王淑娟，劉志梅，荊晨晨，韓春彥，楊富國(guó)

1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 266011；2.青島市市立醫(yī)院

危重病人易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙等，是導(dǎo)致病人死亡的主要原因[1]。病人發(fā)生膿毒性休克時(shí)，有效循環(huán)血量減少，皮膚血管收縮、舒張功能異常，易出現(xiàn)皮膚組織灌注不足的情況，臨床表現(xiàn)為皮膚濕冷、花斑、彈性減退、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、指尖經(jīng)皮血氧飽和度降低等皮膚衰竭癥狀。急性皮膚衰竭（acute skin failure，ASF）是急危重癥病人因心肌梗死、腦卒中、膿毒癥、創(chuàng)傷及手術(shù)后并發(fā)癥等而發(fā)生皮膚低灌注導(dǎo)致皮膚和（或）皮下組織壞死[2]。有研究指出，皮膚衰竭與低灌注和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及生命終末狀態(tài)時(shí)的皮膚變化密切相關(guān)[3]。因ASF 導(dǎo)致機(jī)體乳酸水平升高、表皮破潰加重感染是急診危重病人疾病預(yù)后不良及病死率增加的危險(xiǎn)因素[4]，預(yù)測(cè)病人ASF 情況是改善危重病人預(yù)后、減少因皮膚護(hù)理問(wèn)題引發(fā)醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。本研究旨在探究危重病人動(dòng)脈血乳酸與ASF 的相關(guān)性，以期為提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)ASF 的認(rèn)識(shí)及研究提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽取2020 年7 月—2021 年9 月在青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）住院的123 例危重病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②住EICU 時(shí)間＞24 h；③住EICU 期間診斷為膿毒性休克的危重病人，疾病診斷符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住EICU 診斷為膿毒性休克后24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)科或死亡病人；②嚴(yán)重皮膚疾病導(dǎo)致膚色加深或皮膚破潰病人；③血管閉塞性脈管炎、下肢血栓、糖尿病足等引起四肢末端血液循環(huán)受阻或發(fā)生壞疽的病人；④嚴(yán)重創(chuàng)傷致四肢皮膚缺失病人；⑤因慢性疾病導(dǎo)致全身皮膚慢性衰竭病人；⑥生命終末期的皮膚衰竭病人；⑦淋巴瘤、癌癥、重度急性肝衰竭、長(zhǎng)期激素治療的病人；⑧拒絕積極治療或自動(dòng)離院者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 采用自制的一般資料調(diào)查表收集病人人口學(xué)資料和疾病相關(guān)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)。①人口學(xué)指標(biāo)：包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、體表面積（body surface area，BSA）。計(jì)算公式：BMI=體重/身高2（kg/m2），BSA=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體重（kg）－0.152 9（m2）[6]。②疾病相關(guān)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)：包括疾病類型、入室時(shí)改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified Early Warning Score,MEWS）及國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（National Early Warning Score,NEWS）、入室時(shí)的動(dòng)脈血乳酸值、發(fā)生膿毒性休克時(shí)的意識(shí)情況（采用快速意識(shí)狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)測(cè)評(píng)，A 為清醒，V 為有語(yǔ)言應(yīng)答，P 為對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，U 為刺激無(wú)反應(yīng)）、診斷時(shí)MEWS 及NEWS、診斷時(shí)動(dòng)脈血乳酸值、診斷前1 h 尿量是否＜30 mL、診斷后是否使用升壓藥物、持續(xù)使用升壓藥物的時(shí)間、診斷后器官功能衰竭數(shù)目。病人入組后在診斷為膿毒性休克后24 h內(nèi)收集臨床資料，遵醫(yī)囑對(duì)膿毒性休克病人進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)，8 h 1 次，記錄該時(shí)間段內(nèi)血乳酸平均值，同時(shí)在診斷為膿毒性休克后24 h 內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1 次ASF 的 發(fā) 生 情 況。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 ASF 判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Langemo 等[2]的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述對(duì)ASF 的定義及各種皮膚灌注不足的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。①皮膚濕冷：室溫18～22 ℃，濕度55%～65%條件下，紅外測(cè)溫槍測(cè)量胸骨部位或四肢皮膚溫度＜33.5 ℃或采用體溫計(jì)測(cè)量肛溫與腋溫差2～3 ℃，出現(xiàn)皮膚潮濕等現(xiàn)象[7]。②皮膚花斑評(píng)分(skin mottling score，SMS)：近紅外光譜技術(shù)與激光多普勒技術(shù)可證實(shí)SMS 與皮膚灌注的良好相關(guān)性[8]。SMS 總分為0～5 分，其中無(wú)花斑為0 分；膝關(guān)節(jié)中心有小范圍（硬幣大?。┑幕ò邽? 分；花斑范圍沒有超過(guò)膝關(guān)節(jié)邊緣為2 分：花斑范圍沒有超過(guò)大腿中間為3 分；花斑范圍沒有超過(guò)腹股溝為4 分；花斑范圍超過(guò)腹股溝為5 分。SMS＞0 分為發(fā)生ASF[9-10]，0～2 分為早期花斑，主要局限在膝蓋。識(shí)別早期花斑并及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，可早期改善皮膚低灌注。③毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2 s：指局部皮膚指壓試驗(yàn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2 s。如壓指（趾）甲床或指端恢復(fù)紅色時(shí)間＞2 s，胸骨部位皮膚指壓蒼白再充盈時(shí)間＞2 s[11]，則被認(rèn)為毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2 s。④指尖經(jīng)皮血氧飽和度降低：在排除非循環(huán)因素及嚴(yán)重貧血等血液疾病的情況下，指尖經(jīng)皮血氧飽和度降低＞5%，則被認(rèn)為指尖經(jīng)皮血氧飽和度降低[12-13]。⑤皮膚感覺減弱：對(duì)入住EICU 的病人依據(jù)Braden 壓瘡評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，感知能力評(píng)分≤3 分為皮膚感覺減弱[14]。

