張六燕，李瑩鴻，何鑫，鄧慧芳，馮彩玲，靳利利

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東廣州510006；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》[1]指出，心血管病已成為我國(guó)一個(gè)重大的公共衛(wèi)生管理問(wèn)題，提高心血管疾病防治意識(shí)刻不容緩。目前，已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明了心血管疾病與心理疾病之間的相關(guān)性。冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患者非常容易出現(xiàn)焦慮和抑郁，與此同時(shí)，焦慮和抑郁狀態(tài)的持續(xù)存在，反過(guò)來(lái)又會(huì)影響患者體內(nèi)炎癥因子的表達(dá)，增加不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁不僅是主要心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而且焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度與心臟病的死亡率存在明顯相關(guān)性。我國(guó)一項(xiàng)調(diào)查[5]顯示，冠心病患者中發(fā)生焦慮的幾率為71.68%，抑郁為62.83%，焦慮和抑郁同時(shí)發(fā)生的幾率為29.20%，而健康人僅分別為4.09%、6.82%、2.73%。Kuhlmann S L等[6]的研究也發(fā)現(xiàn)，冠心病合并亞臨床焦慮、抑郁者為45.2%。由于尚未明確此類(lèi)疾病的具體發(fā)生機(jī)制，因此，目前治療多以冠心病常規(guī)治療聯(lián)合抗抑郁藥物為主。但有研究[7]發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥的臨床效益與患者的抑郁程度密切相關(guān)，對(duì)于輕、中度患者而言，益處很少或根本不存在，同時(shí)抗抑郁藥物的毒副作用以及患者對(duì)抗抑郁藥物的抵觸感均加大了治療難度。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治，注重情志因素對(duì)患者的預(yù)后和生活質(zhì)量的影響以及中醫(yī)藥治療對(duì)患者的整體受益情況，對(duì)多種疑難病證的治療具有療效顯著而副作用小的優(yōu)點(diǎn)，故臨床上更易被患者所接受。疏肝護(hù)心方為本研究組靳利利教授根據(jù)自身多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成的經(jīng)驗(yàn)方，臨床用于治療胸痹、郁證療效確切?；诖耍狙芯坎捎秒S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察疏肝護(hù)心方治療冠心病伴焦慮抑郁患者的臨床療效及其對(duì)患者心理狀態(tài)和血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）等炎癥因子的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2021年1月～2021年12月廣東省第二中醫(yī)院門(mén)診及住院部收治的明確診斷為冠心病伴焦慮抑郁氣滯血瘀證患者，共70例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[8]中穩(wěn)定性冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）焦慮/抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合焦慮自評(píng)量表（SDS）、抑郁自評(píng)量表（SAS）分值判定為輕度焦慮、抑郁者：50分＜SAS＜59分或53分＜SDS＜62分。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]中冠心病氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸悶、胸痛，遇情志不遂誘發(fā)或加重；次癥：善太息，胸脅脹滿(mǎn)，得噯氣或矢氣則舒，心悸，心煩易怒；舌脈：舌質(zhì)暗或舌上有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈象澀。具備至少一項(xiàng)主癥，兼有一項(xiàng)以上次癥，結(jié)合舌脈，即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述穩(wěn)定性冠心病和輕度焦慮、抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為氣滯血瘀證；③年齡≥18周歲，性別不限；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡＜18周歲的患者；②合并有急性心肌梗死、嚴(yán)重腦卒中、急性心力衰竭等嚴(yán)重疾病的患者；③存在嚴(yán)重精神異常的患者；④目前正在使用抗焦慮、抑郁藥物或激素類(lèi)藥物的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥目前正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤納入的患者；②未嚴(yán)格執(zhí)行治療方案，未按規(guī)定服用藥物，或使用其他藥物和治療措施，從而影響療效判斷的患者；③資料不全而影響療效和安全性判定的患者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)①因個(gè)人原因，要求退出本研究的患者；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不適合繼續(xù)本研究治療的患者；③因各種原因?qū)е率гL(fǎng)的患者。

1.7 治療方法

1.7.1 對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療+認(rèn)知行為療法干預(yù)治療。（1）西醫(yī)常規(guī)治療：參考2018年版《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[8]，給予抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物、β受體阻滯劑（視心率調(diào)節(jié)用量）、必要時(shí)舌下含服硝酸甘油的常規(guī)西藥治療。（2）認(rèn)知行為療法：參考《廣泛性焦慮癥臨床診療指南》[11]，通過(guò)宣教，使患者對(duì)冠心病的相關(guān)知識(shí)有正確的認(rèn)知，了解心理因素和生活方式在冠心病的疾病進(jìn)展中的作用，針對(duì)患者具體心理情況，給予專(zhuān)屬的治療方案。連續(xù)治療8周。

1.7.2 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用疏肝護(hù)心方治療。方藥組成：柴胡10 g，丹參10 g，瓜蔞皮10 g，桂枝10 g，郁金10 g，黃芩6 g，酸棗仁20 g，延胡索10 g。上述中藥均由廣東省第二中醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，常規(guī)煎取400 mL，分2次于早晚餐后溫服。連續(xù)治療8周。

