馬騰 楊耀峰 梁青

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 榆林 719051)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種臨床常見(jiàn)的慢性疾病，以睡眠中發(fā)生呼吸暫停為特征，患者可因缺氧而憋醒，連續(xù)性睡眠被打斷，出現(xiàn)嗜睡、頭暈、乏力、抑郁等癥狀，嚴(yán)重影響工作及生活[1]。目前，OSAHS的發(fā)病率日漸增加，未接受治療的OSAHS患者死亡率也日趨升高，而目前尚無(wú)療效確切的藥物[2]。臨床常用的治療方法為持續(xù)正壓通氣、手術(shù)和口腔矯正器等，盡管上述方法可以緩解OSAHS患者臨床癥狀，但存在手術(shù)價(jià)格高昂，易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，使得OSAHS得不到有效治療和控制[3]。因此，尋找有效的治療方法顯得尤為迫切。

近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治OSAHS方面顯示出較好的臨床療效，其中中藥治療OSAHS療效確切，不良反應(yīng)少，但需要長(zhǎng)時(shí)間用藥[4]。而針刺治療具有簡(jiǎn)便易廉的特點(diǎn)，針?biāo)幗Y(jié)合可以發(fā)揮其各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，起到同效相須，異效互補(bǔ)的作用，同時(shí)可以減少藥物使用時(shí)間，縮短療程，是獨(dú)具優(yōu)勢(shì)的治療方法[5]。目前，有關(guān)針?biāo)幗Y(jié)合治療OSAHS的研究報(bào)道屈指可數(shù)，但其在中醫(yī)院的使用屢見(jiàn)不鮮。為此，本研究采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法治療OSAHS患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年03月—2021年10月在榆林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科就診的OSAHS患者87例，使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為中藥組和針?biāo)幗M。因治療方法含針刺，故本研究未設(shè)盲法。中藥組45例，其中男性34例，女11例；平均年齡(46.32±12.06)歲；平均BMI(26.63±2.59)kg·m-2；平均病程(5.22±1.35)年。針?biāo)幗M42例，男32例，女10例；平均年齡(45.13±11.58)歲；平均BMI(27.17±2.31)kg·m-2；平均(5.16±1.50)年。兩組在性別、年齡、BMI、病程上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2018年制定的《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》[6]：患者日間嗜睡，夜寐憋氣易醒，睡中打鼾或呼吸中斷，呼吸暫停通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)5～15/h。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的《鼾證(阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)中醫(yī)診療方案(試行)》[7]中痰瘀互結(jié)型鼾證的辨證診斷：眠時(shí)打鼾，自覺(jué)憋醒，神疲乏力，頭身困重，舌質(zhì)暗紅，苔白膩或黃厚，脈弦滑或數(shù)澀。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；受試者自愿參與本試驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 中樞性O(shè)SAHS患者；上氣道解剖結(jié)構(gòu)，如鼻中隔偏曲、懸雍垂后墜等原因引起的OSAHS；長(zhǎng)期服用中藥、鎮(zhèn)靜安眠、肌肉松弛類(lèi)藥物者；換有支氣管哮喘、肺栓塞、肺腫瘤等肺部疾病者；合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎系統(tǒng)原發(fā)病和精神??；妊娠或哺乳期婦女；藥物過(guò)敏者。

1.5剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 患者因個(gè)人因素，無(wú)法遵循醫(yī)囑，中斷治療者；治療過(guò)程中出現(xiàn)其它疾病或嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)法繼續(xù)參與者。

1.6方法

1.6.1樣本量估算 根據(jù)完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本率比較的公式估算樣本量，根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)得出P中藥組=0.93，P針刺組=0.64，α=0.05，β=0.20，計(jì)算出每組樣本量為32例，預(yù)設(shè)10%的脫落，因此每組樣本需大于等于35。

