林楚妮，陳偉豪，盧曉麗，俞曉藝，劉求紅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

高度近視（high myopia，HM）是指屈光度高于-6.00 D的屈光不正[1]。HM隨著度數(shù)的增加和眼軸長度（axial length，AL）的拉長，眼底會出現(xiàn)視盤周圍萎縮?。╬eripapillary atrophy，PPA）、豹紋狀眼底、漆裂紋、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮斑等一系列退行性改變[2-3]，其中PPA是HM最典型且直觀的眼底特征之一。研究[4-5]表明，PPA形態(tài)大小與眼底后極部視網(wǎng)膜厚度（retinal thickness，RT）、眼部視功能及眼底并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，可作為眼底萎縮程度的評估指標(biāo)，以監(jiān)測HM的進(jìn)展。中醫(yī)藥在HM的防治中展現(xiàn)了巨大的潛力，具有改善全身癥狀，穩(wěn)定視力，延緩近視性黃斑病變發(fā)展的優(yōu)勢[6]。因此，本研究通過分析不同中醫(yī)證型的中青年HM患者PPA的形態(tài)、大小及RT的差異，以探討中醫(yī)證型與HM眼底萎縮程度的聯(lián)系，為HM的中醫(yī)辨證及中醫(yī)藥的早期干預(yù)提供參考依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021年7月至2021年11月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院確診為高度近視并且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，共133例（133只眼）。其中，男61例，女72例，年齡為18～40歲。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者均自愿參加本研究并簽署了知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①雙眼中任意1只眼客觀驗(yàn)光等效球鏡度數(shù)（spherical equivalent，SE）≥-6.00 D；②年齡在18～40歲之間，性別不限；③眼壓在11～21 mmHg之間，無高眼壓病史；④可獲得較清晰的眼底彩照圖和眼底相干光層析血管成像（OCTA）圖像（信號強(qiáng)度≥7，最大強(qiáng)度為10）的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①存在嚴(yán)重的屈光間質(zhì)渾濁而影響檢查成像的患者；②合并其他眼部疾?。òㄇ喙庋?、斜弱視、圓錐角膜、葡萄膜炎、脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑水腫等）或已行眼部相關(guān)手術(shù)的患者；③患有糖尿病、高血壓等可能影響眼底情況的全身疾病患者；④精神疾病患者。

1.4 觀察指標(biāo)及研究方法

1.4.1 辨證分型由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治中醫(yī)師收集患者的癥狀、體征、舌象和脈象等資料，并完成中醫(yī)辨證分型。參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材、彭清華主編的新世紀(jì)第四版《中醫(yī)眼科學(xué)》[7]及鄧鐵濤主編的《中醫(yī)證候規(guī)范》[8]的相關(guān)內(nèi)容，將HM分為3個證型：（1）心陽不足證：主癥為能近怯遠(yuǎn)，全身無明顯不適；兼癥見面白畏寒，心悸，神倦，視物易疲勞，舌質(zhì)淡，脈弱。（2）氣血不足證：主癥為能近怯遠(yuǎn)，或見豹紋狀眼底改變；兼癥見面色不華，神疲乏力，視物易疲勞，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。（3）肝腎兩虛證：主癥為能近怯遠(yuǎn)，可有玻璃體渾濁，眼前黑影飄動，伴有豹紋狀的眼底改變；兼癥見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，寐差多夢，視物易疲勞，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱或弦細(xì)。

1.4.2 驗(yàn)光及眼軸長度（AL）的測量采用自動電腦驗(yàn)光儀（KR-800，日本拓普康）測量3次屈光度，取平均值，經(jīng)醫(yī)學(xué)驗(yàn)光確定屈光度數(shù)，并計(jì)算SE（SE=球鏡度+1/2柱鏡度），屈光度結(jié)果以SE表示，并記錄患者以最小分辨角對數(shù)（LogMAR）為單位的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。采用IOL-Master儀（HS LS900，瑞士海格）測量患眼3次，取平均值后得出AL數(shù)值。

1.4.3 PPA面積與形態(tài)分級同一熟練操作者使用眼底照相機(jī)（TRC-50DX，日本拓普康），分別以黃斑為中心點(diǎn)，對眼底后極部45°范圍進(jìn)行彩色照相檢查，應(yīng)用內(nèi)置的IMAGEnet數(shù)字圖像處理系統(tǒng)手動圈出PPA的面積，取3次測量的平均值。根據(jù)Tokoro T[9]提出的PPA的3級形態(tài)進(jìn)行分級：Ⅰ級PPA（顳側(cè)型：PPA范圍僅限于視盤顳側(cè)）；Ⅱ級PPA（擴(kuò)展型：PPA范圍達(dá)視盤顳側(cè)及上下方）；Ⅲ級PPA（環(huán)型：PPA達(dá)視盤的鼻側(cè)），如圖1所示。

