林舜艷 尹正錄 孫超 陳波 高偉

(揚州大學臨床醫(yī)學院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001)

快速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)這一新的理念自21世紀提出以來，給外科領(lǐng)域的治療帶來較大的影響和改變[1]。中醫(yī)特色的針灸、電針、耳穴刺激等技術(shù)可以很好的緩解圍術(shù)期的各種并發(fā)癥，與ERAS理念提倡的快速康復不謀而合。因此，構(gòu)建中醫(yī)特色ERAS體系，包括術(shù)前準備、術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后腸功能恢復及提高機體免疫等，將會更好的促進手術(shù)患者術(shù)后快速康復。肺癌在中醫(yī)中屬于“胸痛”“肺積”“咳血”等范圍，早期臨床主要以手術(shù)為主，疾病本身再加手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者都存在不同程度的不適及并發(fā)癥等，嚴重影響了患者術(shù)后康復[2]。本研究擬采用中醫(yī)特色ERAS體系進行干預管理，旨在探討中醫(yī)特色ERAS方案對老年肺癌胸腔鏡根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥、肺功能及炎性因子表達的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2020年12月期間在蘇北人民醫(yī)院首次診斷明確的原發(fā)性肺癌，同時術(shù)前CT引導下經(jīng)皮肺部病灶穿刺活檢，病理診斷為非小細胞肺癌的患者。按照入組先后順序編號，共有70例患者入組，采用隨機數(shù)字表法分為兩組：對照組35例，治療組35例。兩組性別、年齡、病理類型、TNM分期等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究已獲江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會批準(審批號：2017KY-068)，并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者性別、年齡、病程及病情等一般資料比較

1.2納入標準 ①年齡≥65歲，男女不限。②擬行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)；③神經(jīng)或精神狀況正?；颊?。

1.3排除標準 ①肺癌轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤患者；②合并肝腎或心腦等重大臟器疾病患者；③安裝心臟起搏器；④對針刺、電針、掀針埋針不能耐受者；⑤中轉(zhuǎn)開胸的患者。

1.4治療方法

1.4.1對照組 基于ERAS的理念下進行圍術(shù)期干預管理，主要包括：術(shù)前向患者及其家屬強調(diào)圍手術(shù)期戒煙、積極鍛煉肺功能、均衡飲食等相關(guān)注意事項，增加患者的依從性；術(shù)中控制液體量及進行保溫，術(shù)后及時鎮(zhèn)痛，指導協(xié)助患者咳痰及下床活動等。

1.4.2治療組 根據(jù)中醫(yī)整體觀和辨證論治理論，在ERAS治療及護理基礎(chǔ)上，進行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后穴位針刺、貼壓、撳針埋針等中醫(yī)特色技術(shù)。

術(shù)前干預：①耳穴貼壓法：神門、心、脾、肝、皮質(zhì)下、交感。單側(cè)取穴，雙耳交替。術(shù)前2 d開始，每次以中度刺激按壓50次左右，2次/d(午睡和夜睡前各1次)，使之產(chǎn)生熱脹感。②丹田呼吸訓練法：入院當天開始進行訓練，端坐床上，背伸直，收顎，閉目，全身肌肉放松，緩慢呼吸，將雙手分別放于胸部和腹部，集中注意力，先閉嘴，用鼻吸氣，盡力挺腹，吸氣時間持續(xù)約6～10秒，然后緩慢呼氣，腹部收縮，手放置于腹部用力加壓，使膈肌抬起，緩慢呼氣，持續(xù)時間約為吸氣時間的2倍，10～20 min/次，2～3次/d，由治療師輔助其完成并監(jiān)督執(zhí)行。