1.8 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 中醫(yī)證候評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]制定中醫(yī)證候分級(jí)量化評(píng)分表，按癥狀嚴(yán)重程度，分無(wú)、輕度、中度、重度4級(jí)，主癥分別計(jì)為0、2、4、6分，次癥分別計(jì)為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.8.2 焦慮、抑郁程度評(píng)估采用SAS和SDS量表評(píng)估患者的焦慮、抑郁程度。分值越高，表示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后SAS評(píng)分和SDS評(píng)分的變化情況。

1.8.3 炎癥因子檢測(cè)分別于治療前和治療8周后檢測(cè)2組患者血清hs-CRP、IL-6含量，各項(xiàng)炎癥因子的檢測(cè)由廣東省第二中醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.8.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評(píng)價(jià)療效。采用尼莫地平法計(jì)算中醫(yī)證候積分減少率：[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。具體療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：中醫(yī)證候積分減少率≥70%；有效：30%≤中醫(yī)證候積分減少率＜70%；無(wú)效：中醫(yī)證候積分減少率＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線(xiàn)資料比較研究過(guò)程中，2組患者均無(wú)脫落剔除病例，均完成全部療程的治療。表1結(jié)果顯示：2組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線(xiàn)特征基本一致，具有可比性。

表1 2組冠心病伴焦慮抑郁患者基線(xiàn)資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression （±s）

表1 2組冠心病伴焦慮抑郁患者基線(xiàn)資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression （±s）

組別對(duì)照組觀察組t值或χ2值P值例數(shù)/例35 35年齡/歲65.09±8.58 64.29±8.73 0.390 0.700性別/[例（%）]男18（51.43）19（54.29）0.057 0.811女17（48.57）16（45.71）病程/年2.86±0.89 2.69±1.00 0.883 0.380 BMI/（kg·m-2）24.84±2.92 24.27±3.03 0.803 0.425

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對(duì)中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組冠心病伴焦慮抑郁患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s，分）

表2 2組冠心病伴焦慮抑郁患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)/例35 35治療前17.54±2.06 17.91±2.39-0.695 0.489治療后9.00±2.79①5.80±1.57①②5.921 0.000

2.3 2組患者中醫(yī)證候療效比較表3結(jié)果顯示：治療8周后，觀察組的總有效率為97.14%（34/35），對(duì)照組為91.43%（32/35），組間比較（秩和檢驗(yàn)），觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組冠心病伴焦慮抑郁患者中醫(yī)證候療效比較Table 3 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression[例（%）]

2.4 2組患者治療前后SAS和SDS評(píng)分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的SAS和SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的SAS和SDS評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對(duì)SAS和SDS評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組冠心病伴焦慮抑郁患者治療前后抑郁自評(píng)量表（SAS）和焦慮自評(píng)量表（SDS）評(píng)分比較Table 4 Comparison of SAS scores and SDS scores between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s，分）

表4 2組冠心病伴焦慮抑郁患者治療前后抑郁自評(píng)量表（SAS）和焦慮自評(píng)量表（SDS）評(píng)分比較Table 4 Comparison of SAS scores and SDS scores between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)/例35 35 SAS評(píng)分治療前55.17±2.32 54.57±3.01 0.934 0.354治療后47.66±3.96①29.77±2.30①②23.089 0.000 SDS評(píng)分治療前57.80±3.11 58.26±2.66-0.660 0.511治療后46.86±4.60①33.43±4.84①②11.902 0.000

2.5 2組患者治療前后炎癥因子指標(biāo)比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清IL-6、hs-CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清IL-6、hs-CRP水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對(duì)血清IL-6、hs-CRP水平的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2組冠心病伴焦慮抑郁患者治療前后炎癥因子指標(biāo)比較Table 5 Comparison of serum levels of inflammatory factors between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s）

表5 2組冠心病伴焦慮抑郁患者治療前后炎癥因子指標(biāo)比較Table 5 Comparison of serum levels of inflammatory factors between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)/例35 35 IL-6/（ng·L-1）治療前8.32±0.97 8.23±1.04 0.381 0.704治療后6.40±0.84①4.26±0.71①②6.171 0.000 hs-CRP/（mg·L-1）治療前12.14±1.29 12.31±1.48-0.515 0.608治療后8.23±1.21①6.39±1.18①②6.407 0.000

3 討論

目前，冠心病伴焦慮抑郁的發(fā)病率越來(lái)越高，但對(duì)其的診斷與治療仍存在較大問(wèn)題。大量研究顯示，焦慮自評(píng)量表（SDS）和抑郁自評(píng)量表（SAS）提示輕度或中度焦慮、抑郁的患者應(yīng)給予干預(yù)治療。但由于雙心疾病（冠心病及心理疾?。┑奶厥庑?，心臟專(zhuān)科醫(yī)生容易忽視患者的心理健康；另一方面，大多數(shù)冠心病患者不愿承認(rèn)自己存在心理障礙，因此很難及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)和藥物治療。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治，更加注重情志因素對(duì)患者的預(yù)后和生活質(zhì)量的影響以及中醫(yī)藥治療對(duì)患者的整體受益情況，在治療與情志因素相關(guān)的疾病方面具有治療手段豐富、療效顯著、毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)。因此，臨床中可采用中西醫(yī)結(jié)合方法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，從而達(dá)到中西醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以進(jìn)一步改善“雙心疾病”的診斷與治療現(xiàn)狀。