圖1 不同形態(tài)分級的眼底視盤萎縮?。≒PA）彩照圖Figure 1 Color photograph of PPA of the fundus in young and middle-aged patients with high myopia（HM）with different morphological grading

1.4.4 黃斑區(qū)RT同一熟練操作者使用光學(xué)相干斷層掃描儀（CirrusHD-OCT5000，德國蔡司），選擇Macular Cube 512×128模式，以黃斑中心凹為圓點(diǎn)進(jìn)行掃描。系統(tǒng)自動計(jì)算出各分區(qū)的RT。以黃斑中心凹為中心的直徑＜1 mm的范圍定義為中心區(qū)，直徑1～3 mm為內(nèi)環(huán)區(qū)，直徑3～6 mm為外環(huán)，共3個區(qū)；分別得出中心RT、內(nèi)環(huán)RT、外環(huán)RT和平均RT。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中青年HM患者的中醫(yī)證型分布情況及基線資料比較133例（133眼）中青年HM患者中，男61例，女72例；年齡為18～40歲，平均（28.9±4.7）歲。經(jīng)中醫(yī)辨證分型，心陽不足證30例（30眼，22.6%），氣血不足證54例（54眼，40.6%），肝腎兩虛證49例（49眼，36.8%）。各證型間的性別比較（卡方檢驗(yàn)），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.103，P＞0.05）；各證型間的年齡比較（單因素方差分析），差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.643，P＞0.05），提示3組證型的性別、年齡等基線資料分布均衡，具有可比性。結(jié)果見表1。

表1 中青年高度近視（HM）患者各證型間基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information among various syndrome types in young and middle-aged patients with high myopia（HM）

2.2 各證型間SE、BCVA、AL、PPA面積之間的差異性比較各證型中青年HM患者的SE、AL、PPA面積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中，SE中位數(shù)從大到小依次為：心陽不足證＞氣血不足證＞肝腎兩虛證；組間兩兩比較提示，肝腎兩虛證和氣血不足證的SE顯著小于心陽不足證（P＜0.05）。AL中位數(shù)從大到小依次為：肝腎兩虛證＞心陽不足證＞氣血不足證；組間兩兩比較提示，肝腎兩虛證的AL顯著大于心陽不足證和氣血不足證（P＜0.05），心陽不足證與氣血不足證的AL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PPA面積中位數(shù)由大到小依次為：肝腎兩虛證＞氣血不足證＞心陽不足證；組間兩兩比較提示，肝腎兩虛證的PPA面積顯著大于心陽不足證和氣血不足證（P＜0.05），氣血不足證又顯著大于心陽不足證（P＜0.05）。而各證型間的BCVA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

表2 中青年高度近視（HM）患者各證型間等效球鏡度數(shù)（SE）、最佳矯正視力（BCVA）、眼軸長度（AL）、視盤周圍萎縮?。≒PA）面積比較Table 2 Comparison of SE，BCVA，AL，and PPA area among various syndrome types in young and middle-aged patients with high myopia（HM） [M（P25，P75）]

2.3 各證型間RT的差異性比較各證型中青年HM患者的中心RT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而各證型間的內(nèi)環(huán)RT、外環(huán)RT、平均RT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其數(shù)值從大到小均依次為：心陽不足證＞氣血不足證＞肝腎兩虛證。組間兩兩比較顯示，肝腎兩虛證和氣血不足證的內(nèi)環(huán)RT均較心陽不足證?。≒＜0.05），肝腎兩虛證的外環(huán)RT和平均RT均較心陽不足證和氣血不足證?。≒＜0.05），而氣血不足證與心陽不足證之間的外環(huán)RT和平均RT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表3。

表3 中青年高度近視（HM）患者各證型間黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（RT）比較Table 3 Comparison of macular retinal thickness（RT）among various syndrome types in young and middle-aged patients with high myopia（HM） [M（P25，P75）]

2.4 各證型間PPA形態(tài)分級比較各證型中青年HM患者的PPA形態(tài)分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.982，P＜0.01）。其中，肝腎兩虛證患者的PPA分級多為Ⅱ級或Ⅲ級，氣血不足證患者多為Ⅰ級或Ⅱ級，心陽不足證患者以Ⅰ級為主。結(jié)果見表4。

表4 中青年高度近視（HM）患者各證型間視盤周圍萎縮?。≒PA）形態(tài)分級比較Table 4 Comparison of morphological grading of peripapillary atrophy（PPA）among various syndrome types in young and middle-aged patients with high myopia（HM） [例（%）]

