冉 倩，趙錫麗，代旭麗，田 嬌

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 401336

世界牙科聯(lián)合會將口腔健康定義為：包括但不限于能夠講話、微笑、聞味、品嘗、接觸、咀嚼、吞咽和通過面部表情自信地表達情緒等多方面的能力，而沒有任何痛苦、不適感和顱面復合體疾病[1]。越來越多的證據(jù)表明，一些全身炎癥性疾病的發(fā)生可能與牙周病變引起的炎癥有關，如呼吸道感染、阿爾茨海默病、癡呆、糖尿病和類風濕性關節(jié)炎等[2-5]。良好的口腔護理是實現(xiàn)口腔健康和提升整體幸福感的必要條件，有利于病人積極攝取營養(yǎng)物質(zhì)、實現(xiàn)清晰的語言交流和增進舒適感[6]，但其最佳實踐方法目前尚無統(tǒng)一定論。2020 年5 月，加拿大安大略護士協(xié)會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）發(fā)布了《口腔健康：支持需要幫助的成人（第2 版）》臨床實踐最佳指南（以下簡稱《指南》）[7]，該指南替代了2008 年RNAO 發(fā)布的《口腔健康：護理評估和干預》，內(nèi)容涵蓋指南的使用說明、目標范圍和促進成人口腔健康和自護能力提升的相關證據(jù)推薦等，旨在為護士等專業(yè)團隊成員提供實踐指導，促使社區(qū)乃至整個衛(wèi)生系統(tǒng)實現(xiàn)最佳健康。現(xiàn)對指南的主要內(nèi)容進行解讀，為研究人員制定本土化臨床護理實踐指南提供參考。

1 指南概述

最佳實踐指南是指為特定臨床環(huán)境、醫(yī)療機構和衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供基于循證的實踐證據(jù)的綜合性文件，可供護士和跨專業(yè)團隊、教育工作者、衛(wèi)生服務組織、學術機構、領導者和決策者、病人及其家屬參考。口腔健康作為人體健康的重要指標之一，近年來越來越受到重視。盡管一些病人甚至醫(yī)療服務提供者可能對口腔健康與整體健康之間的聯(lián)系有一定的了解，但由于缺乏詳細的口腔健康相關知識和指導，常無法提供有效的口腔護理。專家小組在前期文獻、指南檢索、審查及評價和專家訪談、函詢的基礎上，以倡導病人獨立性和自主性為前提為需要口腔護理協(xié)助的成人（≥18 歲）提供多學科的綜合性建議，并總結(jié)良好實踐聲明和8 條來自3 個層面（實踐、教育和組織政策）的推薦意見，對制定行政政策、護理程序、干預措施和健康教育等具有重要意義。

2 指南的實施步驟

該指南可指導成人（≥18 歲）口腔護理實踐的所有領域，如臨床護理、居家護理、護理管理和護理教育等，參與直接護理的護士和跨專業(yè)團隊的其他成員以及照護者將受益匪淺。但指南不適用于以下群體：①孕婦；②口腔護理需求非常規(guī)，需要口腔專業(yè)人士提供的護理服務范圍（如洗牙、補牙或義齒修復等）；③口腔癌癥管理和超出常規(guī)口腔護理的癌癥相關治療?！吨改稀返膶嵤暻闆r而定，需要遵循以下步驟：①評估與本《指南》中良好實踐聲明、推薦意見相關的現(xiàn)有政策、程序、計劃和教育項目；②確認上述相關的政策、程序、計劃和教育項目中現(xiàn)存的促進因素或阻礙因素；③標記出能適用于當前環(huán)境、條件以及可用于解決現(xiàn)存促進因素或阻礙因素的推薦意見；④研制出一個可用于執(zhí)行推薦意見、維持最佳實踐和評估結(jié)局的計劃。

3 《指南》推薦意見解讀

3.1 良好實踐聲明 良好實踐聲明指的是已驗證為有益或?qū)嵱玫淖龇?，適用于為病人提供護理、為家屬提供支持的護士和跨專業(yè)團隊，包括但不限于初級護理、急性護理、居家護理和院外延續(xù)護理。專家建議，病人在入院時或入院后應立即進行口腔評估，包括病人的口腔健康史、口腔現(xiàn)狀、是否存在口腔疾病和不良口腔健康的風險因素（見表1）以及自我感知的口腔健康狀況、信念、偏好和態(tài)度。研究表明，完全依賴外界的病人的口腔衛(wèi)生狀況比部分依賴的病人差，確定病人口腔護理實踐經(jīng)驗和自我護理能力同樣至關重要[8]。20 世紀90 年代，眾多學者研發(fā)了口腔健康評估工具，如老年口腔健康評價指數(shù)（Geriatric Oral Health Index Assessment,GOHAI）[9]、口腔評估指南（Oral Assessment Guide,OAG）[10]、簡要口腔健康狀況（Brief Oral Health Status,BOHSE）[11]及整體口腔評估工具（The Holistic and Reliable Oral Assessment Tool,THROAT）[12]等。部分工具可能僅在特定人群或條件下有效，如OAG在頭頸部放療病人中得到考證，BOHSE 適用于有或無認知障礙的重癥病人，THROAT 用于評估腦卒中伴吞咽障礙病人的口腔狀況[13]。醫(yī)護人員應根據(jù)病人特征和所處情境選取特異性的評估工具。全面、系統(tǒng)地評估有助于醫(yī)療團隊構建以病人為中心的整體護理方案，促進醫(yī)護人員和病人建立良好的治療關系，提高病人對醫(yī)療服務的滿意度。