1.6.2治療方法 中藥組：口服滌痰湯加減方，方由膽南星10 g，法半夏10 g，枳實(shí)10 g，茯苓10 g，橘紅10 g，石菖蒲10 g，黨參6 g，白術(shù)6 g，竹茹10 g，甘草6 g，瓜蔞10 g，郁金10 g，丹參6 g，川芎6 g，山楂10 g，遠(yuǎn)志10 g組成。由本院中藥房代煎，一日一劑，早中晚分服，1周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

針?biāo)幗M：在中藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺治療。取穴：印堂、迎香(雙)、旁廉泉(雙)、安眠(雙)、列缺(雙)、太溪(雙)和太白(雙)。操作方法：患者取仰臥位，身體放松，局部碘伏消毒，采用一次性針灸針(0.30 mm×40 mm毫針，中研太和公司產(chǎn)生)進(jìn)行針刺。印堂穴提捏進(jìn)針1寸；迎香穴向內(nèi)上平刺0.5寸；旁廉泉向舌根部45°進(jìn)針1寸；安眠穴向咽喉部方向進(jìn)針1 寸；列缺平刺進(jìn)針0.5 寸；太溪、太白穴直刺0.5 寸。行針使患者感受到酸麻脹等氣感，平補(bǔ)平瀉，留針30 min。每日1次，5 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，共治療4個(gè)療程。

1.7觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法

1.7.1呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)、夜間最低氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2) 參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[8]評(píng)定AHI 和夜間最低SaO2。

1.7.2Epworth嗜睡量表(Epworth sleeping scale,ESS) ESS量表用于評(píng)價(jià)患者的嗜睡程度，共8個(gè)項(xiàng)目，每一項(xiàng)目評(píng)0～3分，0、1、2、3分分別代表從不、輕度、中度、中度嗜睡，分?jǐn)?shù)越高，嗜睡程度越重。

1.7.3中醫(yī)癥候積分 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，對(duì)患者的打鼾、夜寐憋醒、白天嗜睡、神疲乏力、頭身困重、健忘癥狀進(jìn)行0～3評(píng)分，0為正常，3為最嚴(yán)重。

1.7.4安全性評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者的呼吸、脈搏、血壓等生命指標(biāo)和治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件。

1.7.5療效標(biāo)準(zhǔn) 參照參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證》[10]評(píng)價(jià)治療效果。治愈：AHI<5次/h，夜間LSaO2>90%；顯效：AHI<20次/h和較前降低≥50%；有效：AHI較前降低≥25%；無(wú)效：AHI較前降低<25%。

1.7.6ELISA法檢測(cè)患者血清中TNF-α、IL-6、SOD、MDA、NGF、BDNF、HIF-1、EPO含量水平 分別于治療前、治療4周后留取患者空腹靜脈血5 mL，3000 r·min-1離心10 min，取血清，按著ELISA試劑盒人TNF-α、IL-6、SOD、MDA、NGF、BDNF、HIF-1、EPO試劑盒購(gòu)于上海酶聯(lián)生物公司，批號(hào)分別為ml077385、ml058097、ml063052、ml092884、ml063385、ml058345、ml058456、ml026313)說(shuō)明書(shū)操作，檢測(cè)患者血清中TNF-α、IL-6、SOD、MDA、NGF、BDNF、HIF-1、EPO含量水平。

2 結(jié) 果

2.1療效比較 中藥組脫落3例，針?biāo)幗M脫落2例，最終收集有效病例82例。兩組患者經(jīng)過(guò)4周治療后，與中藥組比較，針?biāo)幗M治療后的總有效率更高 (P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

2.2AHI指數(shù)比較 與治療前比較，治療后兩組患者AHI指數(shù)、SaO2、ESS積分有明顯改善；與中藥組比較，針?biāo)幗M在改善AHI指數(shù)、SaO2、ESS積分方面更顯著 (P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者AHI指數(shù)比較

2.3中醫(yī)癥候積分比較 與治療前比較，治療后兩組患者中醫(yī)癥候積分有明顯改善；針?biāo)幗M在改善中醫(yī)癥候積分方面較中藥組更顯著 (P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較

