孫 沛，何小俊，李薇薇

武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 430060

失語癥是指因大腦語言相關(guān)功能區(qū)受損而導(dǎo)致病人聽、說、讀、寫等方面語言輸出障礙，是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，首次腦卒中后發(fā)生率高達32%[1]。語言溝通障礙限制病人的人際交往，阻礙病人獨立參加社會活動[2-3]，造成焦慮、抑郁等心理問題[4]，使病人的生活質(zhì)量顯著降低[5]。非流暢性失語癥是腦卒中后失語最常見的類型，病人表現(xiàn)為語量稀少、言語輸出障礙，但聽理解能力保留較好[6]。非流暢性失語病人語言功能的自我恢復(fù)極為有限[7]，語言康復(fù)訓(xùn)練是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效治療方法，可提高失語癥病人的語言理解能力及輸出功能[8-9]。腳本訓(xùn)練是以貼近現(xiàn)實生活的文本為訓(xùn)練素材，通過反復(fù)練習(xí)文本內(nèi)容提高失語癥病人日常溝通能力[10]。其優(yōu)點在于能夠為失語癥病人提供基于真實日常生活交流對話情景，練習(xí)內(nèi)容的實用性極強。目前，國外已有小樣本研究初步證明腳本訓(xùn)練對提高失語癥病人語言能力和日常溝通能力的有效性[11-13],但國內(nèi)缺乏相關(guān)研究。同時，針對病人一對一編寫個性化的腳本耗費時間和康復(fù)資源，基于目前國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境并不可行。為兼顧腳本訓(xùn)練的個性化和實用性，本研究嘗試構(gòu)建中文語言環(huán)境下的腳本模板，并通過隨機對照試驗探討基于模板的腳本訓(xùn)練對腦卒中后非流暢性失語病人語言功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月—2022 年3 月武漢市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科符合標準，并同意參加本研究的腦卒中后非流暢性失語癥病人。納入標準：①經(jīng)顱腦CT 掃描或MRI 檢查，臨床診斷明確的腦卒中病人；②經(jīng)《失語癥篩查量表》[14]診斷為非流暢性失語癥；③病人病情穩(wěn)定，意識清楚，無認知障礙；④右利手病人，母語為漢語；⑤年齡＞18 歲，小學(xué)及以上文化程度。排除標準：①經(jīng)CT 或MRI 檢查，入院后有新發(fā)病灶或仍有出血傾向；②經(jīng)《失語癥篩查量表》[14]診斷為完全性失語、感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)混合性失語；③視覺缺陷、聽力障礙、構(gòu)音障礙、言語失用；④既往有精神病史。本研究最終納入71 例病人為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組34 例和對照組37 例。兩組病人性別、年齡、文化程度、腦卒中類型、病程、失語類型和偏癱側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)素材 本研究腳本模板共設(shè)置8 個主題的獨白或?qū)υ挘ㄗ晕医榻B、餐廳點單、餐廳預(yù)約、出行打車、預(yù)訂車票、購買衣服、退換商品、問候朋友,均為日常生活中常見的需要進行語言交流的場景，信息交流復(fù)雜程度適中，具有一定的實用性和可訓(xùn)練性。每段獨白或?qū)υ捴蓄A(yù)留若干空位，在訓(xùn)練前指導(dǎo)病人填寫個人相關(guān)性短語，提高訓(xùn)練的個性化程度。每個主題獨白或?qū)υ捴性O(shè)置高、低兩個難度版本供病人選擇。采用郭望皓[15]研究的易讀性公式模型進行難度分級評價，難度等級=0.123×漢字難度+0.198×詞匯難度+0.811×平均句長，其中漢字難度和詞匯難度根據(jù)《漢語水平詞匯與漢字等級大綱》換算得到，平均句長為總字數(shù)除于總句數(shù)，該模型擬合優(yōu)度R2=0.917[16]。根據(jù)公式計算每段腳本模板的難度級別，低難度腳本難度級別為（4.06±0.13）級，高難度腳本難度級別為（11.46±0.31）級，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，同一難度版本中，難度級別較為穩(wěn)定。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 兩組訓(xùn)練周期均為14 d，每天40 min，根據(jù)病人的狀態(tài)，分次進行。干預(yù)者事先接受為期7 d 的規(guī)范化培訓(xùn)，由康復(fù)科醫(yī)師、語言治療師擔(dān)任指導(dǎo)老師，保證干預(yù)效果的穩(wěn)定性。