表1 口腔疾病和不良口腔健康的風險因素

3.2 實踐建議

3.2.1 推薦意見1 醫(yī)護人員應遵循分步口腔護理方案，包括：使用標準化或經(jīng)過驗證有效的適合個人和衛(wèi)生環(huán)境的工具進行口腔健康評估；制定個性化口腔護理計劃；循序漸進地口腔護理指導，包括刷牙或義齒；明確所需的口腔護理工具和用物。醫(yī)護人員應根據(jù)病人獨特的口腔護理需求和健康目標制定護理計劃，并根據(jù)其動態(tài)變化及時審查和更新。有研究報道，當醫(yī)務人員結(jié)合記錄在案的口腔護理計劃進行口腔評估可有效降低呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率[14]。常見護理流程還包括：重新定位病人的頭部或身體以便操作；刮（刷）舌；清潔口腔黏膜；滋潤嘴唇；必要時口腔抽吸以去除殘留液體、過量唾液、食物殘渣；必要時清潔、移除和重新置入口咽導氣管。在為使用呼吸支持器械（如氣管插管或切開）的病人進行口腔護理時，應分側(cè)進行，一側(cè)護理完成后再移至對側(cè)，以避免發(fā)生醫(yī)療器械相關壓力性損傷，且操作期間應密切關注口腔乃至全身的變化。實施口腔護理所需的用物如兒童牙刷、電動牙刷、牙膏、抽吸設備、漱口液和潤唇膏等應放在病人床邊并貼上標簽，以便醫(yī)護人員取用。

3.2.2 推薦意見2 專家小組建議醫(yī)護人員針對以下方面對病人和照護者進行宣教：口腔健康和口腔護理的益處；演示口腔護理技術和程序；明確口腔護理做法；正確使用口腔護理工具或用品。病人和照護者應持續(xù)接受具有豐富口腔保健等方面專業(yè)知識和經(jīng)驗的培訓人員提供的關于口腔健康特征、益處、護理技術和工具使用的培訓，培訓的具體內(nèi)容應以所評估的病人需求為導向，重點突出分類指導。并于結(jié)束后在培訓員的監(jiān)督下重復演示（即返回演示），確保培訓學員能有效實施所教授的技術。通過不斷加強教育、進修學習使得知識和技能得以持續(xù)，提高理論水平和實踐能力，有利于增加病人自我口腔護理的頻率，形成良好的口腔衛(wèi)生習慣[15-16]，降低患口腔疾病的風險，改善口腔健康狀況。

3.2.3 推薦意見3 采用以病人為中心的原則向行為障礙病人提供口腔護理，包括：環(huán)境適應；語言或非語言溝通策略；口腔護理用品的選擇和改進。行為障礙是指因認知、心理或精神障礙引起的不配合行為，該類人群可能會對未得到滿足的需求或環(huán)境中存在的威脅產(chǎn)生過激反應甚至抵抗。環(huán)境適應是指在操作開始前營造一個相對輕松和諧的氛圍來緩解病人的壓力，如在身體可及的位置（床旁而不是水槽）、安靜、干擾噪聲較少的環(huán)境中進行口腔護理，或在操作前與病人進行友好交談，建立融洽的關系，操作中舉止從容平穩(wěn)、禁忌匆忙、使用手勢來提示步驟等策略降低病人對威脅的感知。指南中推薦的語言溝通策略有：鼓勵性評價、單步指令、口頭重復指令和詳細的任務說明。非語言交流是指當病人注意力分散時，可使用眼神交流、傳遞物品和輕輕觸摸來提示。護理用物的選擇應基于個體的護理需求、喜好和護理計劃。研究發(fā)現(xiàn)，長期使用超聲波清潔設備，可有效改善行為障礙病人的義齒衛(wèi)生指數(shù)[17-18]。拒絕進行口腔護理可能是口腔健康發(fā)生變化的跡象，可將病人轉(zhuǎn)診到口腔專業(yè)門診。

