史陽陽，錢 駿，史薪煒，孫 凱

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科，江蘇 南京 210029

肺高壓（pulmonary hypertention，PH）是一類由多因素引起的肺血管阻力進行性升高，最終可因右心衰竭導致死亡的肺血管疾病。PH早期，肺血管病變尚具有一定可逆性，及早對病情嚴重程度進行評估，有助于及時干預，減緩甚至逆轉該病的血管重塑。右心導管檢查是PH 診斷的金標準，但因其侵入性和高成本限制了其作為常規(guī)檢查的可能。經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查與PH 患者的臨床表現(xiàn)具有較好的相關性，成為臨床上PH 的主要篩查手段，但也存在著局限性。因此，尋找一種經(jīng)濟、無創(chuàng)、簡單、可重復、相對客觀的方法來評估PH患者的嚴重程度具有一定的臨床意義。多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）可以顯示肺血管管徑和心房心室的大小，同時評估肺實質(zhì)和間質(zhì)疾病，在PH 的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮重要作用，有望成為首選檢查方法［1］。血常規(guī)是臨床上普遍使用且價格低廉的檢測指標，可以在病情進展前第一時間獲得，越來越多的研究表明中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、紅細胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）與呼吸系統(tǒng)疾病的預后相關。國內(nèi)較多研究發(fā)現(xiàn)，NLR、RDW 在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)PH 中具有較好的預測作用，但NLR、RDW 在其他類型相關PH 的發(fā)生以及病情進展中的作用研究仍較少?；诖?，本研究將NLR、RDW及MSCT 共同納入PH 病情嚴重程度的評估，旨在發(fā)現(xiàn)能夠早期識別患者病情危重的臨床指標，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

本文回顧性分析2018 年8 月—2022 年2 月就診于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的124 例經(jīng)TTE評估為PH 的患者，所有患者肺動脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，PASP）均≥35 mmHg。依據(jù)PH的分類標準，其中歸屬于肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）的患者21 例（16.9%），左心疾病相關PH 患者27 例（21.8%），肺臟疾病相關PH患者25例（20.2%），慢性血栓栓塞性肺動脈高壓51例（41.1%），詳細資料見表1。同期收集120例該院健康體檢組患者的資料作為對照組。留取患者入院時血常規(guī)指標如淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、RDW，計算NLR。入院后72 h 內(nèi)完成超聲心動圖檢查，收集患者的PASP。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 肺高壓患者的臨床特征Table 1 Clinical features of patients with pulmonary hypertension

1.2 方法

MSCT 檢查：于主肺動脈平面取主肺動脈直徑（diameters of the main pulmonary artery，dMPA）最大值，同平面取升主動脈內(nèi)徑值（ascending aortic diameter，AOD），計算主肺動脈與升主動脈內(nèi)徑比（ratio of main pulmonary artery to ascending aorta diameter，rPA）。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有資料均使用SPSS 26.0軟件包統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料以構成比（%）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。NLR、RDW 及MSCT 測量結果與PASP關系采用Pearson 相關性分析。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）評價不同標志物預測PH患者嚴重程度的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PH組與對照組各指標的比較

PH組NLR、RDW、dMPA、AOD、rPA值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組間不同指標的比較Table 2 Comparison of different indicators between the two groups （）

表2 兩組間不同指標的比較Table 2 Comparison of different indicators between the two groups （）

2.3 不同危險分層之間各指標的比較

依據(jù)2015 年ESC/ERS 肺動脈高壓診斷和治療指南PH分層標準［2］，將所有PH患者劃分為輕度、中重度兩個等級：35 mmHg≤PASP ＜50 mmHg 為輕度PH，PASP≥50 mmHg 為中重度PH。比較不同嚴重程度患者各指標之間的差異，中重度PH組的NLR、RDW、dMPA、rPA 值高于輕度PH 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 不同危險分層之間檢測指標的比較Table 3 Comparison of detection indexes between different risk levels （）

表3 不同危險分層之間檢測指標的比較Table 3 Comparison of detection indexes between different risk levels （）

2.4 NLR、RDW 及MSCT 測量dMPA、AOD、rPA 與PASP的相關性分析

收集患者入院時血常規(guī)指標NLR、RDW 及MSCT檢測指標dMPA、AOD、rPA，分析與PASP的相關性，結果顯示NLR、RDW、dMPA、rPA與PASP呈正相關，AOD與PASP無相關性（表4）。

表4 不同指標與PASP相關性分析Table 4 Correlation analysis between different indexes and PASP

2.5 ROC曲線分析NLR、RDW及MSCT預測疾病嚴重程度的診斷意義

采用ROC 曲線，取中重度PASP 值為金標準，分析NLR、RDW 及MSCT 對疾病嚴重程度的預測價值，結果NLR、RDW、dMPA、rPA 對中重度PH 均具有預測價值，RDW 的預測能力優(yōu)于其他指標（表5、圖1）。

圖1 NLR、RDW及MSCT對中重度PH預測的ROC曲線Figure 1 ROC curve of NLR，RDW and MSCT for predicting moderate and severe PH

表5 ROC曲線分析不同指標預測疾病程度的診斷意義Table 5 Diagnostic significance of predicting disease degree by ROC curve analysis of different indicators