2.4患者血清中TNF-α、IL-6、SOD、MDA水平比較 與治療前比較，治療后兩組患者血清中TNF-α、IL-6、MDA水平降低， SOD水平升高(P<0.05)；與中藥組比較，針?biāo)幗M在降低TNF-α、IL-6、MDA水平， 升高SOD水平方面作用更強(qiáng) (P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清中TNF-α、IL-6、SOD、MDA水平比較

2.5患者血清中NGF、BDNF水平比較 與治療前比較，治療后兩組患者血清中NGF、BDNF水平升高(P<0.05)；與中藥組比較，針?biāo)幗M在升高NGF、BDNF水平方面作用更強(qiáng) (P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血清中NGF、BDNF水平比較

2.6患者血清中HIF-1、EPO水平比較 與治療前比較，治療后兩組患者血清中HIF-1、EPO水平降低(P<0.05)；與中藥組比較，針?biāo)幗M在降低HIF-1、EPO水平方面作用更強(qiáng) (P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者血清中HIF-1、EPO水平比較

2.7兩組不良事件比較 中藥組2例自述服藥后惡心，未停藥，癥狀自行緩解；針?biāo)幗M2例出現(xiàn)暈針，1例用藥后腹瀉，未停藥，癥狀自行緩解。兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

睡眠呼吸暫停綜合征歸于中醫(yī)“鼻鼾”“鼾眠”等范疇[11]。本病的病機(jī)特點(diǎn)為痰瘀互結(jié)，痰濁阻于氣道，則塞竅鼾睡，痰濁阻于絡(luò)脈，則血行滯澀，故化痰祛瘀是其治療大法[12]。治療上，專(zhuān)家共識(shí)[13]推薦使用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中藥治療，如二陳湯、滌痰湯，有效降低OSAHS患者的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及Epworth嗜睡評(píng)分(ESS)、提高最低血氧飽和度(LSaO2)、改善中醫(yī)證候積分，不良反應(yīng)發(fā)生率低[14-15]。此外，專(zhuān)家共識(shí)也提倡中醫(yī)針刺治療，其可有效提高臨床療效，且具有明顯的累積效應(yīng)[16]。臨床上，針刺、中藥治療OSAHS各有優(yōu)勢(shì)，均可提高療效，縮短病程。但有關(guān)針?biāo)幗Y(jié)合治療OSAHS的報(bào)道寥若星辰，需要進(jìn)一步探索。

滌痰湯出自《奇效良方》，由人參、茯苓、甘草、陳皮、南星、半夏、石菖蒲、竹茹組成，具有滌痰清熱開(kāi)竅，利氣補(bǔ)虛之功，臨床上多用于腦卒中、癡呆、癲癇等痰涎壅盛類(lèi)疾病的治療[17-18]。中醫(yī)認(rèn)為OSAHS因痰濁阻于氣道而為病，病機(jī)與滌痰湯所治痰涎壅盛證相同，故臨床應(yīng)用屢獲良效[19]。OSAHS因痰濁阻于脈絡(luò)，則血行瘀滯，故研究者使用滌痰湯去人參為黨參，加味瓜蔞、郁金、丹參、川芎、山楂、遠(yuǎn)志，以加強(qiáng)其化痰祛瘀之功。方中膽南星、法半夏為君藥，祛痰力專(zhuān)效宏，可蕩滌痰濁；枳實(shí)、茯苓、橘紅、竹茹、石菖蒲、遠(yuǎn)志為臣藥，枳實(shí)行氣化痰，氣滯則痰易阻，氣順則痰易消。茯苓健脾化痰，脾為生痰之源，脾健則痰不生。橘紅燥濕化痰，濕聚則生痰，燥濕則祛痰。竹茹清熱化痰，痰性粘滯，阻滯氣機(jī)，郁里化熱，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，熱痰當(dāng)清。石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰醒神，痰濁內(nèi)阻，上蒙清竅，神智錯(cuò)亂，則當(dāng)化痰醒神；瓜蔞、郁金、丹參、川芎、黨參、白術(shù)、山楂為佐藥，痰濁停聚，阻滯脈絡(luò)，血瘀絡(luò)滯，故佐以黨參、白術(shù)健脾祛痰源，瓜蔞、郁金行氣促痰滅，丹參、川芎活血消瘀滯；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。綜觀全方，諸藥合用，氣通脈暢，痰瘀得解。