術(shù)中針藥復合麻醉：患者入室后采用邁瑞公司BENEVEW-T8多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、心率、血壓等，開放外周靜脈。誘導麻醉前先行電針刺激30 min，方法：取穴心俞、肺俞、內(nèi)關(guān)和合谷(術(shù)側(cè))；電針連接G6805-2型電針儀(上海華誼醫(yī)用儀器有限公司)，通電刺激至術(shù)畢。電針參數(shù)：疏密波2/100 Hz，峰電流5～12 mA，然后配合靜脈復合全身麻醉，電針刺激持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后撳針埋針治療：針對患者術(shù)后并發(fā)癥，交替選擇穴位。鎮(zhèn)痛穴位：太沖、外關(guān)、陽陵泉、尺澤；促進咳嗽咳痰：心俞、肺俞、合谷、三陰交；減輕胃腸道反應：合谷、足三里、內(nèi)關(guān)；促進排氣排便：天樞、中極、關(guān)元。常規(guī)消毒，選取無菌消毒撳針埋于穴位上，以膠布固定。1次/d，每次留針12 h。留針期間若有疼痛或瘙癢即時取出撳針。取針時用鑷子夾住膠布向外拉出。

1.5觀察指標 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前及術(shù)后3 d 肺功能情況及外周血清白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、腫瘤壞死因子-α(tumornecrosis factor-α,TNF-α)水平。①術(shù)后并發(fā)癥情況包括：術(shù)后發(fā)生胸部感染、胸腔積液、心律失常、呼吸衰竭等，拔管時間、下床活動時間、住院時間等。②肺功能檢測：使用肺功能檢測儀(便攜式肺功能檢測儀X1型，賽客)，測量2組患者入院第1 d、出院前1 d肺功能情況。肺功能觀察指標有：用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)、呼氣峰流速(peak expiratory flow,PEF)、最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure,MIP)。③血清學指標：術(shù)前1 d、術(shù)后3 d檢測外周血清TNF-α、IL-6及IL-10水平。TNF-α、IL-6及IL-10采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測，TNF-α、IL-6及IL-10試劑盒均由采用深圳晶美生物公司提供，按照試劑盒說明書進行測定。

2 結(jié)果

最終有67例患者完成治療，其中對照組有1例中途轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，1例合并腦梗死退出研究；治療組1例轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥等比較 對照組拔管時間、下床活動時間及住院時間分別為：(5.31±1.17)、(3.14±1.02)和(8.69±1.37)天；治療組分別為：(3.12±1.11)、(2.08±0.75)和(6.57±1.25)天，治療組各項指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組發(fā)生肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭和心律失常共有11例(33.3%)，治療組共有6例(17.6%)，治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組患者拔管時間、下床活動時間和住院

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2兩組患者手術(shù)前后肺功能情況比較 兩組患者入院第1天肺功能各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院前1 d肺功能指標較前下降，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較，治療組出院前1 d肺功能指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者的手術(shù)前后肺功能情況比較

2.3兩組患者手術(shù)前后血清炎癥指標比較 兩組患者術(shù)前1天外周血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3天各項指標較前增高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較，治療組各項指標低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組患者各時點血漿中IL-1、IL-6、TNF-α濃度變化

3 討論

ERAS是微創(chuàng)和損傷控制理念的深化，核心是抑制機體炎癥反應、保護免疫功能、減少并發(fā)癥，促進患者術(shù)后快速康復[3-4]。如胸腔鏡的應用，盡管胸腔鏡手術(shù)對肺癌患者帶來的創(chuàng)傷相對較小，但作為侵襲性手術(shù)，仍然會給肺癌患者帶來一定傷害。麻醉時的反流、誤吸、肺不張、全麻后蘇醒延遲、支氣管痙攣、高血壓等對患者呼吸系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)影響不容忽視[5]；而且在術(shù)后疼痛、術(shù)后肺功能恢復及日常生活活動能力等方面，仍然缺少有效的防治策略[6]。