1.2.2.1 干預(yù)組 給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理、?？谱o理、藥物治療及基于腳本模板的康復(fù)訓(xùn)練?；谀_本模板的康復(fù)訓(xùn)練具體方法：干預(yù)前了解病人喜好和個人生活經(jīng)歷，收集病人個人相關(guān)性短語信息，并在腳本模板中填寫個人相關(guān)性短語，增加腳本訓(xùn)練的個性化。干預(yù)者依據(jù)病人的失語癥嚴重程度和以往康復(fù)訓(xùn)練表現(xiàn)，為病人選擇合適難度的腳本版本，對于語言表達嚴重障礙、康復(fù)訓(xùn)練耐受差的病人選擇低難度版本；語言表達障礙程度輕、以往訓(xùn)練表現(xiàn)良好的病人選擇高難度版本，訓(xùn)練過程中干預(yù)者亦可根據(jù)病人表現(xiàn)，靈活更改版本難度。每次對話過程中，干預(yù)者作為對話的發(fā)起者，病人作為對話的應(yīng)答者。當干預(yù)者發(fā)起對話后，病人在沒有干預(yù)者提示下，大聲朗讀屏幕上的腳本內(nèi)容。如病人發(fā)音出現(xiàn)明顯錯誤（即干預(yù)者不能理解病人表達的內(nèi)容），干預(yù)者進行示范，病人模仿，直至朗讀無明顯錯誤。訓(xùn)練時，干預(yù)者應(yīng)積極鼓勵病人表達，及時糾正錯誤發(fā)音，對正確表達句子的病人給予表揚。每次腳本康復(fù)訓(xùn)練前，干預(yù)者帶領(lǐng)病人復(fù)習(xí)前1 d 的腳本訓(xùn)練對話和獨白，鞏固訓(xùn)練內(nèi)容。

1.2.2.2 對照組 給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理、?？谱o理、藥物治療及常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練。言語康復(fù)訓(xùn)練具體方法：①呼吸調(diào)節(jié)，指導(dǎo)病人經(jīng)鼻深吸氣，縮唇呼氣，練習(xí)鼻、咽、口腔閉鎖功能。②發(fā)音肌肉運動，進行舌肌、面肌的訓(xùn)練，指導(dǎo)病人練習(xí)鼓腮、卷舌、咀嚼及舌頭左右擺動，前伸和后縮。③發(fā)音練習(xí)，干預(yù)者示范口型并說明發(fā)音器官的位置，病人進行元音字母的發(fā)音練習(xí)，包括“a”“o”“e”“u”“ü”。

1.3 評價標準 診療前后，由康復(fù)治療師對病人進行語言功能評估。①采用中國康復(fù)研究中心漢語標準失語癥檢查（CRRCAE）作為評價腳本訓(xùn)練有效性的主要指標[17]。評估內(nèi)容包括聽理解項目4 個維度（名詞、動詞、句子、執(zhí)行口頭命令）、復(fù)述項目3 個維度（名詞、動詞、句子）、說項目5 個維度（命名、動作說明、畫面說明、漫畫說明、水果列舉）、出聲讀項目3 個維度（名詞、動詞、句子）和閱讀項目4 個維度(名詞、動詞、句子、執(zhí)行文字命令），每個維度包含諾干條目，每個條目最高分為6 分（規(guī)定時間內(nèi)回答正確），最低分為1 分（提示后回答錯誤），除說項目中的漫畫說明維度總分為6 分，水果列舉維度評分標準為每說一個水果名字計1分，出聲讀項目中句子維度總分為30 分外，其余各維度總分均為60 分。分數(shù)越高，表示語言功能越好。②采用日常生活交流能力評定法（CADL）作為評價腳本訓(xùn)練有效性的次要指標[18]。包括22 項（34 個亞項）日常生活交流活動,每項最高分為4 分（一般均可做出適當反應(yīng)），最低分為0 分（回答完全錯誤），總分136 分，分數(shù)越高表示交流能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，進行配對樣本t檢驗、兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，進行配對樣本W(wǎng)ilcoxon 符號秩檢驗、兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后漢語標準失語癥檢查評分比較（見表2)

表2 兩組治療前后漢語標準失語癥檢查評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組治療前后漢語標準失語癥檢查評分比較（±s） 單位：分

項目聽理解t 值－0.607 2.849 P 0.546 0.006復(fù)述0.823 4.618 0.413＜0.001說－0.338 6.221 0.736＜0.001出聲讀－0.293 2.061 0.770 0.043閱讀時間治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P治療前治療后t 值P干預(yù)組（n=34）154.4±44.9 191.0±34.3－7.662＜0.001 82.5±35.2 144.2±19.0－12.790＜0.001 98.9±43.7 145.6±18.9－7.414＜0.001 89.6±40.3 144.3±44.5－5.504＜0.001 120.3±52.2 166.9±40.9－5.751＜0.001對照組（n=37）160.1±34.5 166.4±37.8－1.375 0.178 89.0±32.1 121.4±22.3－7.844＜0.001 102.1±35.7 115.1±22.0－1.958 0.058 92.2±34.2 127.3±21.9－8.238＜0.001 127.4±47.3 135.7±29.7－1.058 0.297－0.594 3.701 0.554＜0.001

