歐陽(yáng)靜娥 繆慧玉 邱亮華 王在鈺 葉鳳玲 林利利 陳揭劍

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科，2.腎臟病科（福建福州 350025）

先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯（complete atrioventricular conduction block，CAVB）臨床少見(jiàn)，一般人群的先天性CAVB 發(fā)病率為每15 000 例至22 000例活產(chǎn)兒中有1例[1]。胎兒CAVB尤為少見(jiàn)，部分確診胎兒出現(xiàn)胎兒水腫、心衰，家長(zhǎng)選擇終止妊娠。本文旨在探討胎兒CAVB 臨床特點(diǎn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月至2022年8月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院（原福州總醫(yī)院）診斷為CAVB 的13例胎兒作為研究對(duì)象，孕婦年齡24～33 歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,3]：胎兒超聲心動(dòng)圖示心室率≤100次/min，心房壁和心室壁機(jī)械搏動(dòng)不相關(guān)，房室分離，心房率快于心室率，多普勒頻譜提示二尖瓣E、A峰頻率完全失去對(duì)應(yīng)關(guān)系。

1.2 方法

收集研究對(duì)象的住院和/或門(mén)診病歷、胎兒超聲心動(dòng)圖，母親自身抗體[抗核抗體（ANA）、干燥綜合征抗原A（SSA）抗體、干燥綜合征抗原B（SSB）抗體等]、C 反應(yīng)蛋白、血沉、甲狀腺功能及妊娠期用藥史。

通過(guò)門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)了解患兒一般情況，有無(wú)CAVB 相關(guān)癥狀及應(yīng)用藥物情況?；純好磕晷谐Ｒ?guī)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查。查閱家長(zhǎng)所提供社區(qū)兒童保健資料、幼兒園和/或小學(xué)年度體檢資料，評(píng)估患兒生長(zhǎng)發(fā)育。植入永久性起搏器患兒術(shù)后1、3、6月和每年進(jìn)行起搏器功能隨訪(fǎng)。本研究以患兒死亡為終點(diǎn)事件，患兒存活至2022年8月即到達(dá)隨訪(fǎng)終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)以SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)百分比表示，組間比較采用Fisher’s 精確概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 胎兒期臨床資料 13 例胎兒根據(jù)超聲心動(dòng)圖診斷為CAVB，2 例胎兒為雙胎妊娠同時(shí)診斷。13 例胎兒均無(wú)CAVB 家族史，診斷時(shí)心室率45～98次/min，診斷時(shí)間分別為胎齡14～18周2例、胎齡18～22 周6 例、胎齡23～26 周4 例、胎齡30 周1 例。超聲心動(dòng)圖示胎兒心功能降低4 例，心功能降低伴胎兒-胎盤(pán)循環(huán)功能降低2例，心功能降低伴宮內(nèi)窘迫1 例。6 例胎兒存在心臟結(jié)構(gòu)異常，分別為房間隔膨脹瘤2 例，永存左上腔靜脈1 例，主動(dòng)脈縮窄、室間隔缺損、二尖瓣發(fā)育不良伴重度反流1例，完全性心內(nèi)膜墊缺損、近似單心房、主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈狹窄伴狹窄后擴(kuò)張1例，完全性心內(nèi)膜墊缺損、右室雙出口1例。

13例胎兒中，5例母親ANA抗體、SSA抗體陽(yáng)性，其中2例母親診斷干燥綜合征合并顯性甲狀腺功能減退（FT4低，TSH高），均血沉增快，C反應(yīng)蛋白正常，分別服用“潑尼松+左甲狀腺素”及“潑尼松+羥氯喹+左甲狀腺素”治療。3例母親ANA抗體、SSA抗體、SSB抗體陽(yáng)性，其中2例母親（雙胎妊娠）診斷干燥綜合征，血沉、C反應(yīng)蛋白無(wú)異常，未服藥治療。1例母親ANA抗體、SSA抗體、SSB抗體、dsDNA陽(yáng)性，診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血沉增快，C反應(yīng)蛋白無(wú)異常，服用潑尼松治療。除上述3例母親因疾病服藥，其余10例胎兒均未接受宮內(nèi)治療，母親均未服用藥物治療胎兒CAVB。

