陳 玄，朱建龍，黃振飛，劉曉蘭，楊 柳

贛州市人民醫(yī)院,江西 341000

重癥細(xì)菌性肺炎是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)感染性疾病[1]。抗菌藥物作為臨床治療重癥細(xì)菌性肺炎最有效的方法，是決定病人預(yù)后的關(guān)鍵[2]。抗菌藥物種類(lèi)多樣且頻繁更換，極易出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)菌遷移及抗菌藥物相關(guān)性腹瀉（antibioticassociated diarrhea，AAD）[3]。AAD 是指在使用抗菌藥物過(guò)程中或使用抗菌藥物后8 周內(nèi)出現(xiàn)的無(wú)法用其他原因解釋的腹瀉[4-5]。研究表明，并發(fā)AAD 的病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用及死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[6-7]。鑒于此，本研究旨在探討ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建個(gè)體化預(yù)警模型，為臨床個(gè)性化防治及護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2020 年12 月收治的ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①細(xì)菌感染性肺炎確診符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80 歲；③入院前2 個(gè)月無(wú)腹瀉病史；④病例資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸道結(jié)構(gòu)功能紊亂；②脂肪瀉、慢性腸炎急性發(fā)作、食物中毒、細(xì)菌性痢疾以及護(hù)理不當(dāng)?shù)仍蛞鸬母篂a；③既往存在精神病史；④合并惡性腫瘤；⑤合并嚴(yán)重肝功能不全及腎衰竭等嚴(yán)重慢性疾??；⑥自身免疫性疾病及嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；⑦器官移植術(shù)后；⑧院內(nèi)死亡；⑨近3 個(gè)月內(nèi)服用免疫抑制劑及激素類(lèi)藥物。本研究符合《赫爾辛基宣言》提出的要求且經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本次研究共納入317 例細(xì)菌感染性肺炎病人，根據(jù)其 是 否 發(fā)生AAD 分為AAD 組（n=91）和非AAD 組（n=226）。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 收集病人的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、居住地、文化程度、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、冠心病、病程、肺炎嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（Acute Physiology，Age and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）、ICU 住院天數(shù)、機(jī)械通氣、質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor,PPI）、抗菌藥物種類(lèi)以及抗菌藥物用藥時(shí)間；病人抗菌藥物應(yīng)用前的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，主要包括清蛋白（albumin,ALB）、血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、紅細(xì)胞（red blood cell,RBC）、白細(xì)胞（white blood cell,WBC）、血小板（platelet,PLT）、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerols，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein，HDL-C）、肌酐（creatinine,Cr）以及尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）。

1.2.2 AAD 診斷 AAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①應(yīng)用抗菌藥物后糞便性狀改變，如水樣便、黏液膿血便或見(jiàn)斑塊條索狀偽膜；②腹瀉頻率每日≥3 次；③持續(xù)腹瀉時(shí)間≥2 d；④糞常規(guī)檢查提示無(wú)或少量白細(xì)胞，可檢出金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌及白色念珠菌等特殊病原菌或腸道菌群失調(diào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類(lèi)資料采用例數(shù)描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。連續(xù)性資料的最佳截?cái)嘀导扒€(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）通 過(guò)MedCalc 軟 件 獲 得，采 用 多 因 素Logistic 回歸分析影響AAD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；诙嘁蛩豅ogistic 回歸分析結(jié)果，利用R 3.5.2 版中的RMS 軟件包繪制相關(guān)Nomogram 模型，內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果由校正曲線(xiàn)以及決策曲線(xiàn)分析獲得。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人基線(xiàn)指標(biāo) 91 例（28.71%）ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD，AAD組病人與非AAD 組病人基線(xiàn)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 AAD 組病人與非AAD 組病人基線(xiàn)資料比較

2.2 ROC 曲線(xiàn)分析 篩選出兩組ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人間差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)性變量，進(jìn)行ROC 曲線(xiàn)分析。結(jié)果見(jiàn)圖1 及表2。

表2 兩組ICU 細(xì)菌感染性肺炎間相關(guān)連續(xù)性變量ROC 曲線(xiàn)分析結(jié)果

圖1 兩組ICU 細(xì)菌感染性肺炎間相關(guān)連續(xù)性變量ROC 曲線(xiàn)

2.3 Logistic 回歸分析 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡（≥70 歲）、肺炎嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（≥108 分）、抗菌藥物種類(lèi)（≥3 種）、抗菌藥物使用時(shí)間（≥10 d）以及ALB（≤32 g/L）是ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD 的多因素Logistic 回歸分析