2.6 多重線性回歸分析導致患者病情加重的危險因素

結合本研究中各指標與PASP 的相關性檢驗，將RDW、NLR 及MSCT 測得的dMPA、rPA 納入對PASP造成影響的自變量，PASP作為因變量，采用多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，RDW、dMPA 是PASP 升高的獨立危險因素（P＜0.05，表6）。

表6 PASP危險因素的多重線性回歸分析Table 6 Multiple linear regression analysis of risk factors of PASP

3 討論

NLR 是反映全身炎癥反應的有效指標之一，是基于白細胞成分中的中性粒細胞和淋巴細胞的全面分析，反映體內(nèi)中性粒細胞與淋巴細胞之間的平衡狀態(tài)。NLR是一種新的炎癥指標，已被發(fā)現(xiàn)與許多心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤的嚴重程度和預后有關［3-4］。炎癥在PH的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，肺血管周圍炎癥細胞及炎癥因子的浸潤與PH的肺血管重塑密切相關［5］。既往研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞肺疾病急性發(fā)作并發(fā)PH患者的NLR水平顯著高于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者，且NLR對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)PH具有較高的預測價值［6］。本研究發(fā)現(xiàn)PH 患者體內(nèi)NLR 明顯升高，特別是中重度PH 患者，且NLR 水平與PASP 呈正相關。然而在本研究中PH的類型不局限于慢性阻塞性肺疾病相關PH，但是本研究與上述結論具有一致性。同時本研究可間接反映炎癥反應在PH發(fā)病機制的重要作用，通過對PH 患者入院時NLR 的測定可篩查出中重度患者。

RDW是全血細胞計數(shù)的參數(shù)之一，反映體內(nèi)紅細胞體積的變化，RDW 升高表示紅細胞大小不均，最早應用于貧血類型的判斷。最近，RDW逐漸被視為各種危急重癥的新型生物標志物。既往研究發(fā)現(xiàn)，急性和慢性心力衰竭患者以及特發(fā)性肺動脈高壓患者的RDW 增加與不良后果風險之間存在相關性。在特發(fā)性肺動脈高壓患者中，RDW 的表現(xiàn)優(yōu)于常用指標，如N 末端B 型鈉尿肽前體和6 min 步行距離［7-8］。Hampole 等［9］的研究證實，RDW 是PH成人患者死亡的獨立預測因子。本研究表明，PH患者的RDW 高于健康體檢者，中重度PH 患者的RDW 高于輕度PH 患者，且RDW 值與PSAP 呈正相關，RDW ＞13.89%對中重度PH 具有較好的預測價值，此外，RDW也是PH患者病情加重的危險因素之一。因此PH 患者入院時RDW 的測定可對其進行危險分層，能更加有效地識別出中重度PH患者。

MSCT在PH中的應用價值越來越受到關注，不僅可以用于評價不同危險分層的PH患者心臟形態(tài)改變，還可以發(fā)現(xiàn)肺組織及血管的解剖改變。對于PH病因的診斷、預后評估也具有一定作用。既往研究發(fā)現(xiàn)MSCT 測量的dMPA、rPA 與PH 顯著相關，dMPA ＞34 mm 及rPA ＞1.1 對于重度PH 預測的特異度分別達到98%和100%，且dMPA 和rPA 越高，預后越差［10］。本研究與上述結論具有相似性，與健康體檢者相比，PH 組患者dMPA 及rPA 均較高，且dMPA、rPA與PASP呈顯著正相關。另外，本研究通過ROC 曲線證實dMPA ＞29.9 mm、rPA ＞0.91 即為輕度到中重度的分界，且dMPA也被證實為PH患者病情加重的危險因素之一。在PH的病程中，缺氧、炎癥反應、內(nèi)皮細胞功能障礙等因素引起肺血管重塑，肺血管阻力增大，導致肺動脈主干及其左右分支管徑增大。因此，dMPA 的大小可以更直觀地反映PH的嚴重程度。近期研究發(fā)現(xiàn)，MSCT在實際應用中，通過Cobb 角（即在橫切面圖像上室間隔和胸骨中點與胸椎棘突之間的夾角），右心室橫徑與左心室橫徑的比值，肺小血管與肺截面積比值同樣可以評估PH 的嚴重程度［11-12］。以上發(fā)現(xiàn)可能是基于PH 早期，肺循環(huán)及右心室處于代償期，心肌細胞肥大，心室結構尚未受累；隨著病情進展，壓力負荷持續(xù)存在，后期發(fā)生非適應性心室重塑，最終引起全心衰竭。MSCT的應用在PH的早期識別、診斷及中晚期監(jiān)測中均發(fā)揮較多優(yōu)勢，再結合其他檢查手段，可以為PH的診斷及評估提供更有利的證據(jù)。

本研究尚存在一定的局限性：①本研究為單中心、回顧性研究，樣本容量有限，后期可擴大樣本量，進一步探索疾病的特點；②本研究分析基于入院時的血液檢測結果，可能會受多種因素影響，在臨床中仍需綜合考慮患者病史、體征等，排除其他干擾因素，以提高臨床診斷的準確性。

綜上所述，對于PH 的病情評估，NLR、RDW、dMPA 及rPA 均具有較高的預測價值，可作為評估患者病情嚴重程度的指標，同時，RDW、dMPA 也被證實為PH患者病情加重的危險因素。