2.2 兩組治療前后日常生活交流能力評定法評分比 較（見表3)

表3 兩組治療前后日常生活交流能力評定法評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組治療前后日常生活交流能力評定法評分比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對照組t 值P例數(shù)34 37治療前65.8±34.2 66.4±40.0－0.072 0.943治療后112.2±23.3 95.5±30.8 2.561 0.013 t 值－12.297－7.551 P＜0.001＜0.001

3 討論

失語是腦卒中病人常見癥狀之一[19]，對病人心理、社交及日常生活產(chǎn)生嚴重影響，造成病人社會孤立、失業(yè)等一系列問題[20]，其影響程度已超過癌癥與阿爾茲海默病[21]。由于病人表達障礙和聽理解障礙，增大了照顧者的精神負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)[22]。腦卒中后失語癥病人的自然恢復(fù)極為有限[23]，60%的病人在發(fā)病12 個月后仍然存在語言障礙[24]，開展積極、有效的康復(fù)治療是恢復(fù)病人語言功能的重要策略。非流暢性失語因聽理解能力保留較好，語義表達正確，配合度高成為康復(fù)訓(xùn)練的主要受眾人群[25]。有專家指出，非流利性失語病人語言康復(fù)在腦卒中研究的十大優(yōu)先事項中位列第三[26]，是臨床研究與基礎(chǔ)研究的熱點與前沿，受到腦卒中后康復(fù)研究領(lǐng)域的高度關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練后，干預(yù)組病人的漢語標準失語癥檢查各項評分和日常生活交流能力評定法評分均高于對照組，表明對腦卒中后失語病人進行基于模板的腳本訓(xùn)練能夠有效提高病人的語言功能和日常交流能力，且效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。腳本培訓(xùn)最初是由Holland 等開發(fā)的，其目的是促進失語癥病人在選擇的主題方面進行口頭交流，注重改善病人的日常溝通能力[10]。 2005 年Youmans 等[27]對2 例慢性中重度非流利失語癥病人進行為期3～4 周的腳本訓(xùn)練，結(jié)果顯示，腳本訓(xùn)練對非流利性失語癥病人是切實可行的。2011 年，Bilda[11]研究了基于視頻的失語癥會話腳本訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練4 周和6 個月語言能力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2011 年，Nobis-Bosch 等[28]對慢性失語癥病人進行基于家庭監(jiān)督的腳本訓(xùn)練，能夠顯著提高失語癥病人的語言交際能力。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

失語癥康復(fù)訓(xùn)練中的個性化十分重要，治療所用語言素材需適合病人文化水平、生活習(xí)慣和個人興趣，做到先易后難，循序漸進[29]。有研究發(fā)現(xiàn)，以興趣為導(dǎo)向的語言康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效提高失語癥病人語言交流能力及注意力，提升復(fù)述、理解等方面的語言功能康復(fù)效果[30]。有專家指出，個性化是腳本訓(xùn)練的一個重要方面，可能會影響病人的參與度、滿意度和治療效果[31]。Cherney 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，具有個人相關(guān)性的腳本訓(xùn)練效果明顯大于標準化的腳本訓(xùn)練。編寫個性化的腳本主題十分耗費時間，為兼顧個性化和實用性目的，Kaye 等[33]對3 例失語癥病人嘗試采用模板進行腳本訓(xùn)練，但受限于研究設(shè)計和樣本量，研究結(jié)果還需進一步驗證。本研究嘗試構(gòu)建中文語言環(huán)境下的腳本模板，通過隨機對照試驗評價基于模板的腳本訓(xùn)練的可行性和有效性。但本研究也存在一定的不足：①本研究只對67 例病人進行數(shù)據(jù)分析，樣本量較小，且局限在同一家醫(yī)院；②本研究的干預(yù)周期較短，缺乏對病人語言功能長期影響效果的監(jiān)測；③本研究受干預(yù)措施所限，無法進行雙盲實驗，存在一定的偏倚；④盡管對數(shù)據(jù)收集人員進行了培訓(xùn)，但是量表評估結(jié)果仍可能受到主觀影響，研究結(jié)果缺乏客觀的評價指標。

綜上所述，基于模板的腳本訓(xùn)練能有效提高病人的語言功能和日常交流能力，具有一定的可行性和有效性?；谀０宓哪_本訓(xùn)練有望為國內(nèi)失語癥病人的語言康復(fù)訓(xùn)練方式提供更多選擇。