李萬(wàn)怡 王永軍, 劉東海 董雪梅 王文媛 韓 茜

1.甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（甘肅蘭州 730000）；2.甘肅省婦幼保健院（甘肅蘭州 730050）；3.甘肅省兒科臨床醫(yī)學(xué)研究中心（甘肅蘭州 730050）

噬血細(xì)胞綜合征（HPS）是一種危及生命的過(guò)度免疫激活綜合征，通常也稱為噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增多癥(HLH)，可發(fā)生在所有年齡，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少，以及骨髓、淋巴結(jié)組織、肝、脾內(nèi)發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象。根據(jù)觸發(fā)因素不同，將其分為原發(fā)性HPS和繼發(fā)性HPS，其中繼發(fā)性以感染性多見(jiàn)[1]。利什曼原蟲感染導(dǎo)致的利什曼病臨床少見(jiàn)且具有地域性特征?，F(xiàn)報(bào)告4 例兒童內(nèi)臟利什曼病表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征病例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

為2020年3月至2021年3月入住甘肅省婦幼保健院，符合內(nèi)臟利什曼原蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]與HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的4例患兒。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法,對(duì)患兒臨床癥狀、體征、診斷、治療、預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。同時(shí)以“內(nèi)臟利什曼病”“噬血細(xì)胞綜合征”“兒童”“Vsceral leishmaniasis”“Hemophagocytic syndrome”“Children“為關(guān)鍵詞，以2017 年1 月—2022 年1 月為檢索期限，在PubMed、CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并對(duì)其研究?jī)?nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)及總結(jié)

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

病例1，男，1 歲3 月齡，因發(fā)熱6 天于2020 年2月收入院。患兒系甘肅省隴南市禮縣人，入院前常規(guī)抗感染治療3 天未好轉(zhuǎn)。查體：貧血貌，肝、脾腫大，血細(xì)胞三系減低，高三酰甘油血癥，血清鐵蛋白升高。考慮噬血細(xì)胞綜合征。入院后第3天回報(bào)患兒rK39 檢測(cè)陽(yáng)性，骨髓涂片未見(jiàn)利什曼原蟲；結(jié)合病史臨床診斷內(nèi)臟利什曼病繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征。予以葡萄糖酸銻鈉及輸注甲基潑尼松龍治療。治療4日后患兒再無(wú)發(fā)熱，葡萄糖酸銻鈉足療程后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，血常規(guī)三系較前回升，血清鐵蛋白下降，復(fù)查骨髓涂片示偶見(jiàn)噬血現(xiàn)象；肝、脾較前回縮。減少甲基潑尼松龍劑量并逐漸調(diào)整為口服，觀察1 周患兒無(wú)發(fā)熱，復(fù)查各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常后出院。于出院后1、2、3 和6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，至2020 年9 月無(wú)復(fù)發(fā)。

病例2，女，1 歲，因發(fā)熱10 天于2020 年5 月收住入院?；純合蹈拭C省隴南市武都區(qū)人，病程中熱峰40℃，入院前抗感染治療3天，無(wú)好轉(zhuǎn)。入院查體：貧血貌，腹膨隆，脾臟可觸及，肝臟未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞絕對(duì)值均降低，血清鐵蛋白升高?？紤]患兒為內(nèi)臟利什曼病疫區(qū)居住者，于次日行骨髓穿刺術(shù)并送檢骨髓涂片及血清標(biāo)本至甘肅省疾控中心行利什曼原蟲相關(guān)檢測(cè)，結(jié)果檢出杜氏利什曼原蟲，rK39檢測(cè)陽(yáng)性;醫(yī)院骨髓涂片檢測(cè)可見(jiàn)噬血現(xiàn)象?；純簝?nèi)臟利什曼病繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征診斷明確，予以葡萄糖酸銻鈉輸注治療，熱峰較前降低，但銻劑輸注6天后患兒仍有發(fā)熱，依據(jù)《中國(guó)利什曼原蟲感染診斷和治療專家共識(shí)》[4]與《噬血細(xì)胞綜合征專家共識(shí)》[5]，繼續(xù)2日銻劑治療，并予以甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，調(diào)整治療方案后1天患兒熱退，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但血紅蛋白未見(jiàn)回升，血小板持續(xù)下降，予以輸注懸浮紅細(xì)胞及血小板，繼用甲潑尼龍琥珀酸鈉，并逐漸減量至口服，期間復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。停用銻劑1周后上述指標(biāo)較前明顯改善，予出院，出院后2周門診復(fù)查三系均正常，三酰甘油及纖維蛋白原均好轉(zhuǎn)，血清鐵蛋白下降。于出院后1、2、3和6個(gè)月進(jìn)行隨訪，至2020年12月再無(wú)復(fù)發(fā)。