4例心臟結(jié)構(gòu)異常合并心功能降低，1例心臟結(jié)構(gòu)異常，2 例心功能降低，此7 例胎兒家長(zhǎng)選擇終止妊娠。引產(chǎn)胎兒和存活胎兒的臨床資料結(jié)果總結(jié)見(jiàn)表1，引產(chǎn)胎兒心功能降低人數(shù)多于存活胎兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 存活胎兒和引產(chǎn)胎兒臨床資料結(jié)果比較（n）

2.1.2 患兒出生后臨床資料 6 例胎兒順利分娩，均為男性。6 例患兒出生后常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查示竇性心律、交界性逸搏心律和CAVB，靜息心室率42～92次/min，P波與QRS波無(wú)關(guān)，示房室分離。6 例患兒中，5 例出生后心室率與胎兒期診斷CAVB時(shí)心室率相比未見(jiàn)明顯改變，1例心室率較胎兒期減慢，由60次/min降低至42～45次/min。

6例患兒中2例為同卵雙生，母親患干燥綜合征，胎兒期超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但于出生后3個(gè)月行超聲心動(dòng)圖，雙生兄長(zhǎng)存在房間隔缺損（中央型），胞弟未見(jiàn)異常。1例患兒胎兒期存在房間隔膨脹瘤合并胎兒-胎盤(pán)循環(huán)功能明顯降低，即上述出生后心室率較胎兒期減慢患兒，該患兒母親ANA抗體、SSA抗體陽(yáng)性，出生后1個(gè)月超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈瓣輕度狹窄、房間隔膨出瘤。其余3例患兒出生后超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，無(wú)心功能降低。

2.2 治療及隨訪(fǎng)

6例患兒出生后隨訪(fǎng)0.5～8.2年，至隨訪(fǎng)終點(diǎn)，6例患兒均存活。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖均提示交界性逸搏心律、CAVB，動(dòng)態(tài)心電圖所示未出現(xiàn)＞2s的心室長(zhǎng)間期，其中5例心室率＞52次/min，晝間心室率隨體力活動(dòng)而增快，夜間心室率較晝間平穩(wěn)且較慢。1例晝間最高心室率45次/min，心室率在運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)明顯增快。此例患兒超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈瓣輕度狹窄，房間隔膨出瘤，于5 歲時(shí)突發(fā)暈厥，就醫(yī)后植入永久性起搏器。起搏器植入術(shù)后隨訪(fǎng)功能正常，患兒至隨訪(fǎng)終點(diǎn)（8歲3月齡）未訴頭暈黑朦等不適。1例患兒（同卵雙生兄長(zhǎng)）超聲心動(dòng)圖示房間隔缺損（中央型），2歲時(shí)接受房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，未植入起搏器?；純盒g(shù)后體力較術(shù)前改善，靜息心室率波動(dòng)在48～58次/min。余4例患兒隨訪(fǎng)期間未訴頭暈黑朦，未出現(xiàn)暈厥，超聲心動(dòng)圖示心腔大小及心功能未見(jiàn)明顯異常，未接受藥物治療，未植入起搏器。根據(jù)家長(zhǎng)所提供社區(qū)兒童保健資料、幼兒園和/或小學(xué)年度體檢資料所示，6例患兒身高、體重等發(fā)育指標(biāo)未見(jiàn)異常，患兒在園、在校生活學(xué)習(xí)能力不弱于其他兒童。

