陳小婉（指導(dǎo)：幸思忠）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518133）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管及以上部位而引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病，是消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病之一。典型癥狀是燒心、反流，不典型癥狀為胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等，此外還可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、哮喘、咽喉癥狀和牙蝕癥等。GERD臨床癥狀多樣，是一種高發(fā)的慢性疾病，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，且其發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。目前，GERD的治療主要以質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）抑制胃酸分泌為主[1]，但存在病情易復(fù)發(fā)、撤藥綜合征等問(wèn)題，且其副作用也逐年凸顯。中醫(yī)傳統(tǒng)療法在治療中虛氣逆型GERD患者方面療效肯定，具有不易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。筆者導(dǎo)師幸思忠副主任醫(yī)師對(duì)該病的治療有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，常用灸藥結(jié)合的方式治療，療效顯著。基于此，本研究應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，選取中虛氣逆型GERD患者作為研究對(duì)象，進(jìn)一步觀察半夏飲子加減聯(lián)合熱敏灸治療中虛氣逆型GERD患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2021年1月至2021年10月在深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）脾胃病科門(mén)診就診且明確診斷為中虛氣逆型GERD的患者，共80例。治療前所有患者均簽署了知情同意書(shū)。根據(jù)就診先后順序，采用數(shù)字隨機(jī)表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制定的《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[4]中GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型癥狀：反流、燒心癥狀。（2）不典型癥狀：①胸痛（排除心源性）、上腹部燒灼感、噯氣、惡心等；②食管外癥狀：咳嗽、哮喘、牙蝕癥、咽炎、喉炎等。（3）質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)（PPI試驗(yàn)）陽(yáng)性。（4）反流性疾病問(wèn)卷（reffux diagnostic questionnaire，RDQ）積分≥12分。（5）內(nèi)鏡及病理檢查明確診斷為非糜爛性反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）、Barrett食管（BE）。符合（1）或（2）+（3），或符合（4）或（5）者，即可確診為GERD。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[5]中的中虛氣逆型辨證標(biāo)準(zhǔn)：（1）主癥：反酸；泛吐清水；噯氣；胃脘隱痛。（2）次癥：食少納差；胃痞脹滿；神疲乏力；大便溏薄。（3）舌脈：舌淡，苔薄白或白膩；脈沉細(xì)或細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲，性別不限；③自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①近4周內(nèi)服用過(guò)可能影響療效判定藥物的患者；②合并有嚴(yán)重的臟器功能障礙患者；③疑似有惡性病變的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤精神病患者；⑥合并有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病患者；⑦對(duì)本研究的試驗(yàn)用藥過(guò)敏的患者；⑧依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)處理2組患者均遵循少食多餐的原則，食物以易消化為主，禁咖啡、濃茶、酒及辛辣刺激等食物，餐后進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，睡前2 h禁食，睡時(shí)將床頭抬高15～20 cm，避免使用降低食管下括約?。↙ES）壓力及延遲胃排空藥物。

1.5.2 對(duì)照組給予口服奧美拉唑腸溶膠囊合枸櫞酸莫沙必利片治療。①奧美拉唑腸溶膠囊（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20083763），口服，每次20 mg，每天2次，于早晚餐前服用。②枸櫞酸莫沙必利片（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990315），口服，每次5 mg，每天3次，于餐前服用，連服8周。