1.2.2.2 動(dòng)脈血乳酸判斷標(biāo)準(zhǔn) 病人進(jìn)入EICU 后常規(guī)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑧?yīng)用羅氏Cobasb 123 血?dú)夥治鰞x測(cè)定，每次測(cè)定均保證采樣精確，機(jī)器運(yùn)行良好，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。病人診斷為膿毒性休克24 h 內(nèi)遵醫(yī)囑采集動(dòng)脈血測(cè)定，8 h 1 次，計(jì)算24 h 乳酸平均值。本研究根據(jù)乳酸超出正常檢測(cè)的倍數(shù)進(jìn)行乳酸等級(jí)及范圍劃分，＜2.0 mmol/L為正常范圍，2.0～＜4.0 mmol/L為2倍范圍內(nèi)，4.0～6.0 mmol/L為3倍范圍內(nèi)，＞6.0 mmol/L為3 倍 以 上 范 圍[15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）描述；組間比較采用單因素方差分析或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，動(dòng)脈血乳酸與ASF 的相關(guān)性分析采用偏相關(guān)分析，動(dòng)脈血乳酸判斷ASF 的最佳截?cái)嘀挡捎肦OC 曲線分析，Youden 指數(shù)根據(jù)靈敏度+特異度－1 進(jìn)行計(jì)算，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 123 例病人，年齡（55.2±21.1）歲；男62 例，女61 例；BMI 為16.3～29.0（21.1±3.0）kg/m2；BSA 為1.0～2.3（1.6±0.3）m2；疾病 類 型：循環(huán)系統(tǒng)疾病38 例，呼吸系統(tǒng)疾病23 例，消化系統(tǒng)疾病43 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病14 例，其他系統(tǒng)疾病5 例；入EICU 時(shí)MEWS 為9（7,10）分，首 次NEWS 為11（9,14）分，首次動(dòng)脈血乳酸1.0～5.9（1.5±1.2）mmol/L；診斷膿毒性休克時(shí)MEWS 為11（11,13）分，NEWS 為14（12,16）分；診斷時(shí)病人的意識(shí)狀態(tài)：清醒9 例，有語(yǔ)言應(yīng)答53 例，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)56 例，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)5 例；診斷前1 h 尿量＜30 mL 87 例；診斷后使用升壓藥97 例，未使用升壓藥26 例，升壓藥物持續(xù)使用時(shí)間為0～72（35.9±24.0）h；診斷時(shí)未發(fā)生任何器官功能衰竭的病人11 例，發(fā)生1 個(gè)器官功能衰竭的病人9 例，發(fā)生2 個(gè)器官功能衰竭的病人50 例，發(fā)生3 個(gè)器官功能衰竭的病人53 例；膿毒性休克診斷后24 h 內(nèi)發(fā)生ASF 的103 例，未 發(fā)生ASF 的20 例。

