潘有蓉，王 水，張 倩

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 210000

國際癌癥研究機構(gòu)2018 年調(diào)查顯示，乳腺癌居全球女性癌癥發(fā)生率首位[1]。手術(shù)是乳腺癌主要治療方式之一，術(shù)中壓力性損傷（pressure injury，PI）發(fā)生率較高[2-3]。壓力性損傷是指皮膚與深部軟組織的局部損傷，由強烈和（或）長時間的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致，表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，伴有疼痛，一般位于骨隆突處，或與醫(yī)療器械等相關(guān)[4]。據(jù)統(tǒng)計，全球壓力性損傷的現(xiàn)患率為4.5%～32.86%[5]。美國每年罹患壓力性損傷病人達250萬例次，治療費用高達110億美元[6]。壓力性損傷不僅延長病人原發(fā)疾病康復時間和住院時間，還會加重病情，增加治療難度與感染風險，若感染擴散，可能會導致敗血癥、膿毒血癥及感染性休克發(fā)生，對其生命安全構(gòu)成嚴重威脅[7]。因此，盡早識別壓力性損傷的誘發(fā)因素有重要意義。目前，關(guān)于手術(shù)獲得性壓力性損傷的研究大多數(shù)集中于影響因素等方面，缺乏量化預測相關(guān)風險的模型。Nomogram 圖是經(jīng)過數(shù)學統(tǒng)計轉(zhuǎn)換成更為直觀的預測風險工具，在預測臨床結(jié)局事件中廣泛應用[8]?；诖?，本研究建立乳腺癌根治術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的Nomogram 預警模型，旨在為臨床防治壓力性損傷工作提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年2 月—2022 年1 月我院乳腺科收治的856 例乳腺癌根治術(shù)病人作為研究對象，根據(jù)術(shù)中是否發(fā)生壓力性損傷分為壓力性損傷組和非壓力性損傷組。納入標準：①符合乳腺癌診斷標準[9]；②經(jīng)影像學和（或）實驗室檢查確診為乳腺癌；③年齡＞18 歲；④行乳腺癌根治術(shù)治療。排除標準：①術(shù)前及術(shù)后出現(xiàn)壓力性損傷；②燒傷或急慢性皮膚病病人；③昏迷、癱瘓或長期臥床者；④TNM 分期＞Ⅲ期；⑤依從性差或不接受隨訪者；⑥臨床資料不完整者。樣本量計算公式：n=Z2×[P×（1－P）/e2]，其中n是樣本量，Z是統(tǒng)計量，P是概率值，e是誤差值。置信度為95%時，Z=1.96。當概率值為50%、容許誤差值為10%時，考慮存在數(shù)據(jù)有效性和數(shù)據(jù)缺失的現(xiàn)象發(fā)生，加上10%～15%樣本量，應至少納入106 例病人。

1.2 資料收集 參考術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的文獻[10-11]，通過醫(yī)院管理系統(tǒng)收集資料。一般資料包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、皮膚情況；合并基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、心腦血管疾病（心絞痛、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、短暫腦缺血病等）；手術(shù)情況包括術(shù)中體溫、體位移動、體外循環(huán)、麻醉方式、呼吸式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、暖風毯應用；實驗室指標包括血紅蛋白、血清清蛋白、血乳酸。

1.3 標本采集和檢測 手術(shù)前空腹抽取肘部靜脈血5 mL 并置于抗凝負壓管，檢測血常規(guī)等指標，血紅蛋白、血清清蛋白、血乳酸水平臨界值分別為90 g/L、35 g/L、1.6 mmol/L。