本研究將中醫(yī)特色的ERAS方案干預應用于老年肺癌胸腔鏡根治術(shù)患者，將其貫穿于整個圍手術(shù)期中，結(jié)果顯示，采用中醫(yī)特色的ERAS方案干預，治療組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、肺功能恢復情況及住院相關(guān)指標明顯優(yōu)于對照組。術(shù)前焦慮會增加手術(shù)應激及麻醉處理的風險和難度，可導致術(shù)后持續(xù)焦慮，增加術(shù)后疼痛的敏感性并抑制免疫功能，延長術(shù)后恢復時間。由于耳穴與全身的器官和經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，因此，刺激耳穴不僅可減少術(shù)前焦慮，也可達到較好的鎮(zhèn)痛效果[7]。神門位于耳窩三角頂點，是精、氣、神出入之門戶、具有扶正祛邪、寧心安神、解痙止痛的功效。術(shù)前刺激該穴位30 min，可以較好的緩解患者術(shù)前焦慮狀態(tài)[8]。皮質(zhì)下在對耳屏內(nèi)側(cè)面，能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制，具有疏經(jīng)理氣、活血鎮(zhèn)痛及養(yǎng)血安神的功效[9]。交感位于對耳輪下腳的末端與耳輪交界處，可調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能，緩解平滑肌痙攣和調(diào)解血管舒縮功能，并有鎮(zhèn)痛作用[10]。

針灸作為中醫(yī)學的特色治療方法，在圍術(shù)期被證明具有重要的作用和意義。本研究在針藥復合麻醉中選擇心俞、肺俞、內(nèi)關(guān)和合谷等穴，其中肺俞穴是肺臟的背俞穴，是針灸調(diào)節(jié)肺臟功能的常用穴位；心俞穴位于背部第5胸椎棘突下，旁開1.5寸，治療肺部疾病時可以發(fā)揮穴位的近治作用；二穴都與肺臟關(guān)系極為密切。內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)之絡(luò)穴，八脈交會穴，“心為五臟六腑之大主”，心包代心受邪，瀉之以寧心安神、疏通氣血。研究報道內(nèi)關(guān)穴能有效減少術(shù)中血壓和心率的波動[11]；合谷穴屬于手陽明大腸經(jīng)穴，據(jù)報道與鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜密切相關(guān)；研究表明，選用內(nèi)關(guān)、合谷穴，通過電針輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)，能夠明顯減少丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉藥物用量，減緩術(shù)中單肺通氣過程中氧分壓的降低，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，較快麻醉恢復[12]。作者前期研究采用針藥復合麻醉及圍術(shù)期電針干預研究顯示，術(shù)中和術(shù)后對重要臟器的保護方面優(yōu)于單純藥物麻醉，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕炎癥反應[13]。

撳針埋針屬于針刺法的一種，其通過長時間刺激皮部及腧穴，調(diào)節(jié)衛(wèi)氣及經(jīng)絡(luò)臟腑的機能，達到疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)臟腑陰陽的目的[14]。研究表明，通過刺激不同穴位可興奮胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)，改善自主神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能纖維，調(diào)節(jié)5-HT和血管緊張素的分泌，促進胃腸道動力的恢復和黏膜組織的修復[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學理論也證明留針產(chǎn)生的持續(xù)刺激，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的功能紊亂，協(xié)調(diào)大腦皮層、皮層下的興奮和抑制過程，起到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[16]。

對于非小細胞肺癌患者，不管是傳統(tǒng)開胸還是微創(chuàng)手術(shù)，都會對機體產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷和應激反應[17-18]。本研究結(jié)果顯示，采用中醫(yī)特色的ERAS干預，治療組患者術(shù)后3天的炎癥因子水平明顯低于對照組，提示針刺麻醉、耳穴及埋針等，可以提高患者機體免疫力，抑制術(shù)后應激反應，減輕炎癥因子水平。丹田呼吸訓練法，也可以有效地將肺內(nèi)的殘留氣體排出，提示通氣量，強化呼吸肌，改善肺功能，進而減輕肺部炎癥反應[19]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明中醫(yī)特色的ERAS干預可以降低老年肺癌胸腔鏡根治術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥，改善肺功能恢復，并且能抑制TNF-α、IL-1β、IL-10升高。因此將具有中醫(yī)特色的針藥復合麻醉、耳穴、氣功訓練和埋針等干預措施與ERAS整合起來，形成中醫(yī)特色的ERAS方案，將有可能會更好的促進患者術(shù)后快速康復。盡管中醫(yī)理論和技術(shù)的加入極大豐富了ERAS的內(nèi)容，但現(xiàn)有的中醫(yī)藥干預措施在ERAS體系中仍缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，還需要不斷完善與發(fā)展。