2.2 研究對(duì)象動(dòng)脈血乳酸水平（見表1）

表1 研究對(duì)象入EICU 及診斷膿毒性休克后不同時(shí)間動(dòng)脈血乳酸水平（n=123）

2.3 研究對(duì)象ASF 癥狀的發(fā)生情況 123 例病人中，103 例（83.7%）發(fā)生ASF。出現(xiàn)1～4 項(xiàng)ASF 癥狀的19 例（18.4%），≥5 項(xiàng)的84 例（81.6%），未發(fā)生ASF 的20 例（16.3%）。見表2。

表2 研究對(duì)象ASF 癥狀發(fā)生情況（n=123）

2.4 病人入EICU 及診斷膿毒性休克后24 h 內(nèi)動(dòng)脈血乳酸水平與ASF 的相關(guān)性 本研究排除了MEWS和NEWS[16-17]2 項(xiàng)影響動(dòng)脈血乳酸水平的因素，經(jīng)偏相關(guān)分析得出，在入EICU 時(shí)以及診斷膿毒性休克后24 h 內(nèi)的病人動(dòng)脈血乳酸水平與其發(fā)生ASF 癥狀的數(shù)目、體表面積、SMS 評(píng)分均呈正相關(guān)（P＜0.05），與其首次皮膚感覺減弱評(píng)分和診斷時(shí)皮膚感覺減弱評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與年齡、體質(zhì)指數(shù)、升壓藥物持續(xù)使用時(shí)間、器官功能衰竭數(shù)目不相關(guān)（P＞0.05），見表3。

表3 病人入EICU 及診斷膿毒性休克后24 h 內(nèi)動(dòng)脈血乳酸水平與ASF 的相關(guān)性

2.5 不同特征病人動(dòng)脈血乳酸水平比較 入EICU時(shí)動(dòng)脈血乳酸和診斷后24 h 內(nèi)動(dòng)脈血乳酸兩組數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Kolmogorov-SmirnovZ值分別為2.158 和1.944，P分別為0.180 和0.705，均＞0.05，符合正態(tài)分布，詳見表4。