病例3，女，5月齡，因間斷發(fā)熱12天，咳嗽2天于2020年11月收住入院?；純合蹈拭C省甘南藏族自治州舟曲縣居民，入院前抗感染治療11 天，仍有發(fā)熱，熱峰39℃。查體：精神狀態(tài)較差，全身皮膚黏膜蒼白，腹膨隆，脾臟可觸及，肝臟未及。入院多次檢查白細(xì)胞、紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值降低,三酰甘油升高，纖血清鐵蛋白升高，骨髓穿刺檢出杜氏利什曼原蟲，rK 39 檢測(cè)陽(yáng)性，骨髓涂片可見(jiàn)噬血現(xiàn)象及杜氏利什曼原蟲（圖1），考慮內(nèi)臟利什曼病繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征，立即予以葡萄糖酸銻鈉輸注,應(yīng)用銻劑3 天后熱退，但患兒血紅蛋白及血小板進(jìn)行性下降，予以甲基潑尼松龍，并予以懸浮紅細(xì)胞輸注，銻劑6天療程結(jié)束后復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)良好；查體脾臟回縮?；純鹤≡褐委?5 天出院，出院后分別于1、2、3 和6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，至2021 年6 月再無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 骨髓涂片（瑞氏-吉氏染色×1 000）

病例4，男，10 月齡，因發(fā)熱9 天于2021 年2 月收住入院?；純合蹈拭C省天水市麥積區(qū)居民，入院前于抗感染治療6天，仍有發(fā)熱。查體：精神狀態(tài)差，貧血貌，前額可見(jiàn)數(shù)個(gè)出血點(diǎn)，腹膨隆，脾臟肋下約3 cm，肝臟未觸及，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞5s；實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞、紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值下降，血清鐵蛋白升高，首次骨髓涂片考慮單紅細(xì)胞型再生障礙性貧血。入院后考慮膿毒癥及再生障礙性貧血可能，予以美羅培南抗感染，甲基潑尼松龍治療1周，效果不佳，患兒仍持續(xù)發(fā)熱，三系仍低，纖維蛋白原持續(xù)下降，三酰甘油升高，復(fù)查骨髓涂片可見(jiàn)噬血現(xiàn)象，送骨髓標(biāo)本至甘肅省疾控中心，檢出杜氏利什曼原蟲，rK 39 檢測(cè)陽(yáng)性。于入院第9 天明確內(nèi)臟利什曼病繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征，予以葡萄糖酸銻鈉6天療程治療，輔以輸注血制品對(duì)癥治療，輸注銻劑第4天患兒熱退，6天療程結(jié)束后復(fù)查各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)良好出院。之后隨訪半年，至2021年9月無(wú)復(fù)發(fā)。病例特征及隨訪情況見(jiàn)表1。