3.2.4 推薦意見4 專家建議醫(yī)護人員詳細記錄個性化口腔護理計劃中成功的策略和技術，便于為行為障礙的人提供參考。研究證實，醫(yī)務人員為行為障礙的病人作記錄不僅會改善病人的口腔健康狀況，自身的口腔護理的知識和技能也會有所提高[19-20]。同時，將不成功的案例記錄在其中也是有益的，能夠避免醫(yī)護人員發(fā)生負面護理行為。但在記錄時，應遵守管轄隱私立法，尤其注意保護病人隱私，確保護理記錄單不會暴露病人身份信息。但醫(yī)務人員對“記錄”的反響褒貶不一：部分持積極態(tài)度，認為記錄單條理清晰、簡潔明了，有利于快速制定計劃，且能在較短時間內(nèi)改善病人結(jié)局，而其他人認為記錄口腔護理策略是一項繁重的工作，他們沒有時間閱讀和實施。

3.3 教育建議 針對負責護士和其他保健提供者教育的人員，如教育工作者、質(zhì)量改進團隊、行政人員、管理人員、學術機構和專業(yè)機構。內(nèi)容涵蓋初級衛(wèi)生保健計劃、繼續(xù)教育和專業(yè)發(fā)展核心內(nèi)容、培訓策略。專家指出，學術機構應對衛(wèi)生專業(yè)的學生實施跨專業(yè)口腔護理教育?？鐚I(yè)教育的衛(wèi)生專業(yè)的學生更加重視學習，且在學習過程中能促進不同專業(yè)的學員相互了解，有助于提升團隊協(xié)作能力和護理質(zhì)量[21]。廣泛的教育包括理論和實踐，其具體方式和內(nèi)容細節(jié)見表2。此外，衛(wèi)生機構應在口腔專業(yè)人員的協(xié)助下向醫(yī)護人員提供口腔護理培訓，包括口腔健康理論知識（口腔健康的定義、口腔疾病的危險因素和預防方法）和口腔護理技能（刷牙、義齒清潔技術、牙線和漱口水的使用、唇部護理等）。醫(yī)護人員應珍惜培訓和進修機會，不斷深化口腔專業(yè)知識儲備，進而提升自我護理能力。專家強調(diào)，醫(yī)療機構在對醫(yī)護人員進行培訓時，應納入行為障礙病人的策略或技術，如互動式實踐培訓，不僅能促進他們自身對理論、技能的理解，還能協(xié)助這類病人克服對口腔護理的恐懼，滿足其對口腔護理的需求。

表2 教學方法和科目詳情

3.4 組織政策建議 適用于負責制定政策或確保衛(wèi)生保健組織中實施最佳實踐所需的管理人員、行政人員和決策者。證據(jù)支持成人口腔護理應倡導以病人和家庭為中心的跨專業(yè)團隊協(xié)作護理?？鐚I(yè)協(xié)作護理是指不同醫(yī)療專業(yè)多個成員共同合作，確保在醫(yī)療保健機構內(nèi)部和不同醫(yī)療機構間提供優(yōu)質(zhì)護理[21]?？鐚I(yè)口腔護理不僅可以改善接受護理的人的口腔健康狀況，還能增加專業(yè)團隊成員刷牙的頻率[22-24]。專家示例的跨專業(yè)口腔護理策略如下：牙科保健員向其他醫(yī)護人員、病人或照護者提供個性化的口腔、義齒或口腔黏膜護理的口頭或書面指導；口腔護理計劃應在跨專業(yè)團隊成員的參與下共同制定；根據(jù)病人個體化需求，將其轉(zhuǎn)診至居家或社區(qū)牙科專家處，以便院外延續(xù)診療；應由職業(yè)治療師評估病人的自我護理能力并告知護理人員，避免錯誤判定病人能夠獨立進行口腔護理；藥劑師應審查能導致口干的藥物，向宣教者進行藥物知識的培訓和提供緩解口干的措施；語言病理學家、營養(yǎng)師和呼吸治療師可以進行誤吸風險知識的培訓；營養(yǎng)師可以提供關于營養(yǎng)和飲食對口腔健康影響的知識。

4 小結(jié)

《指南》提出了基于口腔健康篩查和護理方面最新證據(jù)的推薦意見和實施相應實踐更細節(jié)的建議，對提高成人口腔健康、整體健康及生活質(zhì)量具有重要參考價值。建議臨床醫(yī)務工作者及保健人員在應用該指南時，根據(jù)病人口腔具體狀況和護理需求進行綜合考慮，明確實施推薦意見的利與弊、制定適宜的護理計劃，保障臨床實踐更加安全、規(guī)范、高效，從而達到最佳實踐效果。