俞金鑫 夏衛(wèi)明 陳慶宇 夏偉 劉春輝

(啟東市中醫(yī)院，江蘇 啟東 226200)

隨著人口老齡化的發(fā)展趨勢，現(xiàn)在我國老年2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)的發(fā)病率越來越高[1]。研究表明，老年T2DM與認(rèn)知障礙之間緊密關(guān)聯(lián)[2]，相比沒有患有T2DM病人，該類病人出現(xiàn)認(rèn)知障礙的幾率更高[3]，對該類病人需要做到及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時治療，能夠幫助減少認(rèn)知障礙的發(fā)病率[4]。為指導(dǎo)臨床診療，本文針對93名老年T2DM合并認(rèn)知障礙病人展開證型研究，具體如下。本研究已通過啟東市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(審批號：QDSZYY-LL-20210407)。

1 資料與方法

1.1研究對象 2020年1月—2021年12月期間內(nèi)分泌科門診收治的老年T2DM病人226例，通過MMSE量表在周圍環(huán)境無干擾情況下對所有患者進(jìn)行評分，挑選出93例合并認(rèn)知障礙病人作為主要研究目標(biāo)，男女人數(shù)分別為51例,42例，年齡分布在60歲～88歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM診斷條件需要參考“中國2型糖尿病防治指南(2020年版)”[5]予以確診。認(rèn)知功能障礙包括輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆，參考《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》[6]進(jìn)行診斷，需符合以下5項：①病人有意識出現(xiàn)或由家人或知情人提出記憶力減退；②MMSE評分<27分；③不包括由抑郁癥等問題所引發(fā)的認(rèn)知障礙；④發(fā)病時間大于3個月。糖尿病合并認(rèn)知功能障礙判斷準(zhǔn)則：通過詢問患者病史，以判斷病人在確診為認(rèn)知功能障礙時已患有糖尿病。證型辨證條件：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]“中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)”和國內(nèi)中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的相關(guān)理論，包括肝胃郁熱證、陰虛火旺證、腎陽虧虛兼痰濁證及脾腎兩虛兼血瘀證四種證型。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足T2DM及認(rèn)知障礙的診斷條件；②認(rèn)知功能障礙的發(fā)生是由糖尿病所致；③年齡段在60歲～88歲之間；④學(xué)歷不低于小學(xué)；⑤自愿參與，且簽訂有關(guān)協(xié)議書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在60歲以下及88歲以上者；②T1DM等糖尿?。虎塾善渌X血管因素如腦腫瘤、腦外傷、帕金森病、老年癡呆癥等引發(fā)的認(rèn)知障礙；④合并有糖尿病性酮癥酸中毒等并發(fā)癥者；⑤合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能受損及精神類疾病者；⑥臨床信息缺損，非自愿參與者。

1.5研究方法 ①參照中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)將所有研究對象按中醫(yī)證型分組，其中肝胃郁熱證組12例、陰虛火旺證組11例、腎陽虧虛兼痰濁證組31例、脾腎兩虛兼血瘀證組39例。②整理研究目標(biāo)的全部有關(guān)資料，包括年齡分布、男女性別比例、受教育程度、糖尿病病程、體重、腰圍等，計算BMI[BMI=體重(kg)/身高(m)2]及WHR[WHR=腰圍(cm)/臀圍(cm)]。③在病人早晨空腹且穩(wěn)定狀況下收集全部患者的肘靜脈血液樣本，運用KDC-2046低速冷凍離心機(jī)以3000 r·min-1離心10 min后分離血清，接著依次使用化學(xué)發(fā)光法對CRP進(jìn)行檢測，高效液相色譜法對HbA1C進(jìn)行檢測，葡萄糖氧化酶法對空腹血糖進(jìn)行檢測以及電化學(xué)發(fā)光法對胰島素濃度進(jìn)行檢測，最后參考公式：胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5，得到HOMA-IR的數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1老年T2DM合并認(rèn)知功能障礙各中醫(yī)證型占比 93例老年T2DM合并認(rèn)知功能障礙患者中以脾腎兩虛兼血瘀證患者所占比例最多，為41.9%，其次為腎陽虧虛兼痰濁證患者，占33.4%，而肝胃郁熱證及陰虛火旺證患者人數(shù)相對較少，分別占12.9%、11.8%。如表1所示。

