劉久翔，左 強(qiáng)，周 皓，黃曉文

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029

老年股骨頸骨折保守治療并發(fā)癥多，病死率高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前對(duì)于嚴(yán)重移位的GardenⅣ型老年股骨頸骨折大多行髖關(guān)節(jié)置換治療，但對(duì)于移位不大的GardenⅠ～Ⅲ型股骨頸骨折，特別是合并多種內(nèi)科疾病，無(wú)法耐受關(guān)節(jié)置換的高齡患者，閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定仍是重要的治療手段。3枚空心螺釘?shù)谷欠植贾冕斢捎谏锪W(xué)穩(wěn)定性高已成為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，但仍存在股骨頸解剖纖細(xì)無(wú)法置釘或?yàn)樽非舐葆斎c(diǎn)固定，術(shù)中反復(fù)穿針破壞骨質(zhì)和血供等問(wèn)題［2-6］。多年來(lái)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用3枚空心螺釘平行分布置釘治療老年股骨頸骨折，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2019 年1—12 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)和創(chuàng)傷病區(qū)就診的股骨頸骨折患者，共有82例患者滿足本研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為單側(cè)頭下型或者經(jīng)頸型的新鮮股骨頸骨折；②年齡65 歲以上；③Garden分型Ⅰ～Ⅲ型；④傷后24 h 內(nèi)急診入院；⑤術(shù)中行閉合復(fù)位+3 枚空心螺釘?shù)谷欠植蓟蛘咂叫蟹植贾冕斨委?；⑥患者和家屬依從性高，配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科或精神疾病，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅳ以上，有嚴(yán)重的手術(shù)禁忌，無(wú)法耐受手術(shù)；②合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)感染、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病等；③陳舊性、開(kāi)放性或病理性骨折；④既往同側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑤采用其他方式內(nèi)固定治療患者如動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）或者股骨頸系統(tǒng)（femoral neck system，F(xiàn)NS）等；⑥患者和家屬不配合隨訪。

所有患者均為急診收入，常規(guī)納入老年髖部骨折快速通道，術(shù)前等待時(shí)間均小于48 h。根據(jù)手術(shù)中螺釘分布方式，分為對(duì)照組（3枚空心螺釘?shù)谷欠植贾冕敚┖蛯?shí)驗(yàn)組（3 枚空心螺釘平行分布置釘）。對(duì)照組43例，實(shí)驗(yàn)組39例。82例患者合并內(nèi)科合并癥情況如下：高血壓、冠心病、心梗經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入、輕中度心衰等心血管疾病68例；腔梗、輕度腦梗、腦梗后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病52 例；慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等呼吸系統(tǒng)疾病37例；2 型糖尿病36例；萎縮性胃炎，消化道潰瘍等消化系統(tǒng)疾病24 例，腫瘤病史12 例。所有患者均已詳細(xì)詢問(wèn)病史，術(shù)前行X 線和髖部CT 檢查，術(shù)前均簽署手術(shù)同意書，獲得患者和家屬知情同意，本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批件號(hào)：2019-SRFA-453。兩組患者一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料（性別、年齡、受傷側(cè)別、ASA 分級(jí)、Garden 分型、骨折部位、受傷原因、Pauwels 角分級(jí)）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者入院后予以患肢皮膚牽引制動(dòng)和低分子肝素抗凝。完善術(shù)前相關(guān)檢查，調(diào)控血糖、血壓，進(jìn)行髖部骨折快速通道麻醉科會(huì)診，常規(guī)術(shù)前備血，聯(lián)系ICU床位備用。