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查[10]顯示，我國青少年高度近視（HM）患病率在6.69%～38.4%之間，且呈現(xiàn)發(fā)病率逐年升高和日益低齡化的趨勢。尤其是近兩年因新冠疫情的影響，中小學(xué)生上網(wǎng)課的時間增加，青少年HM的患病率和近視度數(shù)均有較大程度的升高[11]。HM早期的自然進(jìn)程是緩慢的，通常最佳矯正視力不受影響，當(dāng)發(fā)展為病理性近視并出現(xiàn)黃斑病變時，往往視功能會受到不可逆的損害。HM的眼底萎縮性退行性病理改變包括出現(xiàn)視盤周圍萎縮?。≒PA）、漆裂紋、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮灶等，這些病理改變隨眼軸的增長而加劇[12]。其中PPA是視盤旁視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的萎縮斑，其形成和擴(kuò)張與HM的進(jìn)展密切相關(guān)，是較易觀測且較早出現(xiàn)的眼底改變，是評估HM的發(fā)展和預(yù)測近視性黃斑病變風(fēng)險(xiǎn)的一個可靠指標(biāo)。研究[5]表明，高度近視眼隨著度數(shù)的增長，眼軸不斷延長以及鞏膜不斷擴(kuò)張，使圍繞視盤周圍的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜受到牽拉而向顳側(cè)移位并與視乳頭脫離，從而暴露了其后的鞏膜。與此同時，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（RT）也呈現(xiàn)不斷萎縮變薄的趨勢，加大了視網(wǎng)膜劈裂、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫落的風(fēng)險(xiǎn)。PPA的擴(kuò)張和RT的變薄還導(dǎo)致了眼底血管損傷及血管密度的降低[13]，視網(wǎng)膜缺乏血液灌注供應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的死亡，面臨的生理代謝挑戰(zhàn)逐步發(fā)展，最終可能導(dǎo)致失代償，引起視功能的損害。

高度近視的中醫(yī)病名為“近覷”，其病因病機(jī)主要分為3個方面：一是久視傷血，氣虛血弱不能養(yǎng)目而近視；二是久視久思勞傷心氣，氣損及陽，心陽不足不能溫煦目竅而近視；三為先天稟賦不足，或后天肝腎虧虛，神光衰弱不能遠(yuǎn)照而近視[7]。由此可見，古代醫(yī)家普遍認(rèn)為高度近視多因臟腑氣血功能不足引起，而高度近視出現(xiàn)的萎縮弧和視網(wǎng)膜萎縮等退行性改變可認(rèn)為是瞳神之“虛”導(dǎo)致。因此，本研究從整體觀念出發(fā)，將中醫(yī)證型與PPA、RT等眼部參數(shù)相聯(lián)系，探討中醫(yī)證型與HM眼底萎縮情況的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，以期對HM的辨證分型及其中醫(yī)藥防治提供客觀的參考依據(jù)。

本研究總結(jié)了133例（133眼）年齡在18～40歲的HM患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，在高度近視的3個主要證型中，以氣血不足證多見（54眼，40.6%），其次是肝腎兩虛證，心陽不足證患者所占比例最少，各證型的患者年齡和性別差異不明顯。《審視瑤函·開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論》[14]中強(qiáng)調(diào)：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，而目不病，少有虧滯，目病生焉”以及“竭視勞瞻，而不知養(yǎng)息”和“久視傷睛而成近覷”等。說明眼的正常生理功能的發(fā)揮離不開臟腑氣血的濡養(yǎng)，目得血而能視，若素體脾胃虛弱，氣血不足，或久視傷血，血?dú)馊諠u損耗，不能上榮于目竅，則神光衰弱而能近怯遠(yuǎn)。本研究的觀察對象為中青年患者，多為學(xué)生、工薪族等勞慮多思、過度用眼之人，久視勞倦耗傷氣血，加之思慮脾虛，氣血生化無源，目竅失養(yǎng)，加速了近視的發(fā)生發(fā)展[15]。馮瀟[16]的研究表明，心陽不足證多為年齡較小的患者，常矯正遠(yuǎn)視力較好，眼底改變程度較輕。心陽鼓動無力而血脈不充，常又可伴有氣血不足的表現(xiàn)。既往文獻(xiàn)指出，青年人群近視的首要病機(jī)為氣血失調(diào)[17-18]，始動因素多為久視耗傷肝血，而隨著中低度近視不斷向HM發(fā)展以及各類眼底病變的相繼出現(xiàn)，患者由氣血虧虛證逐漸趨向氣陰兩虛發(fā)展，多數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)楦文I虧虛證[19]，提示我們在中青年HM患者病程早期應(yīng)注重局部及全身氣血的調(diào)理。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半”。肝腎兩虛一證，一般多見于年紀(jì)較大的HM患者，可由氣血虧虛等證型逐漸發(fā)展而來[20]，故在相同年齡段的HM患者中，肝腎兩虛證患者眼底萎縮程度往往較嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，不同中醫(yī)證型組間的等效球鏡度數(shù)（SE）、眼軸長度（AL）、PPA面積和黃斑區(qū)RT存在一定差異。相較于心陽不足證和氣血不足證，肝腎兩虛證患者的SE度數(shù)更高，AL更長，PPA面積更大，且黃斑區(qū)內(nèi)環(huán)、外環(huán)及平均RT最薄，結(jié)合中醫(yī)的整體觀念，局部病理變化往往與全身臟腑功能密切相關(guān)，提示肝腎兩虛對全身及眼部的氣血、陰陽及精氣的盛衰影響最大。李佳賢等[21]認(rèn)為，肝腎兩虛證患者眼軸增長的原因?yàn)楦窝撋?，進(jìn)而鞏膜失養(yǎng)變薄，不能約束眼內(nèi)氣機(jī)運(yùn)動，迫使目珠向后擴(kuò)張，眼軸延長而視衣后移。肝在體合筋，鞏膜為結(jié)締組織，屬中醫(yī)“筋”的范疇。關(guān)國華教授認(rèn)為，后鞏膜加固術(shù)是運(yùn)用中醫(yī)“以筋補(bǔ)筋”的理論，采用異體鞏膜條或自身筋膜加固于后鞏膜葡萄腫的好發(fā)部位，可一定程度上控制眼軸的增長，并可改善視網(wǎng)膜血供，延緩視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的萎縮，符合中醫(yī)補(bǔ)益肝腎的治則治法[22]。