3 討論

先天性CAVB的病因包括：自身免疫性抗體、先天性心臟病、特發(fā)性家族性先天性CAVB[4]。先天性CAVB通常在妊娠17周后起病，妊娠20～24周時(shí)經(jīng)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，約20%的病例在妊娠晚期診斷[3]。胎兒CAVB可表現(xiàn)為胎兒心動(dòng)過(guò)緩、心肌肥大、心室功能不全[5]，胎兒CAVB宮內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)為22%，新生兒死亡率為11%～16%。若存在結(jié)構(gòu)性心臟病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥或胎兒水腫，則胎兒或新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)特別高[6-9]，在新生兒期存活的患兒預(yù)后較好[3]。胎兒期確診的CAVB，無(wú)法通過(guò)糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、丙種球蛋白、血漿置換等治療方法逆轉(zhuǎn)[10-14]，因此對(duì)胎兒通常不建議采用上述療法，除非存在其他需要使用特定藥物治療的因素，例如使用糖皮質(zhì)激素治療心肌病或心內(nèi)膜彈力纖維增生癥。如果出現(xiàn)胎兒水腫或胎兒窘迫的其他征象，則需提前分娩并予以緊急起搏。

本研究中13例患兒均于產(chǎn)檢時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)并經(jīng)胎兒超聲心動(dòng)圖確診，9 例母體SSA 抗體陽(yáng)性，7 例存在心臟結(jié)構(gòu)異常，其中5 例合并心功能降低，2 例存在心功能降低不伴心臟結(jié)構(gòu)異常。13 例患兒有6 例順利分娩并存活至今，其余7 例患兒提前終止妊娠未能存活。6例存活患兒中2例存在心臟結(jié)構(gòu)異常，1例合并心功能降低。心室率足夠且無(wú)癥狀的CAVB患兒通?？山邮苓B續(xù)觀察隨訪(fǎng)，而有癥狀者需要植入永久性起搏器[13,15-16]。

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心律協(xié)會(huì)（HRS）指南[15-16]推薦對(duì)具備下列特征的先天性CAVB 患者植入永久起搏器：①有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩或心排血量低；②寬QRS 波逸搏心律、復(fù)雜性心室異位起搏或心室功能不全；③無(wú)癥狀的先天性CAVB成人；④心室率低于55次/min的解剖結(jié)構(gòu)正常的嬰兒；⑤有其他結(jié)構(gòu)性先天性心臟病且心室率低于70次/min的嬰兒；⑥平均心室率低于50次/min或突發(fā)停搏為2～3倍基礎(chǔ)R-R間期的1歲以上兒童。本研究6例存活患兒中，2例具有上述永久起搏器植入特征，其中1例患兒心室率＜55次/min，5歲時(shí)突發(fā)暈厥后植入永久性起搏器；1例患兒房間隔缺損、心室率＜70次/min，2歲時(shí)接受房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，未植入起搏器。其余4例患兒未植入起搏器。Jaeggi等[17]對(duì)102例先天性CAVB兒童患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究，到20歲時(shí)，只有11%的新生兒和12%的兒童病例不需要植入起搏器；Michaelsson 等[18]對(duì)102名無(wú)癥狀的先天性CAVB患者進(jìn)行了30年的隨訪(fǎng)，死亡率為11%，其中只有4名患者仍然沒(méi)有癥狀且未植入起搏器。

兒童胸壁皮下組織薄、血管腔細(xì)小,身體處于發(fā)育階段,若在新生兒或嬰兒期植入起搏器,經(jīng)靜脈途徑植入起搏器，靜脈管腔無(wú)法容納兩根導(dǎo)線(xiàn)，從右室起搏遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)室間和或室內(nèi)不同步,導(dǎo)致左室功能障礙和擴(kuò)張型心肌病,需要通過(guò)雙室起搏進(jìn)行心臟再同步治療，期間還可能由于兒童身體發(fā)育，出現(xiàn)導(dǎo)線(xiàn)斷裂并發(fā)癥。本研究4 例未接受起搏器植入或心臟手術(shù)患兒，兒童期隨訪(fǎng)未出現(xiàn)臨床癥狀。本研究提示，對(duì)于心臟解剖結(jié)構(gòu)正常、心功能正常的CAVB 胎兒，多數(shù)預(yù)后良好，出生后無(wú)明顯癥狀，可暫不植入起搏器，以減少因長(zhǎng)期右室起搏相關(guān)的心臟并發(fā)癥。對(duì)此類(lèi)患兒，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)他們?cè)谂R床隨訪(fǎng)中是否出現(xiàn)癥狀，定期行心電圖、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)評(píng)估。