兩組患者均在48 h內(nèi)完成手術(shù)，根據(jù)ASA分級(jí)和患者內(nèi)科基礎(chǔ)疾病情況，分別采取了全身麻醉、單側(cè)腰麻+髂筋膜神經(jīng)阻滯、髂筋膜神經(jīng)阻滯+局麻等不同麻醉方式。患者仰臥位，患肢固定在骨科牽引手術(shù)床上，骨折端解鎖后，縱向牽引，適度內(nèi)收，內(nèi)旋閉合復(fù)位。在C 臂機(jī)透視下監(jiān)測(cè)骨折復(fù)位情況，參考Garden復(fù)位指數(shù)，當(dāng)正側(cè)位均復(fù)位滿意后，固定在相應(yīng)位置。為減少后續(xù)術(shù)中透視次數(shù)，復(fù)位成功后于髖關(guān)節(jié)前方放置1 枚2.0 mm 克氏針，平行于股骨頸并緊貼股骨矩處放置，透視定位后，改為劃線備用。對(duì)照組患者在透視定位下沿消毒前的定位線，首先置入第1根導(dǎo)針（正位平行股骨頸并緊貼股骨矩；側(cè)位沿股骨頸縱軸指向股骨頭方向，位于股骨中央），然后在股骨外側(cè)壁前后方分別置入第2和第3根導(dǎo)針，3根導(dǎo)針呈倒三角分布，且第2和第3 根導(dǎo)針盡可能貼緊股骨頸前方和后方皮質(zhì)，距離在2～3 mm 以內(nèi)，使得倒三角的截面積盡可能大。實(shí)驗(yàn)組患者同法置入第1 根導(dǎo)針，然后在股骨頸1/2 和上1/3 處，分別平行置入第2 和第3 根導(dǎo)針。第2、3 根導(dǎo)針正位均平行于第1 根導(dǎo)針，側(cè)位在股骨外側(cè)壁中央位置。然后鉆頭開(kāi)孔后，置入7.3 mm直徑空心螺釘，空心螺釘末端至股骨頭軟骨下骨下方5 mm 處，需保證螺紋全部過(guò)骨折線，部分嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者可加用墊片。3枚空心螺釘分別逐漸加壓，避免螺釘加壓過(guò)程中的骨折移位。最后再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，螺釘位置和長(zhǎng)度可。無(wú)菌下穿刺髖關(guān)節(jié)抽取關(guān)節(jié)內(nèi)積血，沖洗傷口后縫合。兩組患者手術(shù)均由高年資主任完成。對(duì)照組典型病例見(jiàn)圖1，實(shí)驗(yàn)組典型病例見(jiàn)圖2。

圖1 對(duì)照組患者手術(shù)前后X線檢查結(jié)果

圖2 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)前后X線檢查結(jié)果

術(shù)后予止痛、抗感染和抗凝治療。術(shù)后第2 天患者即可坐位行下肢功能鍛煉。3個(gè)月內(nèi)避免患肢完全負(fù)重，隨訪復(fù)查根據(jù)骨折愈合情況，在助行器輔助下逐漸負(fù)重至完全負(fù)重。兩組患者于術(shù)后1、2、3、6、12 個(gè)月定期來(lái)本院復(fù)診，行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，評(píng)估骨折愈合情況，并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

1.2.2 臨床療效評(píng)估

手術(shù)一般情況：記錄兩組患者的麻醉方式、術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中導(dǎo)針調(diào)整次數(shù)、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 情況及發(fā)癥發(fā)生情況等（傷口感染、墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、內(nèi)固定失效等）。

骨折復(fù)位和愈合情況：用Garden對(duì)線指數(shù)評(píng)價(jià)兩組患者的股骨頸骨折復(fù)位情況，并根據(jù)隨訪情況記錄兩組患者骨折愈合時(shí)間，股骨頭缺血壞死率和骨折不愈合率。

髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：記錄兩組患者隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)功能，并使用老年髖部骨折患者日常生活功能恢復(fù)量表（functionalrecoveryscale，F(xiàn)RS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。滿足正態(tài)分布的兩組連續(xù)數(shù)值變量行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。同組患者受傷前和骨折治療后末次隨訪時(shí)的FRS 評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。分類變量行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～23個(gè)月，平均14.5 個(gè)月，無(wú)失訪病例。隨訪中對(duì)照組1 例患者術(shù)后15個(gè)月因心梗死亡。

