家評估不能耐受手術(shù)治療的患者；⑤不愿意接受中醫(yī)傳統(tǒng)療法或不配合隨訪的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)及術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉 （1）手術(shù)治療：2組患者入組后，均由我科同一醫(yī)療團(tuán)隊行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。（2）常規(guī)康復(fù)鍛煉：骨折復(fù)位和充分固定后，由專業(yè)骨科康復(fù)人員指導(dǎo)患者行手指屈伸、分指、合指和肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，循序漸進(jìn)開展被動功能訓(xùn)練、前臂旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練和持重功能鍛煉，訓(xùn)練強(qiáng)度需根據(jù)患者骨折愈合情況和耐受程度而定。

1.3.2 對照組于術(shù)后第2天開始給予口服碳酸鈣D3片治療。用法：碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950029），口服，每次1片，每日2次。連續(xù)治療4周并均隨訪8周以上。

1.3.3 觀察組于術(shù)后第2天開始給予中藥活血生骨湯治療。方藥組成：骨碎補(bǔ)15 g、桑寄生15 g、當(dāng)歸15 g、三七15 g、自然銅20 g、杜仲15 g、鹿角膠15 g、獨活12 g、川芎10 g、川牛膝20 g、續(xù)斷10 g、延胡索15 g、熟地黃20 g、甘草5 g。上述中藥均由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院長豐分院中藥房提供。每日1劑，常規(guī)煎取300 mL，分早晚2次溫服，連續(xù)治療4周并均隨訪8周以上。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 骨折愈合情況分別于骨折復(fù)位后0.5、1、1.5、2個月復(fù)查時，拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，采用骨折愈合評分系統(tǒng)（radiographic union scoring system for radius，RUSS）[9]，主要從皮質(zhì)骨橋接長度、骨折線皮質(zhì)骨上可見度、骨小梁礦化程度及骨小梁骨折線是否消失等項目評估骨折愈合情況。得分越高表示骨折愈合越好。同時記錄骨折愈合時間。

1.4.2 腕關(guān)節(jié)功能評估治療2個月后，分別采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分表以及腕關(guān)節(jié)評估量表（patient-rated wrist evaluation，PRWE）評估2組患者的腕關(guān)節(jié)功能[10]。Gartland-Werley量表主要包括主客觀評價、殘余畸形、神經(jīng)并發(fā)癥等項目，0～8分為優(yōu)良，9～20分尚可，＞20分較差，得分越高表示腕關(guān)節(jié)功能越差，反之越好。PRWE量表為患者自評，共15個項目，包括疼痛（5個）、功能（6個）、日?；顒樱?個），得分范圍為0～100分；評估前由主管醫(yī)生及護(hù)士講解評估方法細(xì)則。得分越高表示腕關(guān)節(jié)功能越差，反之越好。

1.4.3 中醫(yī)證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]中的相關(guān)內(nèi)容制定腎虛血瘀證的中醫(yī)證候分級量化評分表，根據(jù)癥狀體征的嚴(yán)重程度，分為無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、1、2、3分；得分越高，表示癥狀體征越嚴(yán)重，反之越輕。分別于骨折復(fù)位0.5、1、1.5、2個月復(fù)查時，觀察2組患者中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.4.4 血清骨代謝指標(biāo)分別于治療前及治療2個月后，檢測2組患者血清總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（tPINP）、Ⅰ型膠原羧基末端肽（sCTx）含量。其中，sCTx為破骨代謝相關(guān)指標(biāo)，tPINP為成骨代謝相關(guān)指標(biāo)。

1.4.5 安全性評價觀察2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，評價2組治療方案的安全性。

1.4.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)治療2個月后，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]中的療效評價標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效。顯效：患者癥狀體征基本消失，骨折愈合時間縮短≥1/3；有效：患者癥狀體征有明顯改善，1/5≤骨折愈合時間縮短＜1/3；無效：患者癥狀體征改善不明顯，骨折愈合時間未縮短或延遲愈合。