表4 不同分組病人動(dòng)脈血乳酸水平比較結(jié)果（n=123） 單位：mmol/L

2.6 動(dòng)脈血乳酸預(yù)測(cè)ASF 的ROC 曲線分析結(jié)果

動(dòng)脈血乳酸預(yù)測(cè)ASF 的ROC 曲線分析結(jié)果見表5和圖1。

表5 入EICU 時(shí)乳酸和診斷膿毒性休克后24 h 內(nèi)乳酸平均值判斷ASF 的ROC 曲線分析結(jié)果

圖1 動(dòng)脈血乳酸預(yù)測(cè)ASF 的ROC 曲線

3 討論

3.1 危重癥病人動(dòng)脈血乳酸水平增高的同時(shí)ASF 的發(fā)生率隨之增高 ASF 的發(fā)病機(jī)制可能是基于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致氧輸送不能保證皮膚代謝需要，從而引起皮膚細(xì)胞缺氧的病理、生理改變[5]。ASF 病人普遍存在血流動(dòng)力學(xué)異常，包括心功能異常、有效循環(huán)血容量銳減及外周血管阻力改變，有效循環(huán)血量減少會(huì)導(dǎo)致皮膚微循環(huán)功能障礙或引起皮膚及皮下組織缺血壞死，加之外周血管阻力因機(jī)體的代償而增高，加重了皮膚組織灌注不足的情況，極易導(dǎo)致ASF 的發(fā)生。本研究納入123 例危重癥病人，ASF 的發(fā)生率高達(dá)83.7%，其中發(fā)生1～4項(xiàng)ASF癥狀的有19例（18.4%），≥5項(xiàng)的有84例（81.6%），由此可知危重癥病人血流動(dòng)力學(xué)改變易導(dǎo)致皮膚組織灌注不足的發(fā)生，ASF 與危重癥病人疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。在危重癥病人診療過(guò)程中，乳酸是反映組織缺氧和細(xì)胞氧利用障礙的敏感指標(biāo)，也是反映氧代動(dòng)力學(xué)異常的重要指標(biāo)，本研究排除了淋巴瘤、癌癥、重度急性肝衰竭和長(zhǎng)期激素治療等可能引起高乳酸血癥的病人，通過(guò)檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平反映危重病人的疾病進(jìn)展，同時(shí)監(jiān)測(cè)ASF 發(fā)生的情況。表1 顯示，診斷膿毒性休克后24 h 內(nèi)病人的乳酸水平較穩(wěn)定，但在診斷為膿毒性休克后的早期，與進(jìn)入EICU時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平相比，2.0～6.0 mmol/L 的病人明顯增多，說(shuō)明診斷膿毒性休克后早期病人動(dòng)脈血乳酸值明顯增高，此期ASF 發(fā)生率也相應(yīng)上升。值得慶幸的是有53.7%～59.3%的病人乳酸水平＜2.0 mmol/L，這部分病人在診斷后通過(guò)積極的醫(yī)療干預(yù)使乳酸在24 h 內(nèi)下降至2.0 mmol/L 以下，均未發(fā)生ASF，說(shuō)明乳酸越低，ASF 的發(fā)生率越低。有研究指出，基線血乳酸2～4 mmol/L、＞4 mmol/L 病人28 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是＜2 mmol/L 病人的3.27 倍和4.87 倍[18]，說(shuō)明血乳酸水平與危重癥病人的預(yù)后息息相關(guān)。本研究中隨著動(dòng)脈血乳酸水平的增高，ASF 的發(fā)生率也相應(yīng)升高，說(shuō)明ASF 對(duì)危重癥病人的預(yù)后同樣具有預(yù)測(cè)價(jià)值。這與Mileski 等[19]研究結(jié)果相同。Mileski 等[19]研究指出，發(fā)生ASF 的危重癥病人預(yù)后不佳，死亡率明顯升高。本研究通過(guò)分析動(dòng)脈血乳酸與危重癥病人皮膚組織灌注不足癥狀之間的相關(guān)性，旨在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在危重病人膿毒性休克集束化治療期間對(duì)皮膚功能的監(jiān)測(cè)和支持，以期提升危重癥病人的皮膚護(hù)理水平并改善危重病人的預(yù)后。

3.2 危重癥病人動(dòng)脈血乳酸水平與ASF 相關(guān)