表1 老年2型糖尿病合并認(rèn)知功能障礙四個

2.2各中醫(yī)證型組一般資料比較 四個中醫(yī)證型組病人的年齡分布、男女性別比例、受教育年限、糖尿病病程及BMI的對比結(jié)果不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但腎陽虧虛兼痰濁證組患者的WHR明顯高于其他三個證型組，對比結(jié)果存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。如表2所示。

表2 各中醫(yī)證型組一般資料對比

2.3各中醫(yī)證型組實驗室指標(biāo)及MMSE評分比較 四個證型組病人的HOMA-IR的比較結(jié)果不存在統(tǒng)計意義(P>0.05)，然而脾腎兩虛兼血瘀證組的HbA1C顯著高于其余組，對比存在統(tǒng)計意義(P<0.05)，腎陽虧虛兼痰濁證組的CRP顯著高于其余組，對比存在統(tǒng)計意義(P<0.05)，同時脾腎兩虛兼血瘀證組及腎陽虧虛兼痰濁證組的MMSE評分顯著低于其余組，對比存在統(tǒng)計意義(P<0.05)。如表3所示。

表3 各中醫(yī)證型組HOMA-IR、HbA1C、CRP及MMSE評分對比

2.4影響MMSE評分的多因素Logistic回歸分析 以MMSE評分作為因變量，影響因素作為自變量(變量具體賦值見表4)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，WHR(P=0.049)、CRP(P=0.001)和HBA1C(P=0.006)與MMSE評分有關(guān)，且WHR、CRP和HBA1C越高，MMSE評分越低，如表5所示。

表4 變量賦值

表5 影響MMSE評分的多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年T2DM屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，而該病合并認(rèn)知障礙在傳統(tǒng)中醫(yī)資料中沒有詳細(xì)記載，參考病人的癥狀表現(xiàn)能夠?qū)⑵錃w入“健忘”“善忘”“呆病”等范疇[8]。老年T2DM雖然與認(rèn)知障礙完全獨立，但在中醫(yī)病因病機(jī)方面存在著許多共性[9]。《素問·奇病論》云:“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！闭f明如果人們平素不注意養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，過度食用油膩味重之物，最終會影響脾胃運化功能，使生化乏源，無力推動人體津液正常輸布，加之胃氣受損，無力腐熟消化胃中食物，則會產(chǎn)生消渴病之口甘、中滿之癥?！捌⒅魉肌?，思即指人的思考、思慮速度及學(xué)習(xí)記憶能力，其正常與否跟脾之健運與否緊密關(guān)聯(lián)，《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中記載道:“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”，脾主升清，胃主降濁，若脾胃升降失常，清陽不升，濁陰不降，濁氣上犯腦竅，則會出現(xiàn)神昏難明，思慮異常[10]?！秶?yán)氏濟(jì)生方·消渴論治》寫道:“消渴之疾，皆起于腎。盛壯之時，不自保養(yǎng)，快情縱欲，飲酒無度，喜食脯炙醯醢，或服丹石，遂使腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛烈，五臟干燥，由是消渴生焉”，表明人在年輕力壯之時，不注意控制房事的頻率，隨心所欲，加上長期飲用烈酒及飲食肥甘厚味，或服用壯陽之藥品，至年老之時會提前出現(xiàn)腎精枯竭，胃敗脾傷，最終津液耗傷，濕熱內(nèi)生，都是導(dǎo)致發(fā)病的關(guān)鍵因素?！澳I藏志”，志即指人的記憶力，人的記憶能力正常與否跟腎中精氣充盈與否也密切相關(guān)，《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》中記載:“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”，說明腎精充足是腦髓得以濡養(yǎng)的前提，才能維持正常的大腦思維記憶能力[11]。由此可見，老年T2DM合并認(rèn)知功能功能障礙的病位主要在脾、腎兩臟，并涉及肝、胃，其中脾腎虧虛是老年T2DM并發(fā)認(rèn)知功能障礙的最主要因素[12]。消渴病日久，脾胃功能愈虛，運化能力愈弱，人體水液失于正常輸布，可聚濕成痰，蒙蔽神竅，而引發(fā)呆病；消渴病日久，臟氣內(nèi)虛，難以維持血液的循環(huán)流通，導(dǎo)致其流動緩慢，長此以往就會生成瘀血，阻滯腦絡(luò)，使腦竅無法得以血液滋潤濡養(yǎng)，而致呆病形成。由此可見，痰濁、瘀血除了屬于臟氣內(nèi)虛之后的病理產(chǎn)物，還能夠作為致病條件使認(rèn)知障礙不斷加重[13]。綜上，老年T2DM合并認(rèn)知障礙的主要發(fā)病機(jī)理為本虛標(biāo)實，以脾腎虧虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)，虛實夾雜，共同致病。