1.5.3 治療組給予半夏飲子加減聯(lián)合熱敏灸治療。（1）中藥治療。方藥組成：制半夏12 g、厚樸9 g、人參9 g、白術(shù)9 g、生姜9 g、大棗9 g、粳米10 g、陳皮6 g、煅烏賊骨15 g、白及9 g、浙貝母12 g。據(jù)患者病情調(diào)整劑量。上述中藥均由深圳市寶安中醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，煎煮2次，共煎取藥汁200 mL，分早晚2次服用，每次各100 mL，連服8周。（2）熱敏灸治療。取穴：脾俞、胃俞、肝俞、中脘、下脘、關(guān)元、氣海。操作方法：①探查熱敏化腧穴[6]：持點(diǎn)燃艾條在上述穴位附近區(qū)域，按下述步驟進(jìn)行回旋灸、雀啄灸和溫和灸。在距離選定部位皮膚3 cm左右高度先回旋灸2 min預(yù)熱，繼而雀啄灸循經(jīng)往返2 min激發(fā)經(jīng)氣，再溫和灸發(fā)動(dòng)感傳、開(kāi)通經(jīng)絡(luò)。當(dāng)患者感受到透熱（灸熱從施灸部位皮膚表面向深部組織滲透，甚至直達(dá)胸腹內(nèi)臟器）、擴(kuò)熱（灸熱以施灸點(diǎn)為中心向周圍擴(kuò)散）、傳熱（灸熱從施灸點(diǎn)沿一定的線路向遠(yuǎn)離施灸點(diǎn)的部位傳導(dǎo)，甚至直達(dá)病所）、局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱（施灸部位不熱或微熱，而遠(yuǎn)離施灸的部位感覺(jué)甚熱）、表面不（微）熱深部熱（施灸部位的皮膚不熱或微熱，但皮下深部組織甚至胸腹腔臟器感覺(jué)甚熱）和非熱覺(jué)（如酸、脹、壓、重、痛、冷等）中至少1種感覺(jué)時(shí)，即為腧穴熱敏化現(xiàn)象，該探查點(diǎn)為熱敏點(diǎn)。②對(duì)熱敏點(diǎn)逐個(gè)懸灸，并每隔2 min撣灰，調(diào)整艾條與皮膚距離，保持熱敏化感傳至灸感消失，即達(dá)到飽和灸量，再換另外的熱敏點(diǎn)進(jìn)行灸治。隔日1次，1周為1個(gè)療程，共治療8個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 RDQ評(píng)分RDQ量表是目前國(guó)際上最受公認(rèn)和應(yīng)用最為廣泛的GERD診斷專用量表。具體評(píng)分方法如下：（1）按癥狀程度計(jì)分：根據(jù)癥狀程度將燒心、胸骨后疼痛、反酸、反食等4種癥狀分6個(gè)等級(jí)進(jìn)行計(jì)分。①無(wú)不適（0級(jí)，計(jì)0分）；②癥狀不明顯，在調(diào)查者提醒下發(fā)現(xiàn)（1級(jí)，計(jì)1分）；③癥狀介于1級(jí)和3級(jí)之間（2級(jí)，計(jì)2分）；④癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥（3級(jí)，計(jì)3分）；⑤癥狀介于3級(jí)和5級(jí)之間（4級(jí)，計(jì)4分）；⑥癥狀非常明顯，影響日常生活，需長(zhǎng)期服藥治療（5級(jí)，計(jì)5分）。（2）按發(fā)作頻率計(jì)分：根據(jù)發(fā)作頻率將上述4種癥狀分6個(gè)等級(jí)進(jìn)行計(jì)分。①無(wú)癥狀，計(jì)0分；癥狀出現(xiàn)頻率＜1 d/周，計(jì)1分；癥狀出現(xiàn)頻率為1 d/周，計(jì)2分；癥狀出現(xiàn)頻率為2～3 d/周，計(jì)3分；癥狀出現(xiàn)頻率為4～5 d/周，計(jì)4分；癥狀出現(xiàn)頻率為幾乎每天都有，計(jì)5分。（3）每種癥狀積分：每種癥狀發(fā)作頻率計(jì)分+每種癥狀程度計(jì)分，每種癥狀積分最高為10分。（4）每位患者癥狀總積分：為上述4種癥狀計(jì)分相加的分?jǐn)?shù)，癥狀總積分最高為40分。分?jǐn)?shù)越高，表示癥狀越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后RDQ積分的變化情況。