兩組患者在麻醉方式、術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)中出血等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）；但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中導(dǎo)針調(diào)整次數(shù)、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU等指標(biāo)比較，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組優(yōu)勢(shì)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況比較

兩組患者在骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合情況、股骨頸骨折不愈合率、股骨頭缺血壞死率以及其他并發(fā)癥等指標(biāo)比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。對(duì)照組出現(xiàn)2例下肢深靜脈血栓和1例淺表傷口感染，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1 例下肢深靜脈血栓、1 例輕度肺部感染，1例淺表傷口感染，兩組均未出現(xiàn)其他如螺釘切割、褥瘡等并發(fā)癥。

表3 兩組患者骨折復(fù)位、骨折愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥比較 （n）

髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)上，兩組患者在受傷前、術(shù)前及術(shù)后1、3、12 個(gè)月FRS 評(píng)分比較上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表4）。每組患者末次隨訪時(shí)FRS 功能評(píng)分和其受傷前比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組患者在術(shù)后12 個(gè)月時(shí)基本恢復(fù)受傷前的髖關(guān)節(jié)功能（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)FRS功能評(píng)分比較 （分）

3 討論

老年股骨頸骨折是常見(jiàn)的髖部骨折，發(fā)生率約3%，如采用保守治療，患者常死于墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅老年患者的生命安全。因此通過(guò)手術(shù)治療快速恢復(fù)患者的髖部功能，避免臥床并發(fā)癥，得到了學(xué)界的一致認(rèn)可［7-8］。目前對(duì)于嚴(yán)重移位的GardenⅢ型和Ⅳ型老年股骨頸骨折常進(jìn)行關(guān)節(jié)置換治療；對(duì)于移位不大的GardenⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型的老年股骨頸骨折閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定有著顯著的經(jīng)濟(jì)性和安全性優(yōu)勢(shì)，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，并獲得較好的關(guān)節(jié)功能。此外對(duì)于高齡患者，由于無(wú)法耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，空心螺釘內(nèi)固定也是重要的治療手段。

自1931 年美國(guó)醫(yī)生Smith Peterson 發(fā)明三翼釘治療股骨頸骨折后，數(shù)十年來(lái)股骨頸內(nèi)固定的器械和技術(shù)得到了迅猛發(fā)展，包括半螺紋空心螺釘、DHS滑動(dòng)加壓系統(tǒng)、股骨近端鎖定鋼板以及FNS 鎖定系統(tǒng)等多種內(nèi)固定方式［1，7，9-12］。其中3 枚半螺紋空心螺釘治療是最重要的手術(shù)方式。3枚半螺紋空心螺釘?shù)呐帕蟹绞揭恢笔桥R床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)，大量生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)表明，倒三角分布置釘在理論上具有最強(qiáng)的生物力學(xué)性能，是3枚空心螺釘治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