1.4 相關(guān)定義 壓力性損傷診斷標準： 參照最新版壓力性損傷定義與分期[12]標準評估。1 期：皮膚完整，局部紅斑，指壓不變白；2 期：部分皮層缺失，顯露真皮；3 期：全層皮膚缺失；4 期：全層皮膚和組織缺失；深部組織損傷：持續(xù)指壓不變白的紫色、褐紅色或深紅色的斑塊；不可分期：被掩蓋的全層皮膚和組織缺失。BMI 異 常：BMI＞28.0 kg/m2或BMI＜18.5 kg/m2；體溫異常：＜36.0 ℃或＞37.8 ℃。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。定性資料采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析篩選影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用R3.5.3 軟件包和RMS 程序包制作列線圖，采用RMS 程序包計算一致性指數(shù)（C-index），繪制校正曲線、受試者工作特征（ROC）曲線和決策曲線評估模型的預測效能。

2 結(jié)果

2.1 856 例乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況 856 例乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷48 例，發(fā)生率為5.61%。

2.2 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 壓力性損傷組與非壓力性損傷組病人一般資料比較 單位：例

（續(xù)表）

2.3 乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的預測因素篩選 采用Lasso 回歸分析856 例乳腺癌根治術(shù)病人的臨床資料，見圖1，通過交叉驗證篩選最優(yōu)λ 值為0.018。圖1 上橫坐標表示模型中非零系數(shù)變量的個數(shù)，下橫坐標表示Log（λ），縱坐標表示目標參量。兩條虛線代表Lambda.1se 值和Lambda.min 值。Lambda.min 是指在全部λ 值中，獲得1 個最小目標參量均值；Lambda.1se 是指在Lambda.min1 個方差范圍內(nèi)得出最精簡模型的λ 值，本研究Lambda.1se 的值為0.018。圖2 中每條曲線代表每個自變量系數(shù)的變化軌跡，隨著模型壓縮程度增大，λ 值變大，模型選取變量的功能就會增強，從而進入模型的自變量個數(shù)也會越來越少。結(jié)果顯示，16 個自變量最終產(chǎn)生了7 個具有非零系數(shù)特征的預測因素，即是否BMI 異常、是否糖尿病、術(shù)中體溫、血紅蛋白水平、血清清蛋白水平、血乳酸水平以及手術(shù)時間。

圖1 Lambda 與模型誤差

圖2 Lambda 與變量的解路徑

2.4 乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的多因素Logistic 回歸分析 以乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中是否發(fā)生壓力性損傷為因變量，以單因素和Lasso 分析篩選（P＜0.05）的因素（是否BMI 異常、是否糖尿病、術(shù)中體溫、血紅蛋白水平、血清清蛋白水平、血乳酸水平、手術(shù)時間）為自變量。結(jié)果顯示，BMI 異常、糖尿病、術(shù)中體溫異常、血紅蛋白水平＜90 g/L、血清清蛋白水平≤35 g/L 以及手術(shù)時間＞4 h 是乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨立危險因素（P＜0.05）。自變量賦值見表2，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果見表3。

表2 自變量賦值

表3 乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的多因素Logistic 回歸分析

2.5 乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的Nomogram 預警模型的建立與擬合優(yōu)度檢驗

2.5.1 乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的Nomogram 預警模型的建立 基于6 項危險因素建立Nomogram 模型，見圖3?？梢姼鳁l評分線評分依次為80 分、100 分、91 分、82 分、71 分、75 分，總分499 分。若1 例乳腺癌根治術(shù)病人患有糖尿病，存在術(shù)中體溫異常現(xiàn)象，同時又存在血紅蛋白水平＜90 g/L，那么術(shù)中發(fā)生壓力性損傷風險為100+91+80=273 分，與之對應的術(shù)中發(fā)生壓力性損傷風險約為16%。

圖3 預測乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的Nomogram 模型

2.5.2 乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的Nomogram 預警模型的擬合優(yōu)度檢驗 本研究結(jié)果 顯 示：C-index 為0.838，95%CI[0.809,0.867]，校正曲線趨近于理想曲線，見圖4；內(nèi)部驗證乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷模型的ROC 曲線下面積（AUC）為0.814,95%CI[0.789,0.839]，見圖5；決策曲線顯示閾值概率在3%～63%范圍內(nèi)時，模型凈獲益值較高，見圖6。