3.2.1 動(dòng)脈血乳酸與發(fā)生ASF 癥狀的數(shù)目呈正相關(guān) 本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈血乳酸與ASF 癥狀的數(shù)目呈正相關(guān)（P＜0.05），說(shuō)明動(dòng)脈血乳酸水平越高，危重癥病人發(fā)生ASF 癥狀的數(shù)目越多。這與發(fā)生皮膚衰竭時(shí)皮膚組織氧利用障礙而導(dǎo)致乳酸升高的病理、生理基礎(chǔ)相互佐證[20]。研究顯示，發(fā)生皮膚衰竭時(shí)由于皮膚的血液灌注不足引起汗腺結(jié)構(gòu)與功能異常，導(dǎo)致皮膚組織細(xì)胞進(jìn)行大量的無(wú)氧糖酵解產(chǎn)生乳酸，而皮膚排除乳酸的功能也近乎喪失，加之腎臟因血流灌注不足而導(dǎo)致排泄減少，故機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生大量乳酸[21]。本研究顯示，危重癥病人的體表面積與動(dòng)脈血乳酸水平呈正相關(guān)（P＜0.001），表明危重癥病人的體表面積越大，在發(fā)生皮膚衰竭時(shí)機(jī)體內(nèi)的乳酸含量越高。因此，臨床對(duì)于體表面積較大的病人，在動(dòng)脈血乳酸增高的情況下要加強(qiáng)對(duì)其皮膚情況的觀察。此外，本研究指出動(dòng)脈血乳酸水平與SMS 評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.001），表明動(dòng)脈血乳酸水平越高，SMS 評(píng)分越高。有研究指出，SMS 評(píng)分評(píng)分為0～2 分是花斑早期，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，可改善皮膚低灌注[22-23]。本研究中有82.1%的危重癥病人的SMS 評(píng)分為0～2 分，表明大量病人處在皮膚低灌注早期，宜進(jìn)行早期液體復(fù)蘇及其他醫(yī)療干預(yù)。

3.2.2 動(dòng)脈血乳酸與不同時(shí)間的皮膚感覺減弱評(píng)分均呈負(fù)相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，與其他ASF 發(fā)生癥狀比較，危重癥病人入EICU 時(shí)和膿毒性休克診斷后24 h動(dòng)脈血乳酸水平與皮膚感覺減弱評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），表明危重癥病人動(dòng)脈血乳酸水平增高時(shí)，其皮膚感覺減弱評(píng)分降低，而皮膚感覺減弱評(píng)分增高時(shí)，動(dòng)脈血乳酸水平降低。這與姚秀英等[24]的研究結(jié)果一致。姚秀英等[24]通過(guò)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房341 例病人的臨床資料及指標(biāo)進(jìn)行分析后建立預(yù)測(cè)壓力性損傷發(fā)生的列線圖模型。研究結(jié)果顯示，乳酸水平是病人發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，乳酸水平升高影響危重病人對(duì)皮膚感覺的認(rèn)知。宋冰冰[25]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房318例開顱手術(shù)病人的臨床資料及指標(biāo)進(jìn)行分析構(gòu)建ICU開顱手術(shù)病人壓力性損傷預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的列線圖，研究結(jié)果表明，術(shù)前血乳酸水平（OR=1.07）是病人發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，指出術(shù)前血乳酸水平升高預(yù)示組織灌注不足但并不會(huì)直接誘發(fā)壓力性損傷，而是降低皮膚的保護(hù)功能和自我修復(fù)能力，其中皮膚感覺減弱是皮膚保護(hù)能力受損的表現(xiàn)。隨著危重癥疾病進(jìn)展，各種誘因?qū)е聶C(jī)體有效循環(huán)血量銳減，皮膚灌注壓不斷降低，低于25～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)便會(huì)發(fā)生皮膚灌注不足，此時(shí)皮膚及皮下組織中的神經(jīng)因血運(yùn)及氧供不足導(dǎo)致皮膚感覺減弱。Braden壓瘡評(píng)分中，皮膚感覺減弱評(píng)分越低表示皮膚感覺受限程度越大，越容易發(fā)生皮膚問(wèn)題[26]。無(wú)論是壓力性損傷還是ASF，皮膚感覺評(píng)估均是皮膚評(píng)估的重要組成部分，關(guān)注病人皮膚感覺減弱程度對(duì)于ASF 的預(yù)防及管理具有一定的指導(dǎo)意義。