表1 4例VL-HLH患兒臨床特征及隨訪情況

2.2 文獻(xiàn)檢索及分析

以“兒童”和“內(nèi)臟利氏曼病”和“噬血細(xì)胞綜合征”為關(guān)鍵詞檢索PubMed 和CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)近5 年內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)報(bào)道，共檢索出7 篇對(duì)兒童VL-HLH臨床特征及治療結(jié)局有較為詳細(xì)描述的文獻(xiàn)[6-12]，包括4 篇外文文獻(xiàn)和3 篇中文文獻(xiàn)，共計(jì)77例VL-HLH病例，主要來(lái)源于巴西（57.14%）、伊朗（25.97%）、中國(guó)（16.88%）?？偨Y(jié)該77例患兒的病例特征，其中男性42 例（54.54%）、女性35 例（45.45%）；所有患者發(fā)熱均超過(guò)7天（100%），66例（86.01%）伴有肝臟腫大，74例（96.10%）伴有脾臟腫大，12例（15.58%）伴有出血傾向。所有病例（100%）均表現(xiàn)有血細(xì)胞二系或三系降低，51例（66.23%）三酰甘油升高；共有37 例描述纖維蛋白原數(shù)值，其中22例（59.46%）纖維蛋白原下降；共有45 例描述有行骨髓涂片鏡檢，其中 30 例（66.67%）骨髓涂片可見(jiàn)利氏曼原蟲，23例（51.11%）骨髓涂片可見(jiàn)噬血現(xiàn)象；共有 40例描述rK39試驗(yàn)，其中36例（90%）陽(yáng)性，4例（10%）顯示陰性；77例中，47例初始予以兩性霉素B治療，均治愈；30例初始使用葡萄糖酸銻鈉治療，其中21例治愈，9例治療效果欠佳，予以兩性霉素B補(bǔ)救治療后治愈，所有患者結(jié)局良好，無(wú)死亡病例。Hadi等[6]進(jìn)行的關(guān)于原發(fā)性HLH與VL-HLH臨床特征比較的單中心研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性HLH患者更易出現(xiàn)血小板減少和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高，而VL-HLH患者更易出現(xiàn)鐵蛋白增高和紅細(xì)胞沉降率增高。López Marcos等[13]關(guān)于VL與VL-HLH臨床特征比較的研究發(fā)現(xiàn)，VL-HLH患者更可能出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，且VL-HLH組血小板下降更明顯；同時(shí)，高三酰甘油血癥在VL-HLH 組更常見(jiàn)，單核細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)在VL-HLH組顯著降低，血清鐵蛋白在VL-HLH組升高更明顯，相較于VL，VL-HLH 住院時(shí)間更長(zhǎng)且更有可能轉(zhuǎn)入PICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。

3 討論

內(nèi)臟利什曼?。╒L），又稱黑熱病，是一種由利什曼原蟲感染引起的寄生蟲疾病。引起該疾病的通常為杜氏利什曼蟲、嬰兒利什曼原蟲以及恰氏利什曼原蟲。全球90%的VL病例出現(xiàn)在三個(gè)地區(qū)：印度東部恒河流域和尼泊爾南部鄰近地區(qū)和孟加拉國(guó)、蘇丹以及巴西的農(nóng)村地區(qū)和東北部城市[14]。我國(guó)內(nèi)臟利什曼病曾廣泛流行于長(zhǎng)江以北16個(gè)省、直轄市、自治區(qū)。新中國(guó)成立后，經(jīng)過(guò)積極防治，內(nèi)臟利什曼病在我國(guó)絕大部分流行區(qū)已消除，但在新疆、甘肅、四川、陜西、山西、內(nèi)蒙古等6?。▍^(qū)）仍然呈地方性流行[15]。依據(jù)流行特點(diǎn)，分為人源型、犬源型以及野生動(dòng)物型。甘肅省目前是我國(guó)內(nèi)臟利什曼病發(fā)病人數(shù)最多的省份之一，僅次于新疆維吾爾自治區(qū)，且以犬源型為主[16]，在隴南、甘南山區(qū)的武都區(qū)、文縣、舟曲縣和迭部縣等 15個(gè)縣均有流行[16-17]。在亞急性或慢性病程的病例中，有隱匿的發(fā)熱、虛弱、食欲不振、體重減輕、發(fā)育不良和肝脾腫大,急性起病病例表現(xiàn)為感染3 周～2 年后突然出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、體重迅速下降，易出現(xiàn)溶血性貧血、急性腎功能不全和黏膜出血等并發(fā)癥[14]。本文4例病例均來(lái)自于甘肅省內(nèi)臟利什曼病疫區(qū)且均為以持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀的急性患者。VL的診斷需要滿足流行病史、臨床表現(xiàn)，除此之外需符合血清學(xué)檢查陽(yáng)性（rK 39 抗體陽(yáng)性，或利什曼原蟲乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性）或病原學(xué)檢查陽(yáng)性（在骨髓、脾或淋巴結(jié)等穿刺物涂片上查見(jiàn)利什曼原蟲，或穿刺物培養(yǎng)陽(yáng)性）中的任何一項(xiàng)。本文4例病例中例2、例3及例4滿足以上4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，例1 rK 39 抗體陽(yáng)性，但骨髓未檢出利什曼原蟲，考慮與骨髓穿刺誤差或利什曼體灶性分布于骨髓有關(guān)。