老年T2DM導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙的原因現(xiàn)在尚未知曉，近代較多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，其可能受到糖代謝不穩(wěn)定、胰島素抵抗、鈣穩(wěn)態(tài)喪失及生活作息不規(guī)律等問題的直接影響[14-15]。糖代謝紊亂主要包括高血糖、低血糖及血糖波動這幾種狀態(tài)，但關(guān)于糖代謝紊亂與認(rèn)知障礙關(guān)系的研究結(jié)果不太一致。Bruce等指出血糖控制狀況與該類病人的認(rèn)知障礙之間沒有直接聯(lián)系[16]，但另有研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制能力較弱的病人以后患認(rèn)知障礙的幾率會明顯提高[17-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性高血糖與糖尿病病人的認(rèn)知障礙密切關(guān)聯(lián)。由此導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制可能為：血管硬化、血液高黏滯度、氧化應(yīng)激反應(yīng)、對中樞神經(jīng)毒性作用致缺血缺氧等[20-21]。本研究也發(fā)現(xiàn)，腹形肥胖及低度炎癥反應(yīng)同樣能夠?qū)е吕夏闠2DM病人患有認(rèn)知障礙。其發(fā)病機(jī)制可能為：腹形肥胖可使腸道通透性增加，導(dǎo)致腸道微生物數(shù)量增多，刺激相關(guān)識別受體而啟動炎癥反應(yīng)[22]，接著利用不同機(jī)制比如加重胰島素抵抗、使腦內(nèi)胰島素缺乏及增加神經(jīng)毒性等改變腦細(xì)胞功能[23-24]，最終引發(fā)認(rèn)知障礙。基于上述可能發(fā)病機(jī)制，慢性高血糖可相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“瘀血”，腹形肥胖及低度炎癥反應(yīng)可相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“痰濁”[25]，與上述分析痰濁、瘀血是加重認(rèn)知功能障礙的因素相符。因此，應(yīng)對老年T2DM患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的血糖管理及腰圍控制，以降低日后發(fā)生認(rèn)識功能障礙的風(fēng)險。

綜上所述，老年T2DM合并認(rèn)知功能障礙臨床中醫(yī)證型以脾腎兩虛兼血瘀證及腎陽虧虛兼痰濁證為主，且腹型肥胖、慢性高血糖及低度炎癥反應(yīng)是加重認(rèn)知障礙程度的重要因素，可為臨床制定老年T2DM合并認(rèn)知功能障礙患者的合理治療方案提供重要的參考依據(jù)。