1.6.2 中醫(yī)證候評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]制定中醫(yī)分級(jí)量化評(píng)分表，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，將所有癥狀分為0級(jí)（無(wú)癥狀）、1級(jí)（輕微，不影響生活）、2級(jí)（中等，部分影響日常生活）、3級(jí)（嚴(yán)重，影響到日常生活，難以堅(jiān)持工作）等4個(gè)等級(jí)，主癥分別計(jì)為0、2、4、6分，次癥分別計(jì)為0、1、2、3分；總分為各項(xiàng)目積分之和，最低為0分，最高為38分；分?jǐn)?shù)越高，表示癥狀越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.3 24 h食管下段pH＜4總時(shí)間治療前后均記錄并分析1次。受檢者停用影響檢查結(jié)果的藥物3 d以上，采用Digitrapper MKⅢ型24 h動(dòng)態(tài)pH記錄儀，經(jīng)鼻腔插入pH銻電級(jí)，置入食管下段括約肌上5 cm處，連續(xù)記錄24 h的pH梯度變化，并分析pH＜4的總時(shí)間。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]。痊愈：體征和癥狀完全消失，內(nèi)鏡下食管和胃黏膜恢復(fù)正常；顯效：體征和癥狀基本消失，內(nèi)鏡下食管和胃黏膜明顯好轉(zhuǎn)；有效：體征和癥狀明顯改善，內(nèi)鏡下食管和胃黏膜好轉(zhuǎn)；無(wú)效：體征和癥狀未得到改善甚或加重，內(nèi)鏡檢查食管與胃黏膜無(wú)改善或惡化。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過(guò)程中，治療組中止1例，剔除2例，最終納入37例；對(duì)照組中止1例，剔除1例，最終納入38例。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后RDQ積分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的RDQ積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的RDQ積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對(duì)RDQ積分的降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后反流性疾病問(wèn)卷（RDQ）積分比較Table 1 Comparison of Reflux Disease Questionnaire（RDQ）scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment （±s，分）

表1 2組胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后反流性疾病問(wèn)卷（RDQ）積分比較Table 1 Comparison of Reflux Disease Questionnaire（RDQ）scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例37 38治療前21.62±5.58 20.45±4.71治療后9.32±6.48①②12.03±5.40①

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對(duì)中醫(yī)證候積分的降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment（±s，分）

表2 2組胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例37 38治療前19.73±5.16 19.66±4.47治療后8.49±4.05①②11.02±2.95①

2.4 2組患者治療前后24 h食管下段pH＜4總時(shí)間比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的24 h食管下段pH＜4總時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的24 h食管下段pH＜4總時(shí)間均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對(duì)24 h食管下段pH＜4總時(shí)間的降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后24 h食管下段pH＜4總時(shí)間比較Table 3 Comparison of total time of 24-hour pH being less than 4 in the lower esophageal between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment （±s，min）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例37 38治療前147.70±20.51 143.05±20.07治療后41.35±31.20①②51.92±32.73①

2.5 2組患者臨床療效比較表4結(jié)果顯示：治療8周后，治療組的總有效率為91.89%（34/37），對(duì)照組為81.58%（31/38）；組間比較，治療組的總有效率（Fisher精確檢驗(yàn)）和總體療效（秩和檢驗(yàn)）均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組胃食管反流?。℅ERD）患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD） [例（%）]

3 討論

近年來(lái)，胃食管反流?。℅ERD）的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均呈日益增長(zhǎng)趨勢(shì)。由于其形成原因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，主觀癥狀輕重不一，且具有慢性復(fù)發(fā)傾向，目前對(duì)該病沒(méi)有特效藥物，多用抑酸、促胃動(dòng)力及胃黏膜保護(hù)劑等藥物緩解不適癥狀，其中以質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）為主要藥物，其見(jiàn)效雖快，但停藥后易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期用藥給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且隨著廣泛應(yīng)用，其副作用日益凸顯，如增加骨質(zhì)疏松、髖骨骨折、感染、低鎂血癥、急性間質(zhì)性腎炎、腦卒中及主要心血管不良事件和死亡等風(fēng)險(xiǎn)[8]，故PPIs長(zhǎng)期用藥的安全性也開(kāi)始受到質(zhì)疑。一直以來(lái)，很多中醫(yī)學(xué)者在中醫(yī)辨證施治及整體觀指導(dǎo)下，運(yùn)用中醫(yī)藥治療GERD，取得較好的療效，不僅可有效改善癥狀，還可降低復(fù)發(fā)率。

筆者導(dǎo)師幸思忠副主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快，人們精神壓力大，情志不舒普遍存在，久則肝氣郁結(jié)，肝郁克脾，加上現(xiàn)代人食無(wú)定時(shí)，饑飽失常，暴飲暴食，脾胃受損，久則脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，胃失和降，胃氣上逆，胃中酸水上攻，故見(jiàn)反酸、燒心等癥狀。同時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為，“久病必虛”“邪之所湊，其氣必虛”，提示脾胃虛弱是GRED發(fā)生的關(guān)鍵之所在[9-11]。故“中虛”是基礎(chǔ)，“氣逆”是核心，靈活運(yùn)用補(bǔ)中降逆法治療，有利于提高臨床療效?；诖?，筆者導(dǎo)師幸思忠副主任醫(yī)師創(chuàng)新性使用灸藥結(jié)合治療GERD，臨床每獲良效。