圖4 Nomogram 模型的校正曲線驗證

圖5 Nomogram 模型的ROC 曲線驗證

圖6 Nomogram 模型的決策曲線

3 討論

3.1 術(shù)中壓力性損傷發(fā)生現(xiàn)狀分析 手術(shù)獲得性壓力性損傷（intraoperatively acquired pressure injury IAPI）是指從手術(shù)中獲得的壓力性損傷，通常發(fā)生于術(shù)后72 h 內(nèi)，多為1 期或2 期壓力性損傷[13]。手術(shù)病人因醫(yī)療器械、體位、制動時間長、麻醉、術(shù)中體溫、應用藥物以及禁食等因素成為壓力性損傷的高發(fā)人群。美國一項研究表明，IAPI 平均發(fā)生率為8.5%，其中1 期、2 期IAPI 分別占27.2%和36.0%[14]；韓國一項回顧性研究顯示，術(shù)后IAPI 發(fā)生率為3.7%，其中≥2 期壓力性損傷病人約為10.2%[15]。我國陳哲穎等[16]研究表明，610 例手術(shù)病人IAPI 發(fā)生率高達19.8%，其中1 期、2 期壓力性損傷分別占73.6%和6.6%，深部組織損傷占19.8%。IAPI 的發(fā)生不僅延長了術(shù)后病人的住院時間，還極大地降低其生活質(zhì)量。據(jù)報道，當壓力性損傷發(fā)生時，住院時間延長3.5～5.0 d，重病人住院時間甚至延長≥15 d[17]。本研究結(jié)果顯示，856 例乳腺癌根治術(shù)病人，術(shù)中發(fā)生壓力性損傷48 例，發(fā)生率為5.61%。與上述文獻發(fā)生率差異原因可能與樣本量選取和疾病情況等不同有關(guān)，可見術(shù)后發(fā)生壓力性損傷并非罕見。

3.2 乳腺癌根治術(shù)術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的危險因素分析 本研究基于Lasso 和多因素Logistic 回歸分析篩選BMI異常、糖尿病、術(shù)中體溫異常、血紅蛋白水平＜90 g/L、血清清蛋白水平≤35 g/L 以及手術(shù)時間＞4 h是乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的獨立危險因素。郭莉等[18]研究表明，體質(zhì)指數(shù)與壓力性損傷發(fā)生密切相關(guān)，原因是手術(shù)病人體重過大，會增加受壓部位承受的壓力；手術(shù)病人體重過輕，缺乏脂肪組織，肌肉松弛無彈力，會造成受壓部位與骨突出部位沒有肌肉組織或脂肪緩沖和支撐，增加壓力性損傷發(fā)生風險。莊秋楓等[19]研究表明，合并糖尿病是壓力性損傷發(fā)生的危險因素。究其原因，糖尿病病人機體內(nèi)存在廣泛小血管內(nèi)皮缺氧、增生及損傷，引起血管擴張與收縮不協(xié)調(diào)，造成肢體末梢麻木、排汗異常、皮膚敏感性低等問題，當受到外界因素（壓力、摩擦力、剪切力）刺激時，皮膚易出現(xiàn)潰爛而發(fā)生壓力性損傷。趙丹等[20]研究證實，術(shù)中體溫降低是壓力性損傷發(fā)生的危險因素。林秀嬌等[21]研究證實，發(fā)熱是發(fā)生壓力性損傷危險因素之一。手術(shù)過程中，低溫環(huán)境、麻醉藥物、手術(shù)暴露區(qū)域大、消毒面積大等多種因素均可導致病人熱量散失，低體溫提高壓力性損傷發(fā)生率已被研究者證實[22]。發(fā)熱多伴有出汗，從而刺激表皮，改變酸堿度，降低皮膚保護力，增加壓力性損傷發(fā)生的風險。血紅蛋白和血清清蛋白水平是營養(yǎng)監(jiān)測的常用指標。姚秀英等[23]研究證實，蛋白質(zhì)缺乏及營養(yǎng)不良是發(fā)生壓力性損傷的獨立危險因素，血清清蛋白水平降低會影響機體營養(yǎng)狀態(tài)，降低免疫力和組織修復能力，導致血漿膠體滲透壓下降，皮膚彈性下降，引發(fā)機體水腫，增加壓力性損傷的發(fā)生風險。另外，血紅蛋白水平降低會降低血液中細胞攜氧能力，使組織在受壓、缺血的情況下處于低氧狀態(tài)，對壓力的耐受性下降，增加壓力性損傷發(fā)生的風險。魏彥姝等[24-25]研究證實，手術(shù)時間越長，壓力性損傷發(fā)生風險越大。由于手術(shù)期間通常不允許病人中途改變體位，延長局部皮膚組織受壓時間，導致組織缺氧缺血。上述研究結(jié)果佐證了本研究對乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷危險因素的研究結(jié)論。