3.2.3 ASF 臨床表現(xiàn)不同分組病人動(dòng)脈血乳酸水平不同 本研究顯示，診斷前1 h 尿量是否＜30 mL、診斷后是否使用升壓藥物、診斷后是否發(fā)生ASF、診斷時(shí)是否存在皮膚感覺減弱、皮膚是否出現(xiàn)濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否＞2 s、花斑、指尖經(jīng)皮血氧飽和度是否降低等皮膚灌注不足癥狀不同分組危重癥病人的乳酸水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明危重癥病人的乳酸水平增高，可造成病人在組織灌注不足過(guò)程中發(fā)生ASF 癥狀的數(shù)目增加。本研究顯示，在主要疾病診斷種類方面，不同分組之間的動(dòng)脈血乳酸水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中循環(huán)系統(tǒng)疾病病人動(dòng)脈血乳酸水平高于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)疾病病人的動(dòng)脈血乳酸水平，可能與循環(huán)系統(tǒng)疾病危重癥病人全身血液循環(huán)淤滯有關(guān)，加之皮膚及皮下組織利用氧功能障礙，也會(huì)引起乳酸增高[27]，循環(huán)系統(tǒng)疾病引起的危重癥病人過(guò)高的乳酸水平往往與死亡率密切相關(guān)。郭超[28]研究將198 例急性心肌梗死合并心源性休克病人根據(jù)發(fā)病28 d 病人存活情況分為存活組及死亡組，比較兩組病人臨床特點(diǎn)及生理指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，死亡組病人的乳酸水平較高。本研究中動(dòng)脈血乳酸水平越高病人發(fā)生ASF 癥狀的數(shù)目越多，通過(guò)SMS 評(píng)分不斷增加也可預(yù)見到危重癥病人的預(yù)后極差，因而ASF 的初期臨床表現(xiàn)不僅是危重癥病人病情變化早期預(yù)警指標(biāo)，其癥狀的嚴(yán)重程度必將影響病人預(yù)后。

膿毒性休克診斷時(shí)病人不同意識(shí)狀態(tài)之間動(dòng)脈血乳酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。診斷時(shí)腦組織的血液分布情況由乳酸水平側(cè)面反映，腦組織受累預(yù)示著皮膚器官灌注不足的發(fā)生已經(jīng)存在。發(fā)生機(jī)制為有效循環(huán)血量減少引起的腦供血不足有關(guān)，隨著動(dòng)脈血乳酸水平增高，病人意識(shí)狀態(tài)不斷加重，腦部供血往往是優(yōu)先獲得機(jī)體代償狀況的器官，相比皮膚組織而言，危重病人發(fā)生意識(shí)改變時(shí)，可能已經(jīng)有皮膚器官衰竭。Curry 等[29]進(jìn)行的一項(xiàng)為期18 個(gè)月的描述性研究發(fā)現(xiàn)，所有皮膚衰竭病人均被診斷為至少1 個(gè)其他器官系統(tǒng)衰竭，90%的病人除皮膚以外的多個(gè)器官系統(tǒng)衰竭，其研究結(jié)果證實(shí)了非皮膚器官系統(tǒng)衰竭和皮膚衰竭可以同時(shí)發(fā)生。而本研究指出，隨著動(dòng)脈血乳酸水平的增高，ASF 癥狀增多，但與診斷時(shí)器官功能衰竭的數(shù)目卻并無(wú)相關(guān)關(guān)系?？赡芘c本次研究對(duì)象為危重癥病人往往伴有多個(gè)器官功能衰竭且僅對(duì)膿毒性休克診斷時(shí)這一時(shí)間點(diǎn)的器官功能衰竭數(shù)目進(jìn)行研究導(dǎo)致與國(guó)外研究的差異，仍需要通過(guò)進(jìn)一步研究確定皮膚衰竭與其他器官衰竭是同時(shí)發(fā)生、之前還是之后發(fā)生，以進(jìn)一步明確動(dòng)脈血乳酸是ASF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.3 動(dòng)脈血乳酸對(duì)ASF 有預(yù)測(cè)價(jià)值 由入EICU 后首次動(dòng)脈血乳酸水平和診斷膿毒性休克后24 h 內(nèi)的動(dòng)脈血乳酸平均值判斷ASF 的ROC 曲線圖及分析結(jié)果可知，兩者的曲線下面積分別為0.847 和0.814，均具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，說(shuō)明動(dòng)脈血乳酸這一指標(biāo)對(duì)ASF 的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究通過(guò)對(duì)ROC 曲線統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析尋找Youden 指數(shù)對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)嘀?，確定入EICU 后首次動(dòng)脈血乳酸水平和診斷膿毒性休克后24 h內(nèi)的動(dòng)脈血乳酸平均水平的最佳截?cái)嘀凳?.65 mmol/L和3.35 mmol/L，結(jié)合臨床采用的測(cè)量?jī)x器實(shí)際測(cè)量情況保留小數(shù)點(diǎn)后1 位小數(shù)，即1.7 mmol/L 和