2.4 構(gòu)建ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD 風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram 模型 將上述5 項(xiàng)AAD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD 的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)體系，建立Nomogram 模型，見(jiàn)圖2。針對(duì)該Nomogram 模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示，C-index 為0.817，95%CI（0.788，0.853），且模型預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際觀(guān)測(cè)結(jié)果接近，提示該Nomogram 模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較好，見(jiàn)圖3。決策曲線(xiàn)結(jié)果顯示，高風(fēng)險(xiǎn)閾值＞0.18時(shí)，該Nomogram 模型在預(yù)測(cè)ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD 方面可提供高于單個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的額外臨床凈收益，提示該Nomogram 模型具有較好的臨床效能，見(jiàn)圖4。

圖2 預(yù)測(cè)ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD 高風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram 模型

圖3 驗(yàn)證ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人Nomogram 模型準(zhǔn)確性的矯正曲線(xiàn)

圖4 預(yù)測(cè)ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD 高風(fēng)險(xiǎn)的決策曲線(xiàn)

3 討論

3.1 ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD 的現(xiàn)狀及其分析 本研究成功構(gòu)建了預(yù)測(cè)ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人AAD 發(fā)生的Nomogram 模型，并通過(guò)內(nèi)部驗(yàn)證顯示該Nomogram 模型的臨床效能及預(yù)測(cè)能力較好。Nomogram 模型因具有整合獨(dú)立危險(xiǎn)因素并將疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)概率直觀(guān)顯示的能力，故可作為圖表工具用于臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[10]。本研究中，91 例（28.71%）ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD，與徐元平等[11]關(guān)于老年重癥肺炎及曾芹靜等[12]關(guān)于ICU 病人的研究結(jié)果一致。

3.2 ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人AAD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其護(hù)理策略 本研究結(jié)果顯示，年齡（≥70 歲）、肺炎嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（≥108 分）、抗菌藥物種類(lèi)（≥3 種）、抗菌藥物使用時(shí)間（≥10 d）以及ALB（≤32 g/L）是ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往有研究報(bào)道，高齡是公認(rèn)的AAD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。究其原因，可能與老年人獨(dú)特的病理、生理有關(guān)，老年病人各臟器機(jī)能及儲(chǔ)備能力下降，基礎(chǔ)疾病較多，加之機(jī)體抵抗能力差等多重因素，使腸道菌群穩(wěn)態(tài)被打破，腸黏膜細(xì)胞增殖障礙，腸黏膜屏障功能下降，易受到病原微生物感染，最終導(dǎo)致AAD[14]。提示護(hù)理人員應(yīng)特別關(guān)注年齡≥70 歲的ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人，注意AAD 發(fā)生前兆癥狀，提醒主管醫(yī)生及時(shí)采取相關(guān)措施消除AAD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肺炎嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肺炎病情較重的病人常合并嚴(yán)重感染，尤其易誘發(fā)膿毒癥等致死性疾病，需采用廣譜、抗菌能力強(qiáng)的抗菌藥物，導(dǎo)致腸道耐藥菌大量繁殖，敏感菌被抑制，增加AAD 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)關(guān)注病人的病情變化，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的治療措施控制病情，減少AAD 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？咕幬锓N類(lèi)及抗菌藥物使用時(shí)間等指標(biāo)亦能反映ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD 風(fēng)險(xiǎn)，這與既往研究結(jié)果[16]一致。因此，護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)記錄病人的用藥情況，積極參與制定個(gè)體化合理用藥方案。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，ALB≤32 g/L 也是ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人發(fā)生AAD 的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ALB 是臨床上應(yīng)用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。細(xì)菌感染性肺炎是一種消耗性疾病，導(dǎo)致ALB 降低，加之感染性疾病釋放的內(nèi)毒素作用于肝細(xì)胞會(huì)抑制ALB 合成。因此，ALB 水平常反映ICU 細(xì)菌感染性肺炎的嚴(yán)重程度[17]。ALB 水平下降會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，最終增加AAD 發(fā)生的概率。因此，護(hù)理人員應(yīng)為病人制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案。

綜上所述，本研究構(gòu)建的可視化Nomogram 模型臨床操作性較強(qiáng)，方便臨床護(hù)理人員對(duì)ICU 細(xì)菌感染性肺炎病人AAD 風(fēng)險(xiǎn)程度劃分，并針對(duì)性地采取積極、有效的護(hù)理策略以降低AAD 發(fā)生的概率。但本研究是一項(xiàng)小樣本單中心、回顧性研究，且只進(jìn)行了內(nèi)部數(shù)據(jù)驗(yàn)證，未來(lái)可進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證，以改進(jìn)模型，提高臨床適用性。