3.3 乳腺癌根治術(shù)術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的Nomogram模型建立及應用價值 Nomogram 模型無需傳統(tǒng)數(shù)學模型的復雜運算，僅通過作輔助線和簡單的求和計算即可快速得到乳腺癌根治術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的風險評分[26]。本研究構(gòu)建預測乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的Nomogram 模型顯示，BMI 異常為80 分、糖尿病為100分、術(shù)中體溫異常為91分、血紅蛋白水平＜90 g/L 為82 分、血 清 清 蛋 白 水 平≤35 g/L 為71 分、手術(shù)時間＞4 h 為75 分。為了防止模型過度擬合，保障其預測準確性，本研究采用多方面驗證，結(jié)果顯示，C-index 為0.838，95%CI 為[0.809,0.867]，校正曲線走勢與理想曲線基本一致，AUC 為0.814,95%CI 為[0.789,0.839]。此外，決策曲線顯示閾值概率為3%～63%時，凈獲益值較高，表明本模型預測效能良好。

3.4 乳腺癌根治術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的護理策略醫(yī)務(wù)人員可通過該模型各變量得分情況預測壓力性損傷發(fā)生風險，盡早識別高風險病人。同時，對可以控制的危險因素給予一定的預防措施:①評估術(shù)前風險，針對高風險病人采取適當?shù)臏p壓措施；②重點關(guān)注獨立風險因素，皮膚韌性、組織豐滿程度及受壓點局部骨骼的構(gòu)型等因素都應考慮在內(nèi)；③針對壓力性損傷高發(fā)部位，預防性應用減壓墊、敷料；④采用正確手術(shù)體位；⑤密切關(guān)注病人皮膚狀態(tài)及手術(shù)室環(huán)境溫度、濕度；⑥加強術(shù)中巡視，如果手術(shù)操作允許，可適當調(diào)整皮膚受壓部位；⑦手術(shù)前后應時刻關(guān)注受壓部位減壓情況，采用不同于術(shù)中的體位；⑧積極開展健康宣教。

綜上所述，BMI 異常、糖尿病、術(shù)中體溫異常、血紅蛋白水平＜90 g/L、血清清蛋白水平≤35 g/L 以及手術(shù)時間＞4 h 是乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的危險因素，構(gòu)建的模型可以確切量化和評估乳腺癌根治術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的風險。局限性：樣本量均來源于一家醫(yī)院，數(shù)據(jù)選擇可能存在一定的偏倚，同時也未納入其他樣本進行模型外部驗證。另外，納入影響術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的變量不全面，可能遺漏有價值的指標。下一步將會通過完善試驗設(shè)計、豐富風險變量對模型進行優(yōu)化和驗證。