噬血細(xì)胞綜合征(HPS)，又稱HLH，是一種罕見(jiàn)的、可危及生命的過(guò)度炎癥反應(yīng)綜合征，是由淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞不受控制的激活引起的。依據(jù)觸發(fā)因素的不同，HLH 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性HLH是一種與調(diào)控自然殺傷細(xì)胞(natural killer cells,NK)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic T 淋巴細(xì)胞，CTLs)基因相關(guān)的常染色體或性染色體遺傳病。繼發(fā)性HLH 在臨床表現(xiàn)上與原發(fā)性HLH 相同，但不存在基因缺陷，無(wú)相關(guān)的家族史，主要是因?yàn)楦腥尽⒛[瘤、自身免疫性炎癥等因素導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失衡所致[18]。本研究?jī)H病例1完善原發(fā)性HLH相關(guān)基因檢查，檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，所有病例均無(wú)腫瘤相關(guān)表現(xiàn)，血清EB病毒抗體檢測(cè)均為陰性。

利氏曼原蟲是可引起HPS最常見(jiàn)的原生動(dòng)物[19]。在一項(xiàng)多中心前瞻性研究中，24 例VL 患兒中有10例(41%)發(fā)生HLH[20]。VL誘發(fā)HLH 感染的機(jī)制尚不十分明確，目前只能從分子水平推測(cè)VL和HPS之間的聯(lián)系。利氏曼原蟲侵入宿主巨噬細(xì)胞并在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)大量繁殖，逃避固有免疫應(yīng)答和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞過(guò)度活化，產(chǎn)生過(guò)多的細(xì)胞因子，細(xì)胞因子風(fēng)暴可降低繼發(fā)性HLH 中NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性，持續(xù)高水平的NK細(xì)胞刺激因子，如IL12或IL18，可能過(guò)度激活NK細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，或?qū)е录?xì)胞衰竭而對(duì)進(jìn)一步的細(xì)胞因子刺激不敏感[21]，從而使得NK細(xì)胞活性缺乏，造成過(guò)度的炎癥反應(yīng)。

VL與HLH 均可以持續(xù)發(fā)熱及全血細(xì)胞減低為首發(fā)特征，且都可有不同程度的肝脾腫大等體征，通過(guò)其他特異性實(shí)驗(yàn)室檢查則可確診，本研究4例患兒均表現(xiàn)為發(fā)熱大于7天，全血細(xì)胞降低，伴有不同程度的脾臟腫大，僅有1例伴有肝臟腫大，但因臨床表現(xiàn)程度不同及實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性檢查出現(xiàn)時(shí)間不同，故確診時(shí)間與治療時(shí)長(zhǎng)有較大差異，如病例4因入院時(shí)精神狀態(tài)差，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等危重特征而診斷為膿毒血癥和再生障礙性貧血。臨床上因VL少見(jiàn)且具地域性特征而易被忽略，極易漏診而影響治療方案的制定，未考慮到VL可能是原發(fā)病而單純使用HLH化療方案往往會(huì)造成患者病情反復(fù)甚至遷延不愈，故而耽誤最佳治療時(shí)機(jī)[22]。VL的快速診斷試驗(yàn)是rK39免疫層析試驗(yàn)(ICT)，敏感性為91.9%，特異性為92.4%[23]。本組4例患兒rK39檢測(cè)均為陽(yáng)性，骨髓涂片往往因取材誤差或利氏曼蟲體的分布等原因而不易發(fā)現(xiàn)原蟲蟲體，所以臨床上考慮診斷VL時(shí)應(yīng)積極同時(shí)行rK39免疫層析試驗(yàn)及骨髓穿刺以明確診斷。