熱敏灸由陳日新教授所創(chuàng)，是基于傳統(tǒng)針灸理論，以出現(xiàn)熱敏現(xiàn)象為得氣標(biāo)準(zhǔn)的新灸法[12]。陳日新等[13]經(jīng)過(guò)多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)一種對(duì)艾熱極其敏感并會(huì)產(chǎn)生多種特殊反應(yīng)的疾病反應(yīng)點(diǎn)（即腧穴），命名為“熱敏點(diǎn)”，熱敏點(diǎn)與穴位不完全相對(duì)應(yīng)，但可以穴位為參照來(lái)定位。并通過(guò)一系列臨床研究證明，熱敏點(diǎn)灸療效明顯優(yōu)于辨證取穴灸，用其治療疾病能明顯提高臨床療效。目前，熱敏灸技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于脊柱關(guān)節(jié)、免疫、消化、婦科等多種疾病的治療中，特別是改善癥狀療效顯著。如王士源等[14]研究顯示，熱敏灸治療功能性消化不良在改善癥狀評(píng)分和血漿胃動(dòng)素方面與西藥多潘立酮有顯著性差異，熱敏灸治療功能性消化不良能取得更好的療效。鄧根[15]的研究表明，熱敏灸可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，有效改善免疫功能；用于治療氣虛型癌因性疲乏，可改善患者生活質(zhì)量和增強(qiáng)免疫功能，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸治療。本研究所選腧穴為脾俞、胃俞、肝俞、中脘、下脘、關(guān)元、氣海。脾俞、胃俞分別對(duì)應(yīng)脾臟、胃腑，熱敏灸可激發(fā)此處陽(yáng)氣，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。選取中脘、下脘、關(guān)元、氣海等穴，源于薄智云教授“引氣歸元”理論[16]。中脘為胃之募穴，為后天脾胃之所，與下脘合用具有理中焦、調(diào)升降的作用。氣海者，人之元?dú)馑?，主一身氣機(jī)，可培元固本，關(guān)元為元陰元陽(yáng)交關(guān)之處，可補(bǔ)腎培元，在腹針療法中，此二穴合為“天地”，上調(diào)脾胃，下補(bǔ)肝腎，共同調(diào)理三焦氣機(jī)。四穴合用，蘊(yùn)有“以后天養(yǎng)先天”之意，故名“引氣歸元”，共奏補(bǔ)中氣、調(diào)升降之功效。

半夏飲子選自《外臺(tái)秘要》，由制半夏、厚樸、人參、白術(shù)、生姜、大棗、粳米、陳皮等中藥組成。方中人參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，制半夏、陳皮、厚樸燥濕化痰、降逆理氣，生姜和胃止嘔，大棗健脾益氣，生姜、大棗同用，補(bǔ)脾和胃，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。本研究在方中加用煅烏賊骨、白及、浙貝母，取“烏貝散”制酸止痛之效。臨證加減：痰濕盛者加三仁湯，中焦虛寒盛者加干姜、桂枝、附子等溫中散寒，胃脘脹悶、不思飲食者加藿香、佩蘭、砂仁等醒脾和胃。諸藥合用，共奏補(bǔ)中降逆、制酸止痛之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療8周后，治療組的總有效率為91.89%（34/37），對(duì)照組為81.58%（31/38）；組間比較，治療組的總有效率和總體療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，治療后，2組患者的RDQ積分、中醫(yī)證候積分、24 h食管下段pH＜4總時(shí)間均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明半夏飲子加減聯(lián)合熱敏灸治療GERD具有確切的療效，其療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療。提示對(duì)于中虛氣逆型GERD患者，采用辨證湯藥聯(lián)合熱敏灸可以有效改善癥狀，并能明顯減少24 h食管下段pH＜4的時(shí)間。但本研究存在觀察時(shí)間較短、樣本量較少、病例的地域較局限以及未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察和作用機(jī)制研究等不足，其結(jié)果可能存在一定偏倚，故確切的結(jié)論有待進(jìn)一步深入研究。