齊朝華，吳 彤，胡風(fēng)俠

西安市胸科醫(yī)院，陜西 710100

結(jié)核是一種慢性消耗性傳染病，是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題之一[1]。糖尿病是一種慢性非傳染性疾病，發(fā)病率逐年升高[2]。病人由于糖代謝紊亂，體內(nèi)血糖、血脂水平和血清清蛋白水平發(fā)生異常改變，免疫力低下，更易感染結(jié)核分枝桿菌，為結(jié)核分枝桿菌生長、繁殖提供有利條件。兩病并發(fā)時(shí)，結(jié)核往往起病急驟，發(fā)展迅速，患病率較正常人高3～10 倍，兩病并發(fā)的病人發(fā)病年齡以40～60 歲居多[3-4]?；冀Y(jié)核的病人，需增加營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。充足的熱量和營養(yǎng)，是保障治療效果的必要條件，但可能導(dǎo)致血糖升高[5]。為防止兩者相互作用，影響治療效果，需要進(jìn)行一定的護(hù)理干預(yù)，以保障病人的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥結(jié)核合并糖尿病診斷；可接受藥物治療與護(hù)理干預(yù)；近期未接受過類似干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知、溝通障礙；精神異常；依從性較差；合并其他重要器官衰竭，無法接受藥物治療者；干預(yù)后無法接受血標(biāo)本采集、放射線檢查、痰培養(yǎng)等檢查。選取我院2017 年12 月—2020 年12 月收治的重癥結(jié)核合并糖尿病病人152 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組。對照組76 例，男59 例，女17 例；年齡40～70（50.1±2.6）歲；糖尿病病程2.5～8.5（4.5±0.5）年；肺結(jié)核病程1.0～6.7（3.0±0.6）年；55 例為浸潤性肺結(jié)核，9 例為陳舊性纖維空洞型肺結(jié)核，11 例胸腔積液型肺結(jié)核，1 例為縱隔型肺結(jié)核，其中61 例為糖尿病確診后繼發(fā)肺結(jié)核。觀察組76 例，男60 例，女16 例；年齡40～72（49.6±3.3）歲；糖尿病病程2.0～9.0（4.6±0.7）年；肺結(jié)核病程1.5～8.5（3.3±0.7）年；53 例為浸潤性肺結(jié)核，9 例為陳舊性纖維空洞型肺結(jié)核，12 例為胸腔積液型肺結(jié)核，2 例為縱隔型肺結(jié)核，其中57 例為糖尿病確診后繼發(fā)肺結(jié)核。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療及護(hù)理干預(yù) 根據(jù)病人實(shí)際情況，進(jìn)行降糖、抗結(jié)核藥物治療及護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①藥物指導(dǎo)：評(píng)估病人的整體狀況，詳細(xì)指導(dǎo)藥物劑量、使用方法，講解規(guī)律用藥的重要性。②飲食指導(dǎo)：發(fā)放糖尿病病人飲食健康知識(shí)手冊。③生活指導(dǎo)：按呼吸道感染疾病隔離，必要時(shí)入住單人病房，加強(qiáng)消毒，保持室內(nèi)通風(fēng)，溫度和濕度適宜，使用過的生活用品統(tǒng)一焚燒處理，家屬探望時(shí)須佩戴口罩。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理。①藥物指導(dǎo)：根據(jù)病人實(shí)際用藥情況給予藥物指導(dǎo)，對于依從性較差或者有明顯負(fù)性情緒的病人，詳細(xì)說明藥物劑量、使用方法，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服用藥物治療的重要性。對于心存疑慮的病人針對每種藥物的治療效果給予說明，結(jié)合成功治療病例進(jìn)行指導(dǎo)，消除病人疑慮，提升其治療信心。②飲食指導(dǎo)：按照比例將谷薯類、蔬菜類、水果類、肉蛋類、豆類、乳類、堅(jiān)果和油脂類食物分配到3 個(gè)正餐和3 個(gè)加餐中，發(fā)放糖尿病病人飲食健康知識(shí)手冊的同時(shí)實(shí)施1 周個(gè)性化食譜，長期堅(jiān)持進(jìn)食低糖、低鹽、低膽固醇及高維生素、粗纖維食物，以維持正常的血糖水平、避免發(fā)生酮癥為營養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)，根據(jù)病人個(gè)人習(xí)慣和飲食喜好，選擇適合的食物，避免日常飲食過于單調(diào)。在保障血糖水平的前提下，按照病人實(shí)際情況計(jì)算每日需要的熱量，保證營養(yǎng)干預(yù)效果，提高機(jī)體抵抗力，達(dá)到配合結(jié)核病治療的作用。③生活指導(dǎo)，同對照組。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為病人推薦適合的運(yùn)動(dòng)方式，鼓勵(lì)病人散步，室內(nèi)活動(dòng)推薦上肢運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在每天3 正餐后30 min 進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)30～40 min，每周運(yùn)動(dòng)6 d 或7 d。