1.5 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。骨折愈合時間、Gartland-Werley評分、PRWE評分、RUSS評分、中醫(yī)證候積分、骨折愈合時間、血清骨代謝相關(guān)指標(biāo)等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。臨床療效等計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，有5例患者中途退出或脫落，最終有97例患者完成治療和隨訪，其中，觀察組49例，對照組48例。表1結(jié)果顯示：2組患者的性別、年齡、骨折部位及骨折AO分型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture [例（%）]

2.2 2組患者骨折愈合時間和腕關(guān)節(jié)功能評分比較表2結(jié)果顯示：觀察組的骨折愈合時間為（5.21±1.36）周，較對照組的（5.81±1.68）周明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)2個月隨訪，觀察組的Gartland-Werley評分和PRWE評分均較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明觀察組患者治療后的腕關(guān)節(jié)功能更佳。

表2 2組骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折愈合時間和腕關(guān)節(jié)功能評分比較Table 2 Comparison of the fracture healing time and wrist function scores between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture（±s）

表2 2組骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折愈合時間和腕關(guān)節(jié)功能評分比較Table 2 Comparison of the fracture healing time and wrist function scores between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture（±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組比較

組別觀察組對照組P值例數(shù)/例49 48骨折愈合時間/周5.21±1.36①5.81±1.68 0.036 Gartland-Werley評分/分6.63±2.68②8.19±3.08 0.003 PRWE評分/分14.76±5.48②18.36±6.38 0.000

2.3 2組患者不同時間點RUSS評分比較表3結(jié)果顯示：觀察組在術(shù)后0.5個月和1個月時的RUSS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而在術(shù)后1.5個月及2個月比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者不同時間點骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）評分比較Table 3 Comparison of RUSS scores at different time points between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture （±s，分）

表3 2組骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者不同時間點骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）評分比較Table 3 Comparison of RUSS scores at different time points between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture （±s，分）

注：①P＜0.01，與對照組同期比較

組別觀察組對照組P值例數(shù)/例49 48術(shù)后0.5個月4.49±0.31①3.85±0.26 0.000術(shù)后1個月7.12±0.29①6.15±0.30 0.003術(shù)后1.5個月7.42±0.31 7.37±0.29 0.087術(shù)后2個月7.73±0.45 7.70±0.41 0.165

2.4 2組患者不同時間點中醫(yī)證候積分比較表4結(jié)果顯示：觀察組在術(shù)后1個月和1.5個月時的中醫(yī)證候積分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；而在術(shù)后0.5個月和2個月組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者不同時間點中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores at different time points between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture （±s，分）

表4 2組骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者不同時間點中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores at different time points between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture （±s，分）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組同期比較

組別觀察組對照組P值例數(shù)/例49 48術(shù)后0.5個月23.91±2.53 24.02±3.16 0.092術(shù)后1個月20.09±2.39①21.41±2.89 0.032術(shù)后1.5個月17.23±2.52②19.46±2.89 0.008術(shù)后2個月16.56±2.63 16.73±2.78 0.247

2.5 2組患者治療前后血清骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者的血清tPINP、sCTx水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2個月后，2組患者的血清tPINP水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），血清sCTx水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對血清tPINP水平的升高作用和對血清sCTx水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2組骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者治療前后血清骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較Table 5 Comparison of pre-and post-treatment serum bone metabolism-related indicators at different time points between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture （±s）

表5 2組骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者治療前后血清骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較Table 5 Comparison of pre-and post-treatment serum bone metabolism-related indicators at different time points between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組同期比較

組別觀察組對照組P值例數(shù)/例49 48 tPINP/（ng·mL-1）治療前59.2±1.71 60.1±2.43 0.528治療2個月后76.6±2.32①③65.3±2.36①0.001 sCTx/（μg·L-1）治療前0.63±0.05 0.64±0.06 0.743治療2個月后0.30±0.07①②0.37±0.10①0.027

2.6 2組患者臨床療效比較表6結(jié)果顯示：治療2個月后，觀察組的總有效率為95.9%（47/49），對照組為79.2%（38/48），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床療效比較Table 6 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture [例（%）]