3.4 mmol/L。本研究顯示，入EICU后首次動(dòng)脈血乳酸水平預(yù)測(cè)ASF 的靈敏度為0.873，特異度為0.810，診斷膿毒性休克后24 h 內(nèi)的動(dòng)脈血乳酸平均水平預(yù)測(cè)ASF 的靈敏度為0.775，特異度為0.810，表明兩者預(yù)測(cè)ASF 發(fā)生的準(zhǔn)確性良好，可作為預(yù)警膿毒性休克病人發(fā)生ASF 的早期預(yù)警指標(biāo)，提示臨床護(hù)理人員，對(duì)于入EICU 時(shí)動(dòng)脈血乳酸超過(guò)1.7 mmol/L 和（或）診斷為膿毒性休克后24 h內(nèi)動(dòng)脈血乳酸平均水平超過(guò)3.4 mmol/L的病人，應(yīng)警惕ASF 的發(fā)生。

3.4 ASF 的預(yù)防 依據(jù)動(dòng)脈血乳酸的監(jiān)測(cè)水平積極改善病人的低灌注，除了常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、血氧飽和度等指標(biāo)的變化趨勢(shì)，還要關(guān)注皮膚的變化。當(dāng)動(dòng)脈血乳酸水平≥1.7 mmol/L 時(shí)即使病人血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)得到改善，皮膚衰竭的癥狀可能仍然存在或即將發(fā)生，此時(shí)除了要避免皮膚壓力、導(dǎo)管、粘膠劑等導(dǎo)致的損傷外，還要在皮膚護(hù)理過(guò)程中采用低灌注病人的翻身策略，即在有條件的情況下，將病人緩慢翻身至15°并停留15 s，每次增加15°并停留15 s，直至完成翻身。復(fù)位時(shí)使用同樣的15 s 遞增技術(shù)回到30°位置。將病人背部及骶尾部放在楔形物和枕頭上，監(jiān)測(cè)10 min，觀察病人血流動(dòng)力學(xué)的改變情況[30]。當(dāng)危重病人發(fā)生膿毒性休克后24 h 內(nèi)動(dòng)脈血乳酸≥3.4 mmol/L時(shí)，除了采取以上翻身策略外還應(yīng)積極處理ASF 的危險(xiǎn)因素，積極糾正呼吸衰竭、膿毒性休克等誘因，改善外周動(dòng)脈疾病、膿毒癥等疾病引起的組織低灌注情況，使用機(jī)械通氣救治危重病人時(shí)應(yīng)盡可能降低有創(chuàng)呼吸機(jī)給病人帶來(lái)的血壓波動(dòng)，結(jié)合動(dòng)脈血乳酸值識(shí)別高危病人，進(jìn)行積極的預(yù)防干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，膿毒性休克病人的動(dòng)脈血乳酸水平與ASF 發(fā)生癥狀的數(shù)目呈正相關(guān)，動(dòng)脈血乳酸對(duì)ASF 的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。進(jìn)一步探究ASF 的臨床表現(xiàn)及膿毒性休克病人ASF 發(fā)生率，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)ASF，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)ASF 的重視程度，改善膿毒性休克病人的預(yù)后，豐富危重病人皮膚管理的內(nèi)涵提供科學(xué)、客觀的依據(jù)。