但是倒三角分布置釘也有很多不足和限制［2-6］。首先老年患者骨質(zhì)疏松明顯，受傷時(shí)由于髖部肌肉和韌帶的牽拉，股骨頸骨折常向前成角，后外側(cè)皮質(zhì)常壓縮粉碎，而非生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中的整齊斷面，因此在倒三角固定時(shí)，后外側(cè)螺釘常出現(xiàn)導(dǎo)針置入困難，螺釘把持力差，甚至要在外后側(cè)增加螺釘提高生物力學(xué)穩(wěn)定性等不足。其次中國(guó)人群，特別是女性群體，常由于骨骼偏小，股骨頸解剖纖細(xì)，置釘空間狹小，難以在股骨外側(cè)壁同一平面置入2 枚7.3 mm 甚至6.5 mm 空心螺釘。倒三角分布置釘?shù)暮诵氖峭ㄟ^(guò)3 枚螺釘?shù)摹捌べ|(zhì)支撐”作用，最大程度地發(fā)揮生物力學(xué)效能。皮質(zhì)支撐的要點(diǎn)是要求每枚螺釘盡可能貼近股骨頸的前方、后方、下方的皮質(zhì)，使得螺釘和骨皮質(zhì)的距離在3 mm 以內(nèi)，從而最大程度地發(fā)揮螺釘把持力。但是對(duì)于股骨近端而言，其形狀是不規(guī)則的錐狀結(jié)構(gòu)上粗下細(xì)，且閉合復(fù)位后僅能通過(guò)透視進(jìn)行引導(dǎo)置釘，為達(dá)到3 枚螺釘?shù)谷欠植疾l(fā)揮皮質(zhì)支撐作用，術(shù)中往往需要多次透視，對(duì)導(dǎo)針的方向進(jìn)行反復(fù)調(diào)整，而老年患者由于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針極易造成了殘存骨質(zhì)的嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致置釘后螺釘把持力下降，而且反復(fù)多次的操作容易造成更多的軟組織損傷，因此年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，手術(shù)難度較大。同時(shí)由于股骨頭的血供主要來(lái)自股骨頸周圍的血管網(wǎng)（特別是支持帶動(dòng)脈和骺上動(dòng)脈網(wǎng)），術(shù)中反復(fù)多次調(diào)整導(dǎo)針，也容易造成新的醫(yī)源性血管損傷，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死概率上升。

因此，本課題組多年來(lái)致力于3 枚空心螺釘平行分布置釘治療老年股骨頸骨折的研究，取得了滿意的臨床療效。和傳統(tǒng)的倒三角分布置釘相比，平行分布置釘在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)和導(dǎo)針調(diào)整次數(shù)上具有顯著優(yōu)勢(shì)，主要因?yàn)槠叫兄冕攦H需在正位片上定位導(dǎo)針的空間位置，側(cè)位片只要在股骨頸軸線方向即可，無(wú)需像倒三角分布為追求皮質(zhì)支撐作用，需同時(shí)考慮正側(cè)位兩個(gè)平面的進(jìn)針?lè)较?；同時(shí)側(cè)位上的股骨頸軸線中央置釘可以減少對(duì)前外和后外皮質(zhì)的損傷，反而增加了系統(tǒng)穩(wěn)定性。而且平行分布置釘由于操作簡(jiǎn)單快捷減少了對(duì)股骨頸周圍血管網(wǎng)的干擾，理論上降低了股骨頭壞死的概率。對(duì)于老年患者，平行分布置釘加快了手術(shù)的速度，使得麻醉時(shí)間明顯縮短，對(duì)患者的手術(shù)應(yīng)激和手術(shù)損傷明顯降低，術(shù)后患者拔管概率明顯上升，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房比例明顯下降，更有利于患者的康復(fù)，更加符合骨科的加速康復(fù)外科理念。此外在骨折愈合和骨折復(fù)位方面，平行分布置釘達(dá)到和“金標(biāo)準(zhǔn)”倒三角分布置釘相似的臨床療效，并未增加股骨頸不愈合和股骨頭缺血壞死概率。目前平行分布置釘治療老年股骨頸骨折國(guó)內(nèi)尚未有臨床報(bào)道，在中青年股骨頸骨折的治療上已有少量文獻(xiàn)報(bào)道［13］，也取得了良好的治療效果。在生物力學(xué)研究上，雖然既往文獻(xiàn)針對(duì)PauwelsⅠ和Ⅱ型骨折［6］，進(jìn)行了2 枚螺釘平行固定和倒三角固定方式進(jìn)行比較，顯示具有相似的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但3枚螺釘平行固定的生物力學(xué)性能仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于老年股骨頸骨折患者，閉合復(fù)位3枚空心螺釘平行分布置釘達(dá)到了“金標(biāo)準(zhǔn)”倒三角分布置釘相似的臨床療效，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視和術(shù)中導(dǎo)針調(diào)整次數(shù)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，手術(shù)難度明顯降低，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。