《諸病源候論》云:“鼾眠者,眠里咽喉間有聲也……肥人氣血沉厚，迫隘喉咽，澀而不利亦作聲”，指出氣道塌陷致呼吸道阻塞而發(fā)為OSAHS，針刺局部穴位，可促進(jìn)肌張力的恢復(fù)以支撐氣道，防止塌陷[20]；遠(yuǎn)端取穴可通暢經(jīng)氣，調(diào)和氣血，濡養(yǎng)筋肉；此外，針刺也能調(diào)節(jié)臟腑功能，“扶正祛邪”，祛除痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，標(biāo)本兼治[21]。臨床上針刺治療OSAHS效果顯著，可以通過(guò)抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，改善低氧血癥，緩解高血壓、心悸、日間嗜睡、頭痛等并發(fā)癥[22]。本研究選取印堂、迎香、旁廉泉、安眠、列缺、太溪和太白穴。印堂和雙側(cè)迎香穴作為“鼻三針”，可通過(guò)改善呼吸道血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)以化痰除濕，通暢氣道。旁廉泉位于咽喉部，針刺可通過(guò)刺激肌肉神經(jīng)，改善微循環(huán)，提高肌張力，以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，宣肺止鼾，是治療OSAHS使用頻率最高的穴位[16]。安眠穴是治療不寐的主穴之一，可調(diào)神養(yǎng)心，鎮(zhèn)靜安神，對(duì)人體睡眠節(jié)律具有良好的調(diào)節(jié)作用[21]。列缺為肺之絡(luò)穴，通過(guò)手太陰肺經(jīng)循喉，針刺可宣降肺氣，通暢氣道，是治療鼾癥之要穴[22]。太溪、太白是腎和脾經(jīng)原穴，既能補(bǔ)腎納氣、健脾益氣，亦可通經(jīng)開(kāi)咽止鼾[21]。以上腧穴合用，可條暢氣機(jī)，祛痰除濕，益氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，有效改善患者氣道阻塞狀態(tài)，這與周洪波等人的研究結(jié)果是一致的[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，與中藥組相比，針?biāo)幗M可有效改善患者AHI指數(shù)、SaO2、ESS積分、中醫(yī)癥候積分，提示滌痰湯加減方聯(lián)合針刺對(duì)OSAHS患者具有較好臨床療效，與鄭欣等研究結(jié)果一致[23]。炎癥因子、氧化應(yīng)激指標(biāo)、神經(jīng)相關(guān)因子以及HIF和EPO直接影響著OSAHS的發(fā)生與發(fā)展[24]，減輕炎癥、低氧和氧化應(yīng)激損傷，提高神經(jīng)因子水平，降低HIF-1、EPO水平對(duì)于OSAHS的恢復(fù)是有幫助的[25]。治療后兩組OSAHS患者血液中炎癥因子TNF-α、IL-6，氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD、MDA，神經(jīng)相關(guān)因子NGF、BDNF水平以及HIF-1、EPO水平均有不同程度的改善，且針?biāo)幗M明顯高于中藥組，提示針?biāo)幗Y(jié)合具有抗炎、保護(hù)神經(jīng)以及減輕缺血缺氧損傷作用。

綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合可以提高OSAHS治療效果，其作用機(jī)制與其抑制炎癥因子水平、抗氧化應(yīng)激損傷及減輕缺血缺氧損傷有關(guān)。