有研究顯示，VL-HLH 占所有HLH 病例的2.1%[24]，最近的一項(xiàng)系列研究發(fā)現(xiàn)可有41%VL患兒并發(fā)HLH[25]，但不排除地域等流行病學(xué)因素偏倚，截至2016年，約有50例VL-HLH患病兒童被報(bào)道，其中6例死亡，死亡原因?yàn)橹匕Y感染及出血[26]。Bode 等[22]報(bào)道，因兒童群體的特殊性，繼發(fā)于VL的HLH 較難明確其發(fā)病因素，13 例與VL 相關(guān)的HLH兒童中，有31%（4例）在診斷為內(nèi)臟利什曼病之前接受了HLH化療。同樣，在Gagnaire等[27]的研究中，30%（4/12 例）VL 相關(guān)HLH 患者初診錯(cuò)誤。這些例子及本研究提示，居住或具有自利什曼氏病流行地區(qū)旅居史的HLH 患者應(yīng)該先排除VL。因此早期診斷VL-HLH,治療原發(fā)病即可取得良好的療效，從而避免化療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。VL的治療可用葡萄糖酸銻鈉與兩性霉素B，目前國(guó)際上推薦的VL一線治療藥物為兩性霉素B。在Carvalho等[8]的研究中，21 例VL-HLH 患兒應(yīng)用兩性霉素B 治療后效果良好，18 例VL-HLH 給予葡萄糖酸銻鈉治療，8例因毒副作用或無(wú)療效而中斷治療，予以兩性霉素B補(bǔ)救治療后效果良好。同樣，在Brum等[7]的研究中，1 例患者給予銻劑治療8 天后仍有發(fā)熱，予以兩性霉素B 后療效顯著。但是近期Bezerra 等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，兩性霉素B 可能會(huì)引起腎小管或腎小球炎癥損害。國(guó)內(nèi)目前最常用的藥物仍然是葡萄糖酸銻鈉，關(guān)于兩性霉素B使用的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道較少，最近Ren等[29]對(duì)國(guó)內(nèi)4 例VL 患者予以低劑量?jī)尚悦顾谺 治療均治愈，且無(wú)不良反應(yīng)，低劑量?jī)尚悦顾刂委烿L,可能更具有安全性和有效性。本組4 例VL-HLH 患兒因考慮到其流行病史特點(diǎn)，故較早明確原發(fā)病的診斷，在使用銻劑治療后，取得了良好的效果。其中例1、例2、例3因使用銻劑熱退后出現(xiàn)發(fā)熱反復(fù)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)欠佳等原因添加小劑量甲潑尼龍輔助調(diào)節(jié)免疫；例4在明確原發(fā)病后單用銻劑治療，效果良好。對(duì)于3 例明確VL-HLH 后在銻劑治療的基礎(chǔ)上需予以甲潑尼龍輔助治療的原因，考慮與銻劑的使用劑量及病情嚴(yán)重程度有關(guān)，研究指出相同用量(根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算)下，兒童血清銻劑濃度顯著低于成人，腎臟銻清除率則顯著高于成人，提示兒童可能需要更大劑量的銻劑治療[5]。病例1與病例2初始使用銻劑的總用量均為180mg/kg，低于兒童推薦劑量的200～240mg銻／kg[5]；例3明確診斷時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在單用銻劑治療后血紅蛋白上升不明顯，考慮噬血現(xiàn)象較為嚴(yán)重，故輔以甲潑尼龍治療。

綜上所述，對(duì)于來(lái)自內(nèi)臟利什曼病疫區(qū)或有相關(guān)旅居史的繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征病患在尋找其原發(fā)病因應(yīng)當(dāng)充分考慮其流行病學(xué)因素，必要時(shí)積極完善rK39試驗(yàn)及骨髓穿刺等相關(guān)檢查，以盡快明確其原發(fā)疾病，做到早期識(shí)別及診斷，予以對(duì)因治療，避免病情進(jìn)一步加重及因化療引起的不良反應(yīng)。