本研究根據(jù)PPA形態(tài)的不同，將其分為Ⅰ級（顳側(cè)型）、Ⅱ級（擴(kuò)展型）、Ⅲ級（環(huán)型）3個類型。該分型方法易于觀察且方便實(shí)用，同時與近視的進(jìn)展相對應(yīng)，多被用于近視的臨床研究。傅智伏等[23]用這種分級法來研究近視眼底萎縮弧和對比敏感度的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)HM患者對比敏感度會隨著PPA形態(tài)的擴(kuò)張和面積的增大而下降得更明顯。胡彥芳等[24]通過觀察病理性近視PPA與眼軸的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在眼軸增長的同時，伴有PPA面積的不斷增加，并在形態(tài)上呈現(xiàn)從Ⅰ級向Ⅲ級進(jìn)展的趨勢。

本研究探討了PPA分級與中醫(yī)證型的關(guān)系，結(jié)果顯示：肝腎兩虛證患者的PPA分級多為Ⅱ級或Ⅲ級，氣血不足證患者多為Ⅰ級或Ⅱ級，心陽不足證患者以Ⅰ級為主，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)合PPA面積從小到大為心陽不足證＜?xì)庋蛔阕C＜肝腎兩虛證（P＜0.05），提示肝腎兩虛證HM患者的眼底萎縮程度最重，其次為氣血不足證，心陽不足證較輕。目為肝竅，瞳神屬腎，肝主藏血，腎主藏精，高度近視之肝腎不足者多因先天稟賦不足或病程較久，加之勞倦久視，肝血、腎精虧耗，視衣（視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜）失養(yǎng)，輒視物昏蒙，反映在眼底上則表現(xiàn)為萎縮弧面積的擴(kuò)大、形態(tài)的擴(kuò)張、視網(wǎng)膜的變薄?，F(xiàn)代研究[20，25]表明，腎虛患者體內(nèi)脂質(zhì)過氧化物含量升高，超氧化物歧化酶含量顯著降低，自由基的清除能力下降，誘導(dǎo)了細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷，促使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和色素上皮細(xì)胞萎縮。光感受器細(xì)胞丟失或組織缺血缺氧，色素上皮功能異常，增加脈絡(luò)膜新生血管等眼底病變的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果與高度近視的中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律及西醫(yī)病理機(jī)制相符，提示高度近視出現(xiàn)較嚴(yán)重的眼底萎縮時，根據(jù)中醫(yī)辨證可適當(dāng)使用滋養(yǎng)肝腎的藥物，對穩(wěn)定視力和眼底病理改變的早期干預(yù)起一定作用。

綜上所述，中青年高度近視患者中醫(yī)證型的分布以氣血不足證為主，不同證型間眼軸長度、屈光度、PPA面積與形態(tài)分級、黃斑區(qū)內(nèi)環(huán)、外環(huán)及平均視網(wǎng)膜厚度存在一定差異，總體上肝腎兩虛證患者眼底萎縮程度最重，其次為氣血不足證，心陽不足證患者眼底萎縮較輕，該研究結(jié)果可為HM的中醫(yī)辨證施治提供一定的參考。