冠心病伴焦慮、抑郁屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”和“郁病”范疇，兩者均與心、肝二臟密切相關(guān)。心、肝二臟為母子關(guān)系，兩者生理上均參與血液運(yùn)行和神志調(diào)節(jié)，病理上又相互影響，故可通過(guò)“以肝治心”，應(yīng)用疏肝解郁法來(lái)緩解冠心病患者的負(fù)面情緒，進(jìn)而促進(jìn)患者病情的改善。肝臟為一身氣機(jī)樞紐，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)和情志。心主血脈、又主神明，具有維持血液運(yùn)行和主持精神心理活動(dòng)的作用。心主血脈，肝主疏泄，各履行各自的職責(zé)，才能氣血運(yùn)行調(diào)暢，循環(huán)不休；若肝氣郁滯，氣不行血，氣血運(yùn)行不暢，久而成瘀，閉塞心脈，則氣血紊亂，發(fā)為胸痹、郁證等[12-14]。因此，治療冠心病伴有焦慮和抑郁的患者，應(yīng)以疏肝解郁、活血化瘀為原則。疏肝護(hù)心方是靳利利教授根據(jù)自身多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成的驗(yàn)方，其疏肝解郁之法與柴胡疏肝散有異曲同工之妙。實(shí)驗(yàn)研究[15-17]表明，柴胡疏肝散對(duì)抑郁癥有顯著的治療作用。邱娟[18]的研究發(fā)現(xiàn)，柴胡疏肝散可能是通過(guò)逆轉(zhuǎn)p38MAPK、ERK5表達(dá)，降低抑郁大鼠血清炎性因子含量而發(fā)揮抗抑郁作用。

疏肝護(hù)心方由柴胡、丹參、桂枝、瓜蔞皮等中藥組成，是在疏肝解郁基礎(chǔ)上加入通陽(yáng)寬胸、活血化瘀之品組方而成。方中的丹參活血化瘀止痛，其主要成分丹參酮ⅡA可抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管、改善循環(huán)[19]；丹參多酚鹽可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、血小板凝聚、氧化應(yīng)激等以改善冠心病患者心肌缺血癥狀[20]。瓜蔞皮利氣開(kāi)郁而寬胸散結(jié)，可抑制炎癥反應(yīng)，降低血清膽固醇，有效防治動(dòng)脈粥樣硬化，并對(duì)血管內(nèi)皮損傷及缺血心肌有明顯保護(hù)作用[21-22]。桂枝溫通經(jīng)脈，可增強(qiáng)化瘀止痛之力，又能溫陽(yáng)化氣，助水濕痰濁之邪運(yùn)化消散，其成分中的乙醇提取物可促使血管擴(kuò)張，改善心肌血供；桂皮醛能阻斷血小板血栓素A2合成，發(fā)揮抗血栓作用，又能降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量[23]。全方加減化裁，共奏疏肝解郁、通陽(yáng)寬胸、活血化瘀之功效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療8周后，觀察組的總有效率為97.14%（34/35），對(duì)照組為91.43%（32/35），組間比較（秩和檢驗(yàn)），觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組對(duì)中醫(yī)證候積分、焦慮自評(píng)量表（SDS）和抑郁自評(píng)量表（SAS）評(píng)分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明疏肝護(hù)心方治療冠心病伴輕度焦慮抑郁患者療效確切，能降低患者中醫(yī)臨床癥狀，改善患者焦慮、抑郁心理狀態(tài)。

炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是冠心病發(fā)生和發(fā)展的起始因素[24]。而超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）更是冠心病事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[25]。Pizzi C等[26]的研究推測(cè)，炎癥的加劇是患者是否出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神障礙的關(guān)鍵；而另一方面，焦慮和抑郁情緒又促進(jìn)炎性因子hs-CRP、IL-6等的釋放，作用于血管內(nèi)皮后，可引起血管內(nèi)皮組織損傷，進(jìn)而導(dǎo)致斑塊的穩(wěn)定性遭到破壞，斑塊破裂脫落，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)不穩(wěn)定性，從而加速冠脈狹窄進(jìn)程[27]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，2組患者血清IL-6、hs-CRP水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對(duì)血清IL-6、hs-CRP水平的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明2種治療方案均能降低冠心病伴焦慮抑郁患者機(jī)體炎癥因子含量，其中以加用疏肝護(hù)心方的觀察組的作用更為明顯。

綜上所述，疏肝護(hù)心方能降低冠心病伴焦慮抑郁患者機(jī)體炎癥因子含量，改善患者抑郁、焦慮的心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。