2.7 安全性評價治療期間，2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，僅觀察組有3例患者服用中藥后出現(xiàn)輕度腹脹、便秘癥狀，未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)，其余無明顯不適，具有較高的安全性。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計分析預(yù)測，2050年我國骨質(zhì)疏松性骨折患者預(yù)計數(shù)量將高達(dá)599萬例。隨著社會人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，同時老年人發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折的風(fēng)險也隨之上升[12]。目前，隨著外科技術(shù)以及內(nèi)固定材料技術(shù)的飛速發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜型橈骨遠(yuǎn)端骨折取得了良好的療效。然而，合并骨質(zhì)疏松癥影響骨代謝穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致骨折愈合過程緩慢，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合，以及內(nèi)固定物容易出現(xiàn)松動、脫出等術(shù)后并發(fā)癥[13]?；钛菧鳛楸驹鹤詳M方，已廣泛應(yīng)用于治療股骨頭壞死、膝骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療[14-15]，其具有活血通絡(luò)、益腎壯骨等功效，但有關(guān)活血生骨湯在骨質(zhì)疏松性骨折患者中的應(yīng)用尚未有研究報道?；诖耍狙芯窟M(jìn)行前瞻性臨床隨機(jī)試驗，以觀察活血生骨湯能否促進(jìn)腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者內(nèi)固定術(shù)后的骨折愈合，并進(jìn)一步評估其臨床應(yīng)用的安全性以及潛在的作用機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組能明顯縮短骨折愈合時間，有效提高內(nèi)固定術(shù)后患者RUSS評分以及降低術(shù)后患者Gartland-Werley和PRWE評分，改善患者中醫(yī)臨床癥狀，并能降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，提高臨床治療有效率。以上結(jié)果均表明活血生骨湯聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定能有效促進(jìn)骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者的骨折愈合過程，改善術(shù)后患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能以及整體機(jī)體條件，從而有利于患者的早期康復(fù)，并能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高臨床治療的安全性和有效率。

已有研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折端骨形成遲緩，局部骨組織中破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，而成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞活性相對較弱，影響軟骨性骨痂發(fā)育為成熟骨痂，從而延緩骨折愈合。然而，骨質(zhì)疏松并不干擾骨折的早期愈合，在骨折后期的愈合進(jìn)程中，骨吸收大于骨形成，打破了機(jī)體的骨穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致骨礦化較少，膠原纖維形成不足，抑制成骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨痂成熟及骨形成遲緩[18]，而血清中相關(guān)骨代謝指標(biāo)能反映骨折愈合過程中骨穩(wěn)態(tài)的情況[19-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，活血生骨湯能有效提高骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后2個月血清tPINP成骨代謝相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)水平，降低術(shù)后2個月血清sCTx破骨代謝相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)水平，因此推測活血生骨湯可通過調(diào)控骨愈合過程中破骨-成骨細(xì)胞骨穩(wěn)態(tài)的重新平衡，從而起到促進(jìn)骨折愈合的臨床效果。由此，本研究結(jié)果提示：活血生骨湯聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定能有效促進(jìn)腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后患者的骨折愈合，并提高其內(nèi)固定治療有效率，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，其機(jī)制可能是通過促進(jìn)骨穩(wěn)態(tài)失穩(wěn)后重穩(wěn)等而起到促進(jìn)骨折愈合的臨床效果。

本研究存在的局限性：本研究有5例失訪病例，可能對研究結(jié)果造成一定的偏倚。另外，本研究并未開展相關(guān)實驗研究以驗證其具體的作用機(jī)制以及活血生骨湯的有效作用成分；且部分指標(biāo)具有一定主觀性，可能導(dǎo)致結(jié)果存在個體化差異。因此，今后還需進(jìn)一步完善臨床試驗設(shè)計，加強(qiáng)對入選患者的管理，以及開展體內(nèi)外實驗研究以探討其具體的作用機(jī)制。

綜上所述，活血生骨湯能明顯縮短腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后患者的骨折愈合時間，提高骨折愈合評分，改善腕關(guān)節(jié)功能及中醫(yī)臨床癥狀，促進(jìn)骨折后骨代謝重穩(wěn)，從而提高臨床療效。