1.3 效果評(píng)價(jià) 比較兩組病人干預(yù)后用藥依從性、痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收情況及血糖水平。用藥依從性[6-7]：主動(dòng)依從指病人能夠主動(dòng)服用抗結(jié)核藥物、降血糖藥物，配合飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，完成定期檢查；被動(dòng)依從指病人能夠在家屬或護(hù)理人員督促下完成或部分完成服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、定期檢查；不依從為在家屬或護(hù)理人員督促下仍不能遵從服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、定期檢查。依從性優(yōu)良=主動(dòng)依從+被動(dòng)依從。記錄病人痰菌轉(zhuǎn)陰率。血糖與餐后血糖采取全自動(dòng)生化儀檢測。病灶吸收情況采用胸部X 線檢查，病灶體積縮小≥50%為顯效；縮小10%～49%為有效；縮小10%以下為無效[8]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)后用藥依從性與痰菌轉(zhuǎn)陰率比較（見表1）

表1 兩組病人干預(yù)后用藥依從性與痰菌轉(zhuǎn)陰率比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人干預(yù)前后血糖比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后血糖比較（±s） 單位：mmol/L

表2 兩組病人干預(yù)前后血糖比較（±s） 單位：mmol/L

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)76 76干預(yù)前12.51±1.17 12.17±1.23 1.746 0.083空腹血糖干預(yù)后5.25±0.32 6.77±0.81－15.215＜0.001 t 值52.179 31.965 P P＜0.001＜0.001干預(yù)前14.73±1.82 14.25±1.83 1.621 0.107餐后2 h 血糖干預(yù)后6.42±0.52 9.34±0.91－24.288＜0.001 t 值38.273 20.944＜0.001＜0.001

2.3 兩組病人干預(yù)后病灶吸收情況比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)后病灶吸收情況比較 單位：例（%）

3 討論

目前，全球范圍內(nèi)糖尿病、結(jié)核發(fā)病率都處于逐年上升趨勢，兩病并發(fā)情況也愈發(fā)常見。結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的慢性傳染性疾病，發(fā)病原因與人體免疫力有關(guān)[9]。糖尿病病人因自身代謝因素導(dǎo)致免疫力低下，T 淋巴細(xì)胞凋亡增加，被感染巨噬細(xì)胞的凋亡減少，發(fā)生免疫逃逸，對胰腺在內(nèi)的重要器官產(chǎn)生不利影響，使機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌易感[10]。脂肪代謝紊亂與蛋白質(zhì)代謝失調(diào)致營養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降，促進(jìn)糖尿病的發(fā)生與發(fā)展，同時(shí)成為結(jié)核感染的有利條件?；冀Y(jié)核病后會(huì)使糖尿病病人對糖類的反應(yīng)產(chǎn)生變化，兩者相互影響，互為因果。確診糖尿病后患結(jié)核病往往起病急驟，呈現(xiàn)病灶廣泛、壞死明顯，易形成空洞等特點(diǎn)，治療較為棘手。目前，仍以藥物治療為主，降低血糖水平，有利于結(jié)核分枝桿菌的控制。為糖尿病合并肺結(jié)核病人提供規(guī)范化治療方案固然重要，但病人的用藥依從性也是提升治療效果的前提條件[11]。有效的護(hù)理干預(yù)可以提高病人的遵醫(yī)行為，對控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后具有重要作用。除了嚴(yán)格的隔離防護(hù)、保障安全外，還要給予降糖藥物服藥指導(dǎo)，講解定期監(jiān)測血糖的重要性。糖尿病是一種需要終身治療的疾病，不良情緒影響糖尿病合并肺結(jié)核的病人治療效果，甚至加快疾病進(jìn)展，長期心理失衡會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂，因此要加強(qiáng)病人的心理護(hù)理[12]。鼓勵(lì)家庭成員及社會(huì)給予病人多方面的支持，幫助病人消除緊張、恐懼等不良情緒，通過針對性的心理疏導(dǎo)，減輕不良情緒對病人生理、病理影響。兩病并發(fā)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)放寬病人飲食限制，攝入總熱量要適當(dāng)高于單純糖尿病病人；開展互動(dòng)教育，增強(qiáng)治愈信心，提高依從性，使其更好地配合治療。本研究中，觀察組病人用藥依從性優(yōu)良率、痰菌轉(zhuǎn)陰率高于對照組，干預(yù)后兩組病人空腹血糖、餐后2 h 血糖水平均明顯降低，且觀察組低于對照組，觀察組病灶吸收總有效率高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，重癥結(jié)核合并糖尿病病人實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，可提升病人用藥依從性、痰菌轉(zhuǎn)陰率，降低血糖水平，促進(jìn)結